erasimplementeren% indeklinische%praktijk · barriers… protocol dogma...
Post on 20-Aug-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ERAS implementeren in de klinische praktijkDr. Robrecht CeulemansIlse Huysmans ERAS Symposium AZ Nikolaas 21/11/2015
surgery
WITHOUTstresspainrisk
Surgical innovation
Laparoscopy (Robot surgery) (N.O.T.E.S.)
• Surgical techniqueEvidence Based Surgery
Surgical innovation
• Surgical technique
• Surgical care Evidence Based Surgical Practice
Traditional“… the immediate challenge to improving the quality of surgical care is not discovering new knowledge, but rather how to integrate what we already know into practice”
Henrik KehletchirurgKopenhagen
‘Minimal invasive’ perioperative care
Surgical innovation• Surgical technique
• Surgical care Evidence Based Surgical Practice
Traditional E.R.A.S
Barriers…
Barriers…Protocol Dogma
(surgical training, personal experience, anxiety, therapeutic freedom,…)
Information overload
Implementation Multimodal=multidisciplinary
Time-limitations
De grote uitdaging
1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling
Chirurgie = ambacht
1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling
2. Dogmata
De grote uitdaging
1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling
2. Dogmata
2. Eigen ervaring
De grote uitdaging
1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling
2. Dogmata
2. Eigen ervaring
3. Ervaringen patiënt
De grote uitdaging
1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling
2. Dogmata
2. Eigen ervaring
3. Ervaringen patiënt
4. Evidence Based Medicine
De grote uitdaging
Barriers…Protocol Dogma
(surgical training, personal experience, anxiety, therapeutic freedom,…)
Information overload
Implementation Multimodal=Multidisciplinary
Time-limitations
William Edwards Deming
I Plan
2006met de actieve steun van de directievrijmaken van middelen en personenprojectvoorstelling directiecomitéstartvergadering: voorstelling concept(alle betrokken (para) medische disciplines uitgenodigd)
2007oprichten multidisciplinaire ERAS werkgroep
Verpleging (afdeling, operatiekwartier, IZA)DirectielidDiëtisteKinesistHuisartsenSociale dienstAnesthesisteChirurg…….
I Plan
Plannen analyse2007-2008Analyse bestaande situatieStudie EBM rond pre-, per- en postoperatief beleid
II Do
1.Mensen overtuigen van noodzaak van veranderingen.
2007-2008
1.Mensen overtuigen van noodzaak van veranderingen.
2.Veranderingen communiceren en onderhandelen
Anesthesisten, Chirurgen, Verpleging OK, afdeling, IZADiëtisten, keuken,Kinesisten, Poetsdienst, Sociale dienst, Psychologenmaar ookHuisartsen, Thuisverpleging
2007-2008II Do
1.Mensen overtuigen van noodzaak van veranderingen.
2.Veranderingen communiceren en onderhandelen
2.Mensen motiveren om leidersrol op te nemen bij het doorvoeren van de veranderingen.
2007-2008II Do
4. Algemene implementatieIntramuraaldienstvergaderingen heelkunde maart en oktober 2008
algemeen symposium januari 2009
2008-2009II Do
4. Algemene implementatieTransmuraalhuisartsen en specialistensymposium 23 oktober 2008 (80 aanwezigen)
2008-2009II Do
III. Check
• pijn• morbiditeit en mortaliteit• verblijfsduur en heropnames• tevredenheid en kennis
patientziekenhuismedewerkershuisartsen
2008-2009
IV. Act2008-2009
V. Eras concreet.
1.Klinische paden
2.Spin-off
2.Nutritieteam
3.Team postoperatieve revalidatie
2008-2009
Ontwikkeling : werkbare vorm9 hoofdstappen :
1. Samenstellen multidisciplinaire werkgroep2. Bepalen van doelstellingen van het pad 3. Eerste versie van het pad4. Analyse van de huidige werkwijze en EB info5. Opmaak tweede versie van
het pad o.b.v. de resultaten
Ontwikkeling : werkbare vorm6. Opleiding hulpverleners7. Implementatie van het pad via een testcasus en later via de definitieve
versie8. Nameting en systematische evaluatie van het pad9. Blijvende systematische opvolging
Aandachtspunten• Pad is een richtlijn• Niet blindelings volgen, dagelijkse evaluatie• Kritisch blijven• Patiënt staat centraal• Blijvend evalueren en bijsturen :
– Systematische opvolging data : verblijfsduur, heropname, …
– Evaluatie gepland na 6 maanden : o.a. bevraging medewerkers
‘De effectiviteit van een klinisch pad
is het product van de kwaliteit van het pad
en de acceptatie door het hulpverleners team’
CONCREET
ERAS preoperatief• Uitgebreide, gefragmenteerde (en geschreven) informatie aan patiënt en familie
• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)– Consultatie chirurg indicatie, ingreep, complicatie
(mondeling + geschreven)meegeven ERAS brochure
– Hoofdverpleegkundige hospitalisatieverloop (ERAS)zo nodig inschakelen sociaal assistente(ontslagvoorbereiding)
– Anesthesist preoperatief nazichtmultimodale analgesie
Doorverwijzing na gesprek hvpk of eerste verantwoordelijke heelkunde of consultatie arts
Gebaseerd op sociale risico-indicatoren ontslagplanning−Ouder dan 70 jaar− Alleenwonend− Dementie of vermoeden van cognitieve problemen− Thuisverpleging 3x/week of meer
Indien 3 criteria positief = risicopatiënt
Maar ook belangrijk om rekening mee te houden: Is patiënt een centrale mantelzorger?
Aanbod sociale dienst voor opname
Aanbod sociale dienst voor opname• Sociale anamnese• Geven van info, advies en doorverwijzen
vb: info tvp, uitleendienst, PAS, tegemoetkomingen en sociale voorzieningen,
vragen over hospitalisatie,…• Samen met patiënt en/of familie aanvragen doen betreft:
Uitbreiding thuiszorgKortverblijfHerstelverblijf
• Psychosociale ondersteuning
ERAS preoperatief
• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie
• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)
• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding
Clin Nutr 2006
ERAS preoperatief• 1 week restenarme voeding• 1 weel Oral impact
- Preoperatief opladen met suikers - (de avond voor de ingreep)
- Voor OP - Heldere dranken tot 2 uur voor OP - 2,5 tot 2 u voor anesthesie 400 ml suikerrijke drank
ERAS preoperatief• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie
• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)
• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding
• Geen routine darmvoorbereiding meer
2005, 2008
Blijvende indicaties:
Noodzaak peroperatieve coloscopieLaag rectale anastomose
ERAS preoperatief
• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie
• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)
• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding• Geen routine darmvoorbereiding meer
• Preoperatief aanmoedigen aktieve beweging (oefenschema)
RevalidatieschemaVOOR DE OPERATIE• Omdat een lichaam in conditie sneller herstelt, raden we de
patiënt(e) aan om voor de operatie zo actief mogelijk te blijven.
• Fietsen en wandelen: 3x/dag gedurende 10-15’• Blad met oefeningen dat patiënt bij eerste gesprek ontvangt
Oefeningen in lig
o 10 x tenen optrekken en laten zakken
o 10 x afwisselend linker- en rechterbeen optrekken en terug neerleggen
o 10 x afwisselend linker- en rechterarm naar boven brengen en terug neerlaten
o Beide armen samen boven het hoofd brengen en inademen
o Daarna beide armen naar beneden brengen en uitademen
ERAS preoperatief• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie
• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)
• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding• Geen routine darmvoorbereiding meer• Preoperatief aanmoedigen aktieve beweging (oefenschema)
• Thromboseprofylaxe
ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)
Br J Surg 2007;;94:424-426
warming group control group
blood loss gem. 200 ml gem. 400 mlcomplications 32% 54%
ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)
• ‘goal-directed’ vochtsubstitutie
‘goal-directed’ fluid therapy
cavehyper- en hypovolemie
J Am Coll Surg 2006;;202: 971-989
ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)
• ‘goal-directed’ vochtsubstitutie
• thoracale epidurale analgesie
Colorectal disease 2007;;9: 584-600
‘Epidural analgesia after colorectal surgery appears to result in superior postoperative pain control and reduced duration of ileus. It may also improve pulmonary function, reduce rates of thromboembolic and cardiovascular events, …
…thoracic catheter placement results in lower rates of impaired ambulation, orthostatic hypotension and urinary retention…
ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)
• ‘goal-directed’ vochtsubstitutie• thoracale epidurale analgesie• kortwerkende anesthetica• minimaal invasieve chirurgie(laparoscopie, dwarse incisies, manipulatie, bloedverlies, operatietijd,…)
• maagsonde verwijderen voor extubatie
Authors’ conclusionsRoutine nasogastric decompression does not accomplish any of its intended goals and so should be abandoned in favour of selective use of the nasogastric tube.
2007
ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)
• ‘goal-directed’ vochtsubstitutie• thoracale epidurale analgesie• kortwerkende anesthetica• minimaal invasieve chirurgie(laparoscopie, dwarse incisies, manipulatie, bloedverlies, operatietijd,…)
• maagsonde verwijderen voor extubatie
• geen routine redons
Authors’ conclusionsThere is insufficient evidence showing that routine drainage after colorectal anastomoses prevents anastomotic and other complications.
2004
Dag 0 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4-5
medicatie Pijnprotocol – PONV-schema – Thromboseprofylaxe(VAS-scores)
infuus
thoracale epidurale
voeding
beweging
Postoperatief
Postoperatief
voormiddag namiddagDag 0= dag van OP Opzitten in zetel (2u)
Dag 1= dag na OP •Opzitten in zetel•AH-kine (flutter)•Oef in lig/zit/stand
•Opzitten in zetel (vm+nm 6u)•Stappen rond het bed
Dag 2 stappen in de gang •10’ fietsen zonder weerstand
Dag 3 10 minuten fietsen Trappen doen
Volgende dagen 3x15 minuten fietsen Regelmatig wandelen
Thuis • huishoudelijke taken doen• gedurende 6w niet zwaar heffen• fietsen en wandelen zonder forceren
ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)
ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)• aktieve en zo objectief mogelijke raportering pijn en nausea (VAS-score !)
• onmiddellijk stimuleren actieve mobilisatie• multimodale pijnbestrijding(thoracale epidurale anesthesie, IV en PO pijnstilling)
• onmiddelijk maar gradueel herstarten perorale voeding, perorale bijvoeding
• PONV protocol• beperkte intraveneuze vochttoediening
Post-Operatief• Belangrijk eerste 3 – 5 dagen :
DAT patiënt eet is belangrijker dan HOEVEEL hij eet• Tempo patiënt volgen :
• Traag eten,• Zo misselijk, stoppen en nadien herstarten
• Voorkeur patiënt • Niet wachten op flatus, wel de darm stimuleren door
voeding te geven
BMJ 2001
PONV protocol
ERAS• Dag 1 : ERAS 1
– Ontbijt: vloeibare voeding
– Middag: bouillon, beschuit, pudding
– Avond: geroosterd brood met mager belegthee of dunne koffie
+ tussendoortjes naar keuze
ERAS• Dag 2 : ERAS 2
– Ontbijt: geroosterd brood + mager beleg– Middag naar keuze: kleine porties !!
• Bouillon• Vis met tomatensaus / kip met appelmoes / vidé• Puree• Mager dessert
– Avond: geroosterd brood + mager beleg+ tussendoortjes
ERAS• Dag 3 : ERAS 3 (= LV kleine porties)
+ bijvoedingen
• Dag 4 : LV voeding
• Na ontslag : ongeveer 3 weken LV• Nadien gewone voeding (eventueel richtlijnen voor stoma)
Preoperatief Peroperatief IZ Afdeling Thuis
Perorale voedingTraditioneel
E.R.A.S.
cristaloïden
PEG
ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)• aktieve en zo objectief mogelijke raportering pijn en nausea (VAS-score !)
• onmiddellijk stimuleren actieve mobilisatie• multimodale pijnbestrijding(thoracale epidurale anesthesie, IV en PO pijnstilling)
• onmiddelijk maar gradueel herstarten perorale voeding, perorale bijvoeding
• PONV protocol• beperkte intraveneuze vochttoediening• ontslagvoorbereiding• 5 welomschreven ontslagcriteria• multidisciplinaire transmurale postoperatieve follow-up
5 ontslagcriteria1. Vlot lichte normale voeding verdragen.2. Actieve darmtransit.3. Pijn onder controle met eenvoudige
(bruis)tabletten en mobilisatie zoals voorheen (stappen, hometrainer, trappen,…).
4. Geen andere belangrijke actieve medische problemen.
5. Patiënt wil zelf naar huis. De thuiskomst is praktisch goed geregeld.
ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)• aktieve en zo objectief mogelijke raportering pijn en nausea (VAS-score !)
• onmiddellijk stimuleren actieve mobilisatie• multimodale pijnbestrijding(thoracale epidurale anesthesie, IV en PO pijnstilling)
• onmiddelijk maar gradueel herstarten perorale voeding, perorale bijvoeding
• PONV protocol• beperkte intraveneuze vochttoediening• ontslagvoorbereiding• 5 welomschreven ontslagcriteria• multidisciplinaire transmurale postoperatieve follow-up• verlengde thromboseprofylaxe bij oa oncologie patiënten, DVT in VG
For selected high-risk general surgery patients, including some of those who have undergone major cancer surgery or have previously had VTE, we suggest that continuing thrombo-prophylaxis after hospital discharge with LMWH for up to 28 days be considered (Grade 2A).
Resultaat ?2008AZMOL
2008AZMOL
Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery†‡
1J. Wind1, S. W. Polle1, P. H. P. Fung Kon Jin1, C. H. C. Dejong2, M. F. von Meyenfeldt2, D. T. Ubbink1,3, D. J. Gouma1 andW. A. Bemelman1,*Article first published online: 14 JUN 2006DOI: 10.1002/bjs.5384Copyright © 2006 British Journal of Surgery Society Ltd. Published by John Wiley & Sons, Ltd.Issue
British Journal of SurgeryVolume 93, Issue 7, pages 800–809, July 2006
Morbiditeit
Postoperatief herstel
Hospitalisatieduur
Heropnames
Length of stay
Readmissions
1% 11% 24%
7-10d 4-6 d 2-3 d
Hospitalisatieduur
Ontslagcriteria ! – Transmuraal zorgpad !
Outcome (implementatie 2008)• Kortere hospitalisatie duur (LOS – Length Of Stay)• Daling morbiditeit • Goede tolerantie geriatrische patiënt• Other outcomes• Reduced duration of an ileus [64].• Preservation of lean body mass and exercise performance [65].• Improved grip strength suggesting an overall improvement in muscle function [52]. • Earlier resumption of normal activities, a reduced need for daytime sleep, and no
increased use of primary care services [66
LOS versus heropname• Fast-track lagere LOS en Morbiditeit
– Median LOS 5 versus 9– 21% versus 49 %
• Fast-track hoger heropname percentage– <= 5 dagen 16,3 % – <= 4 dagen 21,3%– <= 3 dagen 26 %
Resultaten 2013-2014• Median LOS 6 dgn• Gemiddeld 7 dgn• 47 % <= 5 dgn • 12 % <= 4 dgn • Morbiditeit 9,7% • Lekkage 2,4% (2-7% literatuur)• HEROPNAME 2,4%• 45% > = 70 jaar, 12 % > = 80 jaar• 39 % <= 5 dgn en >= 70 jaar
Take home message
Take home message - ERAS• Preventie heropname • Enhanced niet hetzelfde als ‘fast’• Educatie • Pijnbestrijding• Nutritie• Mobilisatie • Laparoscopie • Transmuraal – ontslagcriteria
FAST-TRACK = DOEL
FAST-TRACK = METHODEERAS (BETER HERSTEL) = DOEL
KORTERE HOSPITALISATIE = GEVOLG
top related