einführun in das g in das deutsche im gesundheitswesen · oktober 2013 einführung in das deutsche...

Einführung in das Management im GesundheitswesenEinführung in das deutsche gGesundheitswesen

Reinhard Busse Prof Dr med MPH FFPHReinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&&

European Observatory on Health Systems and Policies

Einführung in das deutsche Gesundheitswesen  114. Oktober 2013

Zahler (“Third‐party payer”)payer”)

Bevölkerung(Versicherte/ Patienten)

Leistungs‐erbringer

2

erbringer14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 2

hl (“ hi dB it Zahler (“Third‐party payer”)

Beitrags‐einnehmer p y )

Regulierer

Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )

erbringer(Versicherte/ Patienten)

314. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 3

hl (“ hi dB itRessourcenpooling & (Re‐)Allokation

Zahler (“Third‐party payer”)

Beitrags‐einnehmer

Leistungseinkauf/

p y )

Ressourcen‐ Leistungseinkauf/ Verträge/Vergütung

Ressourcenmobilisierung/aufbringung Vergütung

RegulationRegulierer

aufbringung

Leistungs‐

Regulation

Bevölkerung( i h / i )

erbringerVersicherung:Wer? Was (Leistungen)?

Zugang undVersorgung

(Versicherte/ Patienten)

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 4

Wer? Was (Leistungen)? g g

hl (“ hi dB it Zahler (“Third‐party payer”)

Beitrags‐einnehmer p y )

Ressourcen‐Einkommensabhängige Beiträge

& Krankenkassen =Ressourcenmobilisierung/aufbringung

Sozialversicherungssysteme

&Reguliereraufbringung Steuern &

Regierung/ GesundheitsbehördenS fi i S

Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )

= Steuerfinanzierte Systeme

Risko‐bezogene Prämienerbringer

(Versicherte/ Patienten) Risko‐bezogene Prämien& private Versicherer =

Freiwillige Krankenversicherung

5

Freiwillige Krankenversicherung

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen

Zahler (“Third‐party payer”)payer )

Steuernprepaid

Sozialversi‐cherungsbeiträge

Prämien zur freiwilligenKrankenversicherung

Out‐of‐pocketBevölkerung(Versicherte/ Patienten)

Leistungs‐erbringer

6

erbringer14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 6

Lower middle income 2010

A bZahler (“Third‐party payer”)

Ausgabeninsgesamt152$ PPPpayer ) 152$ PPP

(4,3% des BIP)

30% 36% publicSteuern

S i l i6%

Sozialversi‐cherungsbeiträge

3%Prämien zur freiwilligenKrankenversicherung

Out‐of‐pocket 56%

Bevölkerung(Versicherte/ Patienten)

Leistungs‐erbringer

7

56% erbringer14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 7

Vietnam 2010

A bZahler (“Third‐party payer”)

Ausgabeninsgesamt216$ PPPpayer ) 216$ PPP

(6,8% des BIP)

23% 37% publicSteuern

S i l i14%

Sozialversi‐cherungsbeiträge

0%Prämien zur freiwilligenKrankenversicherung

Out‐of‐pocket 59%

Bevölkerung(Versicherte/ Patienten)

Leistungs‐erbringer

8

59% erbringer14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 8

Z hl (“Thi d tDeutschland 2010

A bZahler (“Third‐party payer”)

Ausgabeninsgesamt4000$ PPP

p y )4000$ PPP

(11,5% des BIP)9% 77% publicSteuern

Sozialversi68%

Sozialversi‐cherungsbeiträge

9%

lk

Prämien zur freiwilligenKrankenversicherung

Out‐of‐pocket 12%

Bevölkerung(Versicherte/ Patienten)

Leistungs‐erbringer

9

12% erbringer14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 9

hl (“ hi dB it„Risikostrukturausgleich“

Zahler (“Third‐party payer”)

Beitrags‐einnehmer p y )

Gesundheitsfonds Krankenkassen(& private Versicherer)

Kollektivverträge(keine Verträge)

Einkommens‐abhängige

Regulierer(keine Verträge)

Parlament & G‐BA

g gBeiträge

(risiko‐abhängigeP ä i )

Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )

Parlament & G BAPrämien)

erbringer(Versicherte/ Patienten) Kein Gatekeeping86% GKV

(10% PKV)

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 10

(10% PKV)

hl (“ hi dB it„Risikostrukturausgleich“

Zahler (“Third‐party payer”)

Beitrags‐einnehmer p y )

Gesundheitsfonds Krankenkassen(& private Versicherer)

Kollektivverträge(keine Verträge)

Einkommens‐abhängige

Regulierer(keine Verträge)

Parlament & G‐BA

g gBeiträge

(risiko‐abhängigeP ä i )

Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )

Parlament & G BAPrämien)

erbringer(Versicherte/ Patienten) Kein Gatekeeping86% GKV

(10% PKV)

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 11

(10% PKV)

Verschiedene Kassenarten (historisch bedingt):Verschiedene Kassenarten (historisch bedingt):• AOK – Allgemeine Ortskrankenkassen• Ersatzkassen• BKK Betriebskrankenkassen• BKK – Betriebskrankenkassen• IKK – Innungskrankenkassen• Knappschaft• LKK – Landwirtschaftliche KrankenkassenLKK Landwirtschaftliche KrankenkassenAlle Krankenkassen GKV-Spitzenverband

Einführung in das deutsche Gesundheitswesen  1214. Oktober 2013

Quelle: GKV‐Spitzenverband; Stand: 01.01.2013Darstellung: GKV‐Spitzenverband

hl (“ hi dB it„Risikostrukturausgleich“

Zahler (“Third‐party payer”)

Beitrags‐einnehmer p y )

Gesundheitsfonds Krankenkassen(& private Versicherer)

Kollektivverträge(keine Verträge)

Einkommens‐abhängige

Regulierer(keine Verträge)

Parlament & G‐BA

g gBeiträge

(risiko‐abhängigeP ä i )

Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )

Parlament & G BAPrämien)

erbringer(Versicherte/ Patienten) Kein Gatekeeping86% GKV

(10% PKV)

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 13

(10% PKV)

Einführung in das deutsche Gesundheitswesen  1414. Oktober 2013

Financial flows (2011)

58%GKV (Gesetzliche Krankenversicherung)als größter Ausgabenblock

allocations

| Source: Göppfarth & Henke, Health Policy 2013 | 

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 15

hl (“ hi dB it„Risikostrukturausgleich“

Zahler (“Third‐party payer”)

Beitrags‐einnehmer p y )

Gesundheitsfonds Krankenkassen(& private Versicherer)

Kollektivverträge(keine Verträge)

Einkommens‐abhängige

Regulierer(keine Verträge)

Parlament & G‐BA

g gBeiträge

(risiko‐abhängigeP ä i )

Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )

Parlament & G BAPrämien)

erbringer(Versicherte/ Patienten) Kein Gatekeeping86% GKV

(10% PKV)

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 16

(10% PKV)

Deutschland

stationär stationär

ambulant

stationär

ambulant

HA FA FA FAHA HAHA HA

HA HA

HAHA HA HA

FA FA FAHA HA

HAHA HA

HA

HA

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 17

Der stationäre Sektor, 2008H it l Beds per Cases per Hospitals

overall Bedsp

100 000 inhabitants

Occupancy Casesp

100 000 inhabitants

ALOS*

Number (Share in %)

Number (Share in %) Number in % Number Number Days

Size and type of ownership

2 087 506 954 616 77.2 17 178 573 20 883 8.3(100) (100)

< 49 407 7 572 9 64.9 210 028 255 8.550 - 99 264 19 354 24 73.3 529 579 644 9.8

Hopital size in beds

100 - 149 302 36 995 45 74.2 1 108 285 1 347 9.0150 - 199 208 35 903 44 74.8 1 179 137 1 433 8.3200 - 299 326 79 578 97 76.1 2 612 288 3 176 8.5300 - 399 203 69 613 85 77.4 2 361 352 2 871 8.3400 - 499 131 58 258 71 77.6 1 953 598 2 375 8.4500 - 599 96 52 545 64 77.1 1 870 325 2 274 7.9600 - 799 64 43 654 53 78.8 1 564 800 1 902 8.0> 800 86 103 482 126 80.7 3 789 184 4 606 8.0

677 250 345 304 78 9 8 697 755 10 573 8 3 677 250 345 304 78.9 8 697 755 10 573 8.3(32.4) (49.4)

under private law 380 133 957 163 77.5 4 804 914 5 841 7.9under public law 297 116 388 141 80.5 3 892 841 4 732 8.8

legally dependent 161 54 319 66 79 5 1 755 576 2 134 9 0

Public hospitals

- legally dependent 161 54 319 66 79.5 1 755 576 2 134 9.0- legally independent 136 62 069 75 81.4 2 137 266 2 598 8.6

790 177 632 216 75.3 5 970 324 7 258 8.2(37.9) (35.0)

620 78 977 96 76 2 2 510 494 3 052 8 7

Non-profit hospitals

620 78 977 96 76.2 2 510 494 3 052 8.7(29.7) (15.6)

Private hospitals

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 18

The ambulatory care sectorDer ambulante Sektor

ca. 145.000 Ärzte, davon ca. 130.000 selbständig (self-employed)

ca. 83.000 Einzelpraxen (79%)ca. 83.000 Ärzte (58%)ca. 83.000 Ärzte (58%)

ca 20 500 Gemeinschaftspraxen (19%)ca. 20.500 Gemeinschaftspraxen (19%)ca. 51.500 Ärzte (36%)

1 750 MVZ/ M di i i h Mitgliedschaft ca. 1.750 MVZ/ Medizinische Versorgungszentren (2%)ca 9 500 Ärzte (6%)

Mitgliedschaft in 17 KVen

(Kassenärztliche ca. 9.500 Ärzte (6%)Vereinigungen)14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 19

Kennzahlen der Leistungserbringer

Anzahl der Einwohner pro Gesamtbevölkerung

Gesundheitspersonal und Krankenhauskapazitäten, 1885–2007

Arzt Zahnarzt Apotheker Pflegekraft Krankenhausbett*** (Mio.)

1885 3 004 86 752 7 483 3 260 324 46,7

1900 2 047 9 529 – – 219 56,0,

1909 2 085 5 682 6 414 926 158 63,7

1927* 1 447 2 690 5 982 712 120 63,3

1938 1 371 1 924 5 789 517 107 68,4,

1952** 700 1 706 4 182 476 89 48,7

1960** 699 1 705 3 514 527 95 55,4

1975** 521 1 946 2 415 388 85 61,8,

1987** 356 1 573 1 802 292 91 61,1

1991 329 1 450 1 922 – 121 80,3

1997 290 1 324 1 520 118 134 82,1,

2002 274 1 289 1 528 117 151 82,5

2007 261 1 245 1 417 112 162 82,2

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen  20

Anmerkungen: *oder 1928; **bezieht sich nur auf die alte Bundesrepublik Deutschland; ***bezieht sich auf alle stationäre EinrichtungenQuellen: bis 1987 anhand von Alber, 1992; ab 1991 Berechnung auf Grundlage der GENESIS Online‐Datenbank sowie der Gesundheitsberichterstattung des Bundes des StatistischenBundesamtes (Statistisches Bundesamt, 2010)

hl (“ hi dB it„Risikostrukturausgleich“

Zahler (“Third‐party payer”)

Beitrags‐einnehmer p y )

Gesundheitsfonds Krankenkassen(& private Versicherer)

Kollektivverträge(keine Verträge)

Einkommens‐abhängige

Regulierer(keine Verträge)

Parlament & G‐BA

g gBeiträge

(risiko‐abhängigeP ä i )

Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )

Parlament & G BAPrämien)

erbringer(Versicherte/ Patienten) Kein Gatekeeping86% GKV

(10% PKV)

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 21

(10% PKV)

Federal Joint Committee: support  through institutes

BundesgesundheitsministeriumGesetzgebung

Parlament (Bundestag und –rat)Supervision

Patient

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Deutsche Krankenhaus-

2.100 Krankenhäuser

145.000 Vertragsärzte Bundesvereinigung

(KBV)Krankenhaus

Gesellschaft (DKG)Krankenhäuser

GKV-S it b d

135 Krankenkassen

Vertragsärzteund –psycho-therapeuten

Spitzenverband

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)( )

Mitglieder: 13 stimmberechtigt – 3 neutral + 5 Krankenkassen + 5 Leistungserbringer(+ bis zu 5 Patientenvertreter)

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 22

Objectives of Federal Joint Committee

• Main functions: to regulate SHI‐wide issues of access, benefits and quality (and not primarily of costs or expenditure).

• Normative function of the G‐BA by legally binding directives (“sub‐law“) to guarantee equal excess to necessary and appropriate services for all SHI insured.

• Benefit‐package decisions must be  justified by an evidence‐based process to determine whether services, pharmaceuticals or technologies are medically effective in terms of  morbidity, 

t lit d lit f lifmortality and quality of life. • By law, evidence based assessments can only be used to select 

the most appropriate (efficient) service etc from others not tothe most appropriate (efficient) service etc. from others – not to prioritize among service areas: if a costly innovation has a significant additional benefit, the sickness funds must pay for it.significant additional benefit, the sickness funds must pay for it. 

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 23

G‐BA: Unterausschüsse

Quelle: http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2436/AufbauVorsitz_02-07-2012.pdf (Zugriff: 26.11.2012)

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 24

Decisions are prepared by 9 sub committees:

Federal Joint Committee: preparation of decisions

Decisions are prepared by 9 sub‐committees:• Pharmaceuticals• Quality Assurance• Quality Assurance• Disease management programs• Methodological Evaluation (inclusion of new ambulatory careMethodological Evaluation (inclusion of new ambulatory care 

services in benefit basket; NB: in hospitals, services can only be excluded)

• Highly specialized ambulatory care (by office‐based physicians and hospitals; new sector since 2012)

• Referred Services (rehabilitation care provided by non• Referred Services (rehabilitation, care provided by non‐physicians, ambulance transportation etc.)

• Needs‐based Planning (ambulatory care; NB: hospital capacities g ( y ; p pare planned by state governments)

• Psychotherapy• Dental Services

14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 25

Federal Joint Committee: support  through institutes

BundesgesundheitsministeriumGesetzgebung

Parlament (Bundestag und –rat)Supervision

Patient

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Deutsche Krankenhaus-

2.100 Krankenhäuser

145.000 Vertragsärzte Bundesvereinigung

(KBV)Krankenhaus

Gesellschaft (DKG)Krankenhäuser

GKV-S it b d

135 Krankenkassen

Vertragsärzteund –psycho-therapeuten

Spitzenverband

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)( )

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) – Technologien

AQUA Institut für Qualitätsforschung – fokussiert auf Leistungserbringer( ) g g g

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 26

Einordnung der Leistungserbringer ins SystemLegislative auf Bundesebene Vertretung Für Gesundheit

VorschlägeB ndes Legislative auf Bundesebene

n

Vertretung

Aufsicht

Für Gesundheit zuständige

Landes-ministerien

gfür Reform-

gesetze Bundestag Bundesrat

SGB V und Reformgesetze

Bundes-ministerium für

Gesundheit

Versicherter/Patient

Kran

kenh

ausp

lan

icht

en,

et

16 Landes-Kranken-haus-Gesellschaften

Deutsche Kranken-

Wah

lfrei

heit

17 Kassenärztliche Vereinigungen

ntra

hier

ungs

pfli

Auf- unge

n üb

er

tver

gütu

ng

trag

zu L

eist

unge

enge

n un

d Bu

dge

Kassenärztliche

Krankenhaus(Vertrags-)Arzt

haus-Gesellschaft

Aufsicht über regionale Kassen

Aufsicht

Ko

Institut für das E t lt t i

Aufsicht über bundesweite Kassen (Bundesversicherungsamt)

sicht

Aufsicht

Institut des

Krankenkassen-Landesverbände

Verh

andl

Ges

amt

Vert

Me

Krankenkasse

Bundesvereinigung

tgl.)

2Mitg

l.)

GKV-SpitzenverbandEntgeltsystem im

Krankenhaus (InEK): DRG-Katalog

Institut des Bewertungsausschusses:

Einheitlicher Bewertungsmaßstab

RichtlinienBeanstandung/ Ersatzvornahme

Ersatzvornahme

(5 M

itgl.)

(2 M

it(2

Beschluss

Gemeinsamer Bundesausschuss(+ 1 KZBV, 3 neutrale Mitgl. einschl. Vorsitz)Aufsicht

(5 Mitgl.ohne

Stimm-recht)

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG)

Träger & Auftraggeber

Gesetzliche KrankenversicherungAkkreditierte PatientenverbändeBeauftragung

2714. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen