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AUTORES
Gutieacuterrez Criado del Rey_Luciacutea DNI 51133671W
Loacutepez Garciacutea_Lorena DNI 50997642H
Rico Rivas_Irene DNI 50904779Y
TUTOR
Dr Ismael Escobar Rodriacuteguez
CONVOCATORIA
30 de junio del 2015
ANAacuteLISIS DE LA ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN EN
TERAPIAS BIOLOacuteGICAS
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
2 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
3 | P aacute g i n a
IacuteNDICE
1 RESUMEN 4
2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES 6
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS 9
4 RESULTADOS 10
5 CONCLUSIONES 16
6 BIBLIOGRAFIacuteA 18
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
4 | P aacute g i n a
1 RESUMEN
Introduccioacuten El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de
optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas artritis
psoriaacutesica y psoriasis en el Hospital Universitario Infanta Leonor y medir el grado de
adecuacioacuten de esta estrategia a las recomendaciones del Consenso establecido entre la
Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia
Hospitalaria (SEFH) asiacute como valorar el impacto econoacutemico de dicha estrategia
Material y meacutetodos Estudio observacional prospectivo de pacientes con
artropatiacuteas inflamatorias croacutenicas y psoriasis que estuvieran en tratamiento con
faacutermacos anti-TNF en el Hospital Universitario Infanta Leonor en el antildeo 2014 Se
recogieron las variables necesarias para caracterizar a los pacientes y su tratamiento Se
midioacute el grado de adecuacioacuten de la optimizacioacuten terapeacuteutica a los principales puntos del
consenso Se calculoacute impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten
Resultados Se incluyeron 141 pacientes El 121 presentaba optimizacioacuten de
dosis Optimizacioacuten seguacuten diagnoacutestico psoriasis (471) artritis psoriaacutesica (3529) y
artropatiacuteas (176) Optimizacioacuten seguacuten faacutermaco adalimumab (70) etanercept
(30) Las pautas optimizadas maacutes empleadas fueron adalimumab 40 mg cada tres
semanas (4091) y etanercept 50 mg cada dos semanas (1364) El grado de
adecuacioacuten a los puntos del consenso referentes a alcanzar el objetivo terapeacuteutico previo
a la optimizacioacuten resultoacute ser un 882 El coste evitado anual gracias a la estrategia de
optimizacioacuten empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue de 7598020 euro
en el periodo de tiempo analizado
Conclusiones La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo
y faacutermacos estudiados se ha empleado en un 121 de los pacientes Destaca un mayor
empleo de la optimizacioacuten en pacientes tratados con adalimumab Aunque se ha
empleado en un porcentaje menor al referido en otros estudios un muy alto porcentaje
de pacientes mantienen esta estrategia de tratamiento al conservarse la eficacia del
mismo Estos datos traen ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad para el
paciente y contribuyen a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
5 | P aacute g i n a
PALABRAS CLAVE Terapias bioloacutegicas optimizacioacuten artropatiacutea atritis psoriaacutesica
psoriasis seguridad eficacia sostenibilidad
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
6 | P aacute g i n a
2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES
Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre
las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas
ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas
constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo
en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis
psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con
entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes
psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a
hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria
croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)
En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos
antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y
leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta
terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor
de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas
enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias
bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este
grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab
y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos
aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria
sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos
pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con
medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las
susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept
y ustekimumab)
En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil
favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones
Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes
blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado
impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
7 | P aacute g i n a
Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo
cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que
pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores
dosis (5)
Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la
denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que
presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso
consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo
posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y
etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando
la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos
tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de
recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola
de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)
La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso
El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias
bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta
Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas
recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma
Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la
dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso
CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA
OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS
PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO
1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica
En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al
menos 6 meses
2 Reduccioacuten de dosis
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
8 | P aacute g i n a
Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que
periodo entre dosis
3 Seguimiento
La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo
terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas
4 Recaiacuteda
a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular
deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la
terapia bioloacutegica
b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que
se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten
axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas
durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar
a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha
teacutecnica
5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima
b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas
desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis
c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa
desde el inicio de la optimizacioacuten
6 Optimizacioacuten del Rituximab
a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la
enfermedad
b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una
estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las
definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas
mencionadas en este documento
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
9 | P aacute g i n a
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS
Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del
Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes
adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que
estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten
hospitalaria
Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas
por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg
administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en
ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos
cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como
estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo
posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia
A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y
de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables
que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los
siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten
de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)
Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se
calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al
paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de
cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para
etanercept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
10 | P aacute g i n a
4 RESULTADOS
Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el
periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su
distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2
Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales
aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)
siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar
globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes
estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con
etanercept
La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la
indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4
En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab
en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se
observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje
menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3
Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en
todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes
(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del
tratamiento
La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta
que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de
tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos
presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la
respuesta cliacutenica
Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en
funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada
predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada
mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco)
Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio
recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
11 | P aacute g i n a
cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
20 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
2 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
3 | P aacute g i n a
IacuteNDICE
1 RESUMEN 4
2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES 6
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS 9
4 RESULTADOS 10
5 CONCLUSIONES 16
6 BIBLIOGRAFIacuteA 18
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
4 | P aacute g i n a
1 RESUMEN
Introduccioacuten El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de
optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas artritis
psoriaacutesica y psoriasis en el Hospital Universitario Infanta Leonor y medir el grado de
adecuacioacuten de esta estrategia a las recomendaciones del Consenso establecido entre la
Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia
Hospitalaria (SEFH) asiacute como valorar el impacto econoacutemico de dicha estrategia
Material y meacutetodos Estudio observacional prospectivo de pacientes con
artropatiacuteas inflamatorias croacutenicas y psoriasis que estuvieran en tratamiento con
faacutermacos anti-TNF en el Hospital Universitario Infanta Leonor en el antildeo 2014 Se
recogieron las variables necesarias para caracterizar a los pacientes y su tratamiento Se
midioacute el grado de adecuacioacuten de la optimizacioacuten terapeacuteutica a los principales puntos del
consenso Se calculoacute impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten
Resultados Se incluyeron 141 pacientes El 121 presentaba optimizacioacuten de
dosis Optimizacioacuten seguacuten diagnoacutestico psoriasis (471) artritis psoriaacutesica (3529) y
artropatiacuteas (176) Optimizacioacuten seguacuten faacutermaco adalimumab (70) etanercept
(30) Las pautas optimizadas maacutes empleadas fueron adalimumab 40 mg cada tres
semanas (4091) y etanercept 50 mg cada dos semanas (1364) El grado de
adecuacioacuten a los puntos del consenso referentes a alcanzar el objetivo terapeacuteutico previo
a la optimizacioacuten resultoacute ser un 882 El coste evitado anual gracias a la estrategia de
optimizacioacuten empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue de 7598020 euro
en el periodo de tiempo analizado
Conclusiones La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo
y faacutermacos estudiados se ha empleado en un 121 de los pacientes Destaca un mayor
empleo de la optimizacioacuten en pacientes tratados con adalimumab Aunque se ha
empleado en un porcentaje menor al referido en otros estudios un muy alto porcentaje
de pacientes mantienen esta estrategia de tratamiento al conservarse la eficacia del
mismo Estos datos traen ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad para el
paciente y contribuyen a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
5 | P aacute g i n a
PALABRAS CLAVE Terapias bioloacutegicas optimizacioacuten artropatiacutea atritis psoriaacutesica
psoriasis seguridad eficacia sostenibilidad
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
6 | P aacute g i n a
2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES
Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre
las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas
ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas
constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo
en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis
psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con
entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes
psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a
hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria
croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)
En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos
antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y
leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta
terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor
de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas
enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias
bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este
grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab
y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos
aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria
sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos
pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con
medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las
susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept
y ustekimumab)
En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil
favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones
Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes
blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado
impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
7 | P aacute g i n a
Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo
cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que
pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores
dosis (5)
Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la
denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que
presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso
consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo
posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y
etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando
la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos
tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de
recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola
de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)
La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso
El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias
bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta
Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas
recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma
Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la
dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso
CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA
OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS
PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO
1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica
En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al
menos 6 meses
2 Reduccioacuten de dosis
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
8 | P aacute g i n a
Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que
periodo entre dosis
3 Seguimiento
La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo
terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas
4 Recaiacuteda
a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular
deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la
terapia bioloacutegica
b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que
se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten
axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas
durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar
a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha
teacutecnica
5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima
b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas
desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis
c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa
desde el inicio de la optimizacioacuten
6 Optimizacioacuten del Rituximab
a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la
enfermedad
b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una
estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las
definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas
mencionadas en este documento
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
9 | P aacute g i n a
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS
Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del
Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes
adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que
estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten
hospitalaria
Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas
por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg
administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en
ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos
cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como
estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo
posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia
A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y
de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables
que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los
siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten
de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)
Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se
calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al
paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de
cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para
etanercept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
10 | P aacute g i n a
4 RESULTADOS
Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el
periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su
distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2
Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales
aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)
siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar
globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes
estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con
etanercept
La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la
indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4
En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab
en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se
observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje
menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3
Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en
todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes
(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del
tratamiento
La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta
que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de
tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos
presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la
respuesta cliacutenica
Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en
funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada
predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada
mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco)
Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio
recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
11 | P aacute g i n a
cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
20 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
3 | P aacute g i n a
IacuteNDICE
1 RESUMEN 4
2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES 6
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS 9
4 RESULTADOS 10
5 CONCLUSIONES 16
6 BIBLIOGRAFIacuteA 18
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
4 | P aacute g i n a
1 RESUMEN
Introduccioacuten El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de
optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas artritis
psoriaacutesica y psoriasis en el Hospital Universitario Infanta Leonor y medir el grado de
adecuacioacuten de esta estrategia a las recomendaciones del Consenso establecido entre la
Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia
Hospitalaria (SEFH) asiacute como valorar el impacto econoacutemico de dicha estrategia
Material y meacutetodos Estudio observacional prospectivo de pacientes con
artropatiacuteas inflamatorias croacutenicas y psoriasis que estuvieran en tratamiento con
faacutermacos anti-TNF en el Hospital Universitario Infanta Leonor en el antildeo 2014 Se
recogieron las variables necesarias para caracterizar a los pacientes y su tratamiento Se
midioacute el grado de adecuacioacuten de la optimizacioacuten terapeacuteutica a los principales puntos del
consenso Se calculoacute impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten
Resultados Se incluyeron 141 pacientes El 121 presentaba optimizacioacuten de
dosis Optimizacioacuten seguacuten diagnoacutestico psoriasis (471) artritis psoriaacutesica (3529) y
artropatiacuteas (176) Optimizacioacuten seguacuten faacutermaco adalimumab (70) etanercept
(30) Las pautas optimizadas maacutes empleadas fueron adalimumab 40 mg cada tres
semanas (4091) y etanercept 50 mg cada dos semanas (1364) El grado de
adecuacioacuten a los puntos del consenso referentes a alcanzar el objetivo terapeacuteutico previo
a la optimizacioacuten resultoacute ser un 882 El coste evitado anual gracias a la estrategia de
optimizacioacuten empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue de 7598020 euro
en el periodo de tiempo analizado
Conclusiones La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo
y faacutermacos estudiados se ha empleado en un 121 de los pacientes Destaca un mayor
empleo de la optimizacioacuten en pacientes tratados con adalimumab Aunque se ha
empleado en un porcentaje menor al referido en otros estudios un muy alto porcentaje
de pacientes mantienen esta estrategia de tratamiento al conservarse la eficacia del
mismo Estos datos traen ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad para el
paciente y contribuyen a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
5 | P aacute g i n a
PALABRAS CLAVE Terapias bioloacutegicas optimizacioacuten artropatiacutea atritis psoriaacutesica
psoriasis seguridad eficacia sostenibilidad
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
6 | P aacute g i n a
2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES
Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre
las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas
ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas
constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo
en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis
psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con
entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes
psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a
hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria
croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)
En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos
antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y
leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta
terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor
de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas
enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias
bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este
grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab
y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos
aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria
sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos
pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con
medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las
susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept
y ustekimumab)
En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil
favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones
Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes
blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado
impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
7 | P aacute g i n a
Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo
cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que
pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores
dosis (5)
Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la
denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que
presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso
consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo
posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y
etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando
la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos
tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de
recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola
de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)
La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso
El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias
bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta
Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas
recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma
Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la
dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso
CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA
OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS
PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO
1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica
En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al
menos 6 meses
2 Reduccioacuten de dosis
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
8 | P aacute g i n a
Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que
periodo entre dosis
3 Seguimiento
La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo
terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas
4 Recaiacuteda
a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular
deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la
terapia bioloacutegica
b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que
se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten
axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas
durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar
a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha
teacutecnica
5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima
b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas
desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis
c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa
desde el inicio de la optimizacioacuten
6 Optimizacioacuten del Rituximab
a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la
enfermedad
b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una
estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las
definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas
mencionadas en este documento
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
9 | P aacute g i n a
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS
Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del
Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes
adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que
estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten
hospitalaria
Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas
por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg
administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en
ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos
cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como
estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo
posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia
A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y
de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables
que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los
siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten
de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)
Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se
calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al
paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de
cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para
etanercept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
10 | P aacute g i n a
4 RESULTADOS
Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el
periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su
distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2
Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales
aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)
siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar
globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes
estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con
etanercept
La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la
indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4
En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab
en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se
observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje
menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3
Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en
todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes
(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del
tratamiento
La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta
que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de
tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos
presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la
respuesta cliacutenica
Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en
funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada
predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada
mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco)
Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio
recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
11 | P aacute g i n a
cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
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(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
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Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
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Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
20 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
4 | P aacute g i n a
1 RESUMEN
Introduccioacuten El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de
optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas artritis
psoriaacutesica y psoriasis en el Hospital Universitario Infanta Leonor y medir el grado de
adecuacioacuten de esta estrategia a las recomendaciones del Consenso establecido entre la
Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia
Hospitalaria (SEFH) asiacute como valorar el impacto econoacutemico de dicha estrategia
Material y meacutetodos Estudio observacional prospectivo de pacientes con
artropatiacuteas inflamatorias croacutenicas y psoriasis que estuvieran en tratamiento con
faacutermacos anti-TNF en el Hospital Universitario Infanta Leonor en el antildeo 2014 Se
recogieron las variables necesarias para caracterizar a los pacientes y su tratamiento Se
midioacute el grado de adecuacioacuten de la optimizacioacuten terapeacuteutica a los principales puntos del
consenso Se calculoacute impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten
Resultados Se incluyeron 141 pacientes El 121 presentaba optimizacioacuten de
dosis Optimizacioacuten seguacuten diagnoacutestico psoriasis (471) artritis psoriaacutesica (3529) y
artropatiacuteas (176) Optimizacioacuten seguacuten faacutermaco adalimumab (70) etanercept
(30) Las pautas optimizadas maacutes empleadas fueron adalimumab 40 mg cada tres
semanas (4091) y etanercept 50 mg cada dos semanas (1364) El grado de
adecuacioacuten a los puntos del consenso referentes a alcanzar el objetivo terapeacuteutico previo
a la optimizacioacuten resultoacute ser un 882 El coste evitado anual gracias a la estrategia de
optimizacioacuten empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue de 7598020 euro
en el periodo de tiempo analizado
Conclusiones La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo
y faacutermacos estudiados se ha empleado en un 121 de los pacientes Destaca un mayor
empleo de la optimizacioacuten en pacientes tratados con adalimumab Aunque se ha
empleado en un porcentaje menor al referido en otros estudios un muy alto porcentaje
de pacientes mantienen esta estrategia de tratamiento al conservarse la eficacia del
mismo Estos datos traen ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad para el
paciente y contribuyen a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
5 | P aacute g i n a
PALABRAS CLAVE Terapias bioloacutegicas optimizacioacuten artropatiacutea atritis psoriaacutesica
psoriasis seguridad eficacia sostenibilidad
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
6 | P aacute g i n a
2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES
Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre
las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas
ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas
constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo
en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis
psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con
entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes
psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a
hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria
croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)
En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos
antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y
leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta
terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor
de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas
enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias
bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este
grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab
y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos
aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria
sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos
pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con
medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las
susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept
y ustekimumab)
En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil
favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones
Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes
blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado
impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
7 | P aacute g i n a
Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo
cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que
pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores
dosis (5)
Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la
denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que
presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso
consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo
posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y
etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando
la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos
tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de
recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola
de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)
La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso
El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias
bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta
Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas
recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma
Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la
dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso
CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA
OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS
PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO
1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica
En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al
menos 6 meses
2 Reduccioacuten de dosis
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
8 | P aacute g i n a
Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que
periodo entre dosis
3 Seguimiento
La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo
terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas
4 Recaiacuteda
a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular
deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la
terapia bioloacutegica
b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que
se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten
axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas
durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar
a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha
teacutecnica
5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima
b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas
desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis
c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa
desde el inicio de la optimizacioacuten
6 Optimizacioacuten del Rituximab
a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la
enfermedad
b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una
estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las
definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas
mencionadas en este documento
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
9 | P aacute g i n a
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS
Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del
Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes
adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que
estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten
hospitalaria
Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas
por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg
administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en
ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos
cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como
estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo
posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia
A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y
de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables
que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los
siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten
de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)
Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se
calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al
paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de
cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para
etanercept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
10 | P aacute g i n a
4 RESULTADOS
Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el
periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su
distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2
Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales
aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)
siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar
globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes
estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con
etanercept
La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la
indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4
En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab
en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se
observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje
menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3
Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en
todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes
(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del
tratamiento
La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta
que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de
tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos
presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la
respuesta cliacutenica
Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en
funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada
predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada
mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco)
Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio
recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
11 | P aacute g i n a
cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
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Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
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Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
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ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
20 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
5 | P aacute g i n a
PALABRAS CLAVE Terapias bioloacutegicas optimizacioacuten artropatiacutea atritis psoriaacutesica
psoriasis seguridad eficacia sostenibilidad
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
6 | P aacute g i n a
2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES
Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre
las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas
ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas
constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo
en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis
psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con
entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes
psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a
hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria
croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)
En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos
antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y
leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta
terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor
de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas
enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias
bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este
grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab
y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos
aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria
sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos
pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con
medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las
susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept
y ustekimumab)
En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil
favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones
Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes
blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado
impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
7 | P aacute g i n a
Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo
cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que
pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores
dosis (5)
Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la
denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que
presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso
consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo
posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y
etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando
la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos
tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de
recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola
de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)
La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso
El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias
bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta
Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas
recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma
Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la
dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso
CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA
OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS
PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO
1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica
En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al
menos 6 meses
2 Reduccioacuten de dosis
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
8 | P aacute g i n a
Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que
periodo entre dosis
3 Seguimiento
La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo
terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas
4 Recaiacuteda
a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular
deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la
terapia bioloacutegica
b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que
se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten
axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas
durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar
a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha
teacutecnica
5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima
b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas
desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis
c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa
desde el inicio de la optimizacioacuten
6 Optimizacioacuten del Rituximab
a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la
enfermedad
b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una
estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las
definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas
mencionadas en este documento
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
9 | P aacute g i n a
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS
Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del
Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes
adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que
estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten
hospitalaria
Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas
por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg
administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en
ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos
cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como
estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo
posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia
A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y
de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables
que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los
siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten
de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)
Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se
calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al
paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de
cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para
etanercept
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4 RESULTADOS
Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el
periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su
distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2
Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales
aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)
siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar
globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes
estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con
etanercept
La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la
indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4
En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab
en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se
observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje
menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3
Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en
todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes
(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del
tratamiento
La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta
que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de
tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos
presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la
respuesta cliacutenica
Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en
funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada
predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada
mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco)
Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio
recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
11 | P aacute g i n a
cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
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(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
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Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
20 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
6 | P aacute g i n a
2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES
Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre
las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas
ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas
constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo
en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis
psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con
entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes
psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a
hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria
croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)
En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos
antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y
leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta
terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor
de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas
enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias
bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este
grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab
y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos
aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria
sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos
pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con
medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las
susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept
y ustekimumab)
En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil
favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones
Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes
blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado
impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
7 | P aacute g i n a
Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo
cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que
pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores
dosis (5)
Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la
denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que
presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso
consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo
posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y
etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando
la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos
tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de
recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola
de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)
La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso
El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias
bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta
Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas
recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma
Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la
dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso
CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA
OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS
PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO
1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica
En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al
menos 6 meses
2 Reduccioacuten de dosis
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
8 | P aacute g i n a
Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que
periodo entre dosis
3 Seguimiento
La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo
terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas
4 Recaiacuteda
a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular
deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la
terapia bioloacutegica
b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que
se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten
axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas
durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar
a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha
teacutecnica
5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima
b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas
desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis
c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa
desde el inicio de la optimizacioacuten
6 Optimizacioacuten del Rituximab
a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la
enfermedad
b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una
estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las
definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas
mencionadas en este documento
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
9 | P aacute g i n a
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS
Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del
Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes
adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que
estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten
hospitalaria
Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas
por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg
administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en
ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos
cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como
estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo
posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia
A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y
de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables
que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los
siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten
de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)
Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se
calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al
paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de
cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para
etanercept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
10 | P aacute g i n a
4 RESULTADOS
Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el
periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su
distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2
Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales
aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)
siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar
globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes
estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con
etanercept
La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la
indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4
En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab
en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se
observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje
menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3
Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en
todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes
(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del
tratamiento
La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta
que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de
tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos
presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la
respuesta cliacutenica
Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en
funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada
predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada
mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco)
Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio
recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
11 | P aacute g i n a
cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
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Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
20 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
7 | P aacute g i n a
Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo
cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que
pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores
dosis (5)
Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la
denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que
presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso
consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo
posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y
etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando
la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos
tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de
recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola
de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)
La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso
El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias
bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta
Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas
recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma
Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la
dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso
CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA
OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS
PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO
1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica
En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al
menos 6 meses
2 Reduccioacuten de dosis
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
8 | P aacute g i n a
Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que
periodo entre dosis
3 Seguimiento
La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo
terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas
4 Recaiacuteda
a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular
deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la
terapia bioloacutegica
b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que
se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten
axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas
durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar
a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha
teacutecnica
5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima
b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas
desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis
c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa
desde el inicio de la optimizacioacuten
6 Optimizacioacuten del Rituximab
a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la
enfermedad
b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una
estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las
definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas
mencionadas en este documento
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
9 | P aacute g i n a
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS
Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del
Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes
adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que
estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten
hospitalaria
Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas
por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg
administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en
ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos
cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como
estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo
posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia
A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y
de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables
que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los
siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten
de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)
Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se
calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al
paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de
cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para
etanercept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
10 | P aacute g i n a
4 RESULTADOS
Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el
periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su
distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2
Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales
aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)
siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar
globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes
estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con
etanercept
La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la
indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4
En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab
en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se
observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje
menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3
Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en
todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes
(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del
tratamiento
La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta
que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de
tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos
presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la
respuesta cliacutenica
Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en
funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada
predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada
mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco)
Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio
recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
11 | P aacute g i n a
cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
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16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
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17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
20 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
8 | P aacute g i n a
Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que
periodo entre dosis
3 Seguimiento
La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo
terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas
4 Recaiacuteda
a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular
deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la
terapia bioloacutegica
b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que
se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten
axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas
durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar
a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha
teacutecnica
5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica
a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima
b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas
desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis
c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa
desde el inicio de la optimizacioacuten
6 Optimizacioacuten del Rituximab
a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la
enfermedad
b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una
estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las
definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas
mencionadas en este documento
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
9 | P aacute g i n a
3 MATERIAL Y MEacuteTODOS
Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del
Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes
adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que
estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten
hospitalaria
Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas
por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg
administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en
ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos
cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como
estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo
posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia
A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y
de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables
que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los
siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten
de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)
Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se
calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al
paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de
cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para
etanercept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
10 | P aacute g i n a
4 RESULTADOS
Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el
periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su
distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2
Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales
aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)
siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar
globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes
estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con
etanercept
La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la
indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4
En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab
en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se
observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje
menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3
Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en
todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes
(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del
tratamiento
La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta
que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de
tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos
presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la
respuesta cliacutenica
Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en
funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada
predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada
mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco)
Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio
recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
11 | P aacute g i n a
cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
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ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
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3 MATERIAL Y MEacuteTODOS
Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del
Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes
adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que
estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten
hospitalaria
Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas
por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg
administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en
ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos
cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como
estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo
posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia
A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y
de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables
que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los
siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten
de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)
Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se
calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al
paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de
cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para
etanercept
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4 RESULTADOS
Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el
periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su
distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2
Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales
aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)
siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar
globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes
estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con
etanercept
La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la
indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4
En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab
en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se
observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje
menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3
Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en
todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes
(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del
tratamiento
La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta
que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de
tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos
presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la
respuesta cliacutenica
Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en
funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada
predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada
mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco)
Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio
recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron
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cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
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Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
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Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
20 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
10 | P aacute g i n a
4 RESULTADOS
Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el
periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su
distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2
Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales
aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)
siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar
globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes
estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con
etanercept
La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la
indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4
En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab
en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se
observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje
menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3
Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en
todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes
(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del
tratamiento
La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta
que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de
tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos
presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la
respuesta cliacutenica
Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en
funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada
predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada
mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados
con este faacutermaco)
Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio
recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
11 | P aacute g i n a
cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
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5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
20 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
11 | P aacute g i n a
cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten
queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un
32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con
adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su
tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras
terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip
El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis
evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados
se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel
individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso
de etanercept se trata de 20
El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro
y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta
manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten
empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de
7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes
mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo
449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept
Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada
INDICACIOacuteN
PACIENTES (n=141) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
19 (135)
50 (355)
72 (511)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
87 (617)
54 (383)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
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Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
19 | P aacute g i n a
condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
20 | P aacute g i n a
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
12 | P aacute g i n a
Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia
bioloacutegica
VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN
(n=17) (n )
Diagnoacutestico
Artritis psoriaacutesica
Artropatiacuteas
Psoriasis
617 (353)
317 (176)
817 (471)
Terapia bioloacutegica
Adalimumab
Etanercept
1217 (70)
517 (30)
Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado
Adalimumab Etanercept
TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS
Artritis psoriaacutesica
10 3 (30) 9 3 (333)
Artropatiacuteas
28 3 (107) 22 0 (0)
Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
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La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
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6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
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condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
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13 | P aacute g i n a
Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)
FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()
Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)
40 mg cada 3 semanas 9 (409)
40 mg cada 4 semanas 4 (182)
Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)
50 mg cada 2 semanas 3 (136)
50 mg cada 25semanas 2 (91)
Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento
N total de cambios de tratamiento = 178
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
2 Artritis
psoriaacutesica
Adalimumab Etanercept
1 Artritis
psoriaacutesica
Etanercept Adalimumab
2 Psoriasis Adalimumab Etanercept
1 Psoriasis Etanercept Adalimumab
6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab
1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept
6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab
1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept
2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab
1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
14 | P aacute g i n a
Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
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5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
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condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
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Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab
Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros
NUacuteMERO
PACIENTES
(n=25)
(respecto a los 25
que cambiaron de
tratamiento)
TRATAMIENTO
INICIAL
NUEVO
TRATAMIENTO
5 20 Adalimumab Etanercept
8 32 Etanercept Adalimumab
8 32 Adalimumab Otros
4 16 Etanercept Otro
Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica
FAacuteRMACO PACIENTES
OPTIMZADOS
DOSIS
EVITADAS
COSTE
POR
DOSIS
COSTE
EVITADO
(euro)
TOTAL
COSTE
EVITADO
ADALIMUMAB 1 12 4734 568080
2 10 4734 473400
3 11 4734 520740
4 14 4734 662760
5 6 4734 284040
6 10 4734 473400
7 15 4734 710100
8 12 4734 568040
9 4 4734 189360
10 8 4734 378720
11 2 4734 94680
12 10 4734 473400
TOTAL - 114 - 5396720
ETANERCEPT 13 28 21933 614124
14 8 21933 175464
15 12 21933 263196
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
16 | P aacute g i n a
5 CONCLUSIONES
La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
17 | P aacute g i n a
La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
18 | P aacute g i n a
6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
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condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-
16
ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
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ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN
15 | P aacute g i n a
16 28 21933 614124
17 24 21933 526392
TOTAL - 100 2193300 7590020
Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente
TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS
EVITADAS
(promedio)
AHORRO
(promediopaciente)
AHORRO TOTAL
Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro
Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro
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La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
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La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
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(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
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(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
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(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
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(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
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La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados
se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es
inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente
Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que
requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor
Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes
de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio
de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia
cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la
estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia
bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa
No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el
882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del
tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de
efectividad de la estrategia de tratamiento es alta
En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo
posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con
terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas
con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis
Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de
dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al
tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas
De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de
optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que
adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes
cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones
Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos
pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de
individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente
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La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
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(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
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(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
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(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
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(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
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Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
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(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
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(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
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La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro
econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes
optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad
para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS
Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para
aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la
terapia bioloacutegica en el paciente
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6 BIBLIOGRAFIacuteA
(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
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(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
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(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
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(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M
Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo
cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas
Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07
(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena
Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi
Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel
Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol
argent15(5)340-343 2009
(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y
Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis
reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la
inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207
(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona
LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A
prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-
Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina
J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid
arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol
Clin 20051(4)193-9
(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M
Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA
Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de
adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero
Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16
(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)
(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario
Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D
Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en
enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en
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