fisico de criocirugia
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FACULTAD DE MEDICINAEscuela Profesional de Odontología
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UNIVERSIDAD CATÓLICA
SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO
CURSO:
Cirugía BucoMaxilofacial II
SEMINARIO:
“Criocirugía”
DOCENTES:
Mgtr. Óscar Orlando Peralta Mendoza (Coordinador)
Mgtr. Marco Puccinelli Wang
ALUMNOS:
Chilcón Farro, Jahir AnthonyMartínez Orosco, SamanthaMendoza Rodrigo, Solange
CICLO:
2014-I
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
MARCO TEÓRICO
CRIOCIRUGÍADEFINICIÓN
HISTORIA
TÉCNICAS DE APLICACIÓN
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
BENEFICIOS
COMPLICACIONES
PREGUNTAS FRECUENTES
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
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INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la tecnología en los últimos años ha sido utilizado por los clínicos en
la aplicación de bajas temperaturas con fines terapéuticos. Se revisan los
conocimientos actuales de la acción de la congelación sobre la célula el epitelio
mucoso tejido vascular tejido óseo y el cáncer experimental. Se aplica la criocirugía
a un número relevante de casos con la finalidad de comprobar su efecto in vivo en
la cavidad oral. Se concluye con un resultado excelente en lesiones de contenido
líquido o semisólido así como en las superficiales. No existen contraindicaciones
para su uso.
La cavidad oral es un excelente lugar para la aplicación de criocirugía. La superficie
lisa y húmeda de la mucosa oral facilita la transferencia de calor. La utilización de
criocirugía en el tratamiento de las lesiones de la mucosa oral es una alternativa de
gran valor y presenta algunas ventajas sobre los otros métodos. El tratamiento
quirúrgico tradicional de estas lesiones es generalmente arduo, en virtud del difícil
acceso, en tanto que la criocirugía es un procedimiento simple de ejecutar, causa
poco dolor, presenta poco riesgo de complicaciones y, en general tiene excelente
resultado cicatrizal. En la mayoría de los casos, la cura es alcanzada teniendo a la
criocirugía como único método terapéutico. Serán abordadas las principales
indicaciones, los cuidados pre-operatorios y las técnicas de aplicación de la
criocirugía en las lesiones benignas, pre-malignas y malignas de la mucosa oral,
aparte de consideraciones sobre los aspectos anatómicos de la cavidad oral que
influencian el post-operatorio.
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TÍTULO: “Criocirugía”
I.- OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
Determinar los conocimientos, actitudes, usos e importancia de
la criocirugía para su posterior aplicación en tu práctica clínica
y profesional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Conocer e interpretar la criocirugía.
2. Detallar y conocer los tipos de criocirugía.
3. Conocer los pasos de la criocirugía.4. Conocer los beneficios del uso de la criocirugía.
5. Conocer las complicaciones más frecuentes del uso de la criocirugía.
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1. Definición
La criocirugía es un procedimiento quirúrgico que utiliza el frío intenso y controlado, para
provocar la necrosis limitada y selectiva de los tejidos 6.
A nivel celular provoca ruptura de la membrana celular, desnaturalización de las
lipoproteínas y alteraciones metabólicas. A nivel vascular produce vasoconstricción seguida
de vasodilatación, alteraciones endoteliales, aumento de la permeabilidad capilar y
formación de trombos, isquemia y necrosis tisular 6.
HISTORIA DE LA CRIOTERAPIA
Ya en el año 2500 A.C. los egipcios empleaban frío conscientes de su efecto analgésico y antiinflamatorio. Son precisamente estas propiedades las que popularizan su empleo en el siglo XIX. Dominique-Jean Larrey, el famoso cirujano de Napoleón, emplea bloques de nieve con efecto analgésico y anestésico durante la retirada de Moscú. Es particularmente útil en las amputaciones. A mediados de siglo, en Londres se describen los primeros resultados beneficiosos en el tratamiento de múltiples afecciones, la mayoría de ellas relacionadas con la analgesia. Se llega incluso a recomendar como método de anestesia a falta de algo mejor. En la Gran Exhibición de Londres de 1851 se presenta el primer rudimento científico de aparato de crioterapia, con una capacidad de congelación muy limitada y una aplicabilidad farragosa.Era necesaria una revolución en los métodos de congelación, y esta tardó años en llegar. Sin duda el punto clave de la evolución de la criocirugía ha sido la capacidad de enfriar gases, asi como el desarrollo de los métodos de almacenaje y manipulación. Inicialmente fue el aire líquido (-190 ºC), empleado por Campbell White, un médico de Nueva York que describe sus primeros resultados en 1889, en el tratamiento de patologías como el lupus, herpes, chancroide y epiteliomas. En 1907 Whitehouse, también de Nueva York, publica la primera serie de 60 pacientes tumorales tratados con crioterapia 11.
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2. Efectos Terapéuticos
Antiinflamatorio
Analgésico
Antiespasmódico
Reabsorción de edemas, por lo que está indicado en casos de Inflamaciones
reumatoides agudas y subagudas
El frío disminuye la destrucción del cartílago
bursitis
El frío disminuye la tumefacción y el dolor
3. Técnicas de aplicación
3.1. Nitrógeno Líquido
El nitrógeno se almacena en estado líquido a temperatura 196° en condensadores metálicos
especiales1.
Modo de aplicación
a) Con torunda de algodón
Después de verter el nitrógeno líquido en un recipiente de plástico se sumerge una torunda
de algodón situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A
continuación se aplica rápidamente a la lesión a tratar durante varios segundos, hasta que la
superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesión vuelva a su
coloración normal, y repetimos el proceso haciendo 2 ó 3 aplicaciones por sesión, y las
sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolución total con intervalos de 3 a 4 semanas.
Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de
papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH6.
Ventajas. Es un método muy económico, la técnica es sencilla, el equipo mínimo, con
eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeño tamaño, y las complicaciones son
raras.
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Inconvenientes. Escasa capacidad de congelación, incomodidad de transporte
(evaporación rápida), aplicación lenta y poco útil para lesiones profundas, múltiples,
irregulares o extensas.
b) Con pulverización
Es la técnica más empleada, es cómoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma
intermitente sobre la lesión, con un pulverizador portátil a una distancia aproximada de 1 cm
y en posición vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodón
(dejar que la lesión vuelva a su coloración normal, 2 ó 3 aplicaciones por sesión y repetir
cada 3 a 4 semanas).
El método de pulverización puede ser “central” (el más utilizado en Atención Primaria), “en
espiral” o “en brocha de pintar” según el tipo de lesión6.
Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mínimo equipo, de fácil transporte y
alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelación es muy rápida.
Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.
c) Aplicación con pinza
Se utiliza la pinza Adson, introduciéndola en un recipiente al igual que la torunda de algodón.
Cuando la pinza está congelada (después de introducirla en nitrógeno líquido unos minutos)
se aplica sobre lesiones de pequeño tamaño y pediculadas (fibromas), se observa que la
congelación llegue a la base de la lesión y se siguen los mismos pasos que con las otras
técnicas6.
3.1.1. Indicaciones
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Se pueden tratar tanto lesiones benignas como malignas. Se utiliza para tratamiento de
lesiones:
3.1.2 Contraindicaciones
Absolutas
Duda diagnóstica o lesiones que precisan diagnóstico histológico.
Insuficiencia vascular periférica.
Enfermedades del colágeno y autoinmunes.
Discrasias sanguíneas de origen desconocido.
Tratamientos con drogas inmunosupresoras.
Diálisis renal.
Mieloma múltiple.
Enfermedades por déficit de plaquetas.
Pioderma gangrenoso.
Relativas
Intolerancia al frío.
Urticaria a frígore.
Enfermedad de Raynaud.
3.2. Éter dimetil Propano
Consiste en un pequeño recipiente metálico que contiene un gas presurizado sobre
cuya salida se aplica un canutillo de plástico que en su extremo distal lleva una torunda de
gomaespuma de 2 a 5 mm de diámetro. La temperatura que consigue es de unos -57° por lo
que su efecto es inferior al del nitrógeno líquido pero suficiente para determinado tipo de
lesiones 6.
El tiempo de conservación es superior.
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3.2.1. Técnica de aplicación
Colocar el aplicador adecuado (2 a 5 mm) sobre la boquilla del envase.
Agitar el envase
Presionar el aplicador hasta que quede húmeda la torunda observando la salida del
gas de congelación. (cuidado con no lesionar a otras personas del entorno en este
proceso).
Colocar el aplicador verticalmente sobre la lesión a tratar.
El tiempo de aplicación y la presión a ejercer dependen del tipo de lesión, extensión y
profundidad de la misma y será bastante superior al de aplicación con nitrógeno
líquido. Conseguido el halo blanquecino de congelación, éste se mantendrá entre 20
y 60 segundos. En lesiones hiperqueratósicas (verrugas vulgares,…) conviene usar
una lima de cartón antes de tratar la lesión para aumentar la eficacia del
procedimiento.
5. Beneficios :
Se puede emplear prácticamente en cualquier grupo etáreo (por ejemplo, en
ancianos que no pudieran afrontar una cirugía), con trastornos anticoagulados, con
marcapasos y en aquellos pacientes que no quieran ser intervenidos
quirúrgicamente. Es una práctica de consultorio, que no requiere un ambiente estéril
como un quirófano, y permite al paciente reintegrarse a su actividad en forma
inmediata6.
6. Complicaciones
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Dolor. En ciertas zonas anatómicas como el hélix, labios, pulpejos de los dedos y
región periungueal el dolor es más intenso y duradero, mientras que la aplicación en
región frontal, temporal y cuero cabelludo podría provocar migraña. Se trata con
paracetamol o ibuprofeno.
Edema. Puede ser muy intenso en regiones de piel laxa como labios, prepucio, labios
mayores, región frontal y periorbitaria. Se pueden utilizar corticoides antes y después
de la aplicación para tratarlo.
Síncope. Se desconoce el mecanismo, aunque puede estar inducido por el frío,
factores yatrógenos o por el shock de histamina. Es conveniente aplicar la crioterapia
en posición supina para prevenirlo.
Hemorragia. Puede ocurrir cuando se realiza conjuntamente una biopsia. Es muy
rara.
Insuflación de gas. Puede suceder al tratar una lesión ulcerada, al penetrar el
nitrógeno líquido en el tejido celular subcutáneo (área periorbitaria). Se previene al
utilizar criodos o sondas.
Ampollas. Se producen entre las 12 y 24 horas siguientes a la aplicación. Se pueden
recortar las que son grandes y las que provocan dolor o malestar. Todas suelen curar
rápidamente sin dejar cicatriz.
Infección. Es poco común. Puede ocurrir en lesiones con evolución muy lenta o
debajo de alguna costra. Precisa tratamiento antibiótico oral ante la sospecha de
celulitis. En condiciones normales se aplica un antiséptico, y si es posible se cubre
con un apósito.
Fiebre. Ocurre ocasionalmente al tratar un carcinoma o grandes queratosis
seborreicas en un solo acto quirúrgico (no tratar en atención primaria).
Hemorragia retardada: Sólo ocurre en caso de tumores que han invadido un vaso,
probablemente debido a trombosis de capilares y vénulas.
Granuloma piogénico. Poco común, ocurre al cabo de varias semanas y se trata con
electrocoagulación.
Alteraciones neuronales. Complicación rara pero de importancia, pues puede persistir
años. Se afectan con mayor frecuencia los nervios sensitivos. Debemos ser muy
cuidadosos al aplicarla en espacios interdigitales y falanges distales y nervios
cutáneo peroneo, cubital, supra e infraorbitarios y del ángulo mandibular. La
recuperación, que generalmente ocurre, tendrá lugar tras un periodo de tiempo
variable (meses o años).
Discromías. Todas las lesiones tratadas con crioterapia desarrollan hipopigmentación
con un halo periférico de hiperpigmentación. Estas alteraciones pueden persistir al
menos seis meses. Más susceptibles de presentar acromías.
Alopecia. Se debe a la afectación del folículo piloso, al aplicar la crioterapia sobre una
zona pilosa. Puede aparecer en placas, y generalmente es permanente.
Cicatrices. Son raras en caso de tratamientos de lesiones benignas, cérvix, etc.
Defectos tisulares. De preferencia en sitios susceptibles como hélix, punta de la
nariz, ala nasal, márgenes de párpados, etc.
Contracturas musculares y secuestro óseo. En tratamiento de tumores (no tratar en
atención primaria).
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PREGUNTAS FRECUENTES
¿Qué es la criocirugía o crioterapia?
Es un procedimiento de destrucción de tejidos mediante el uso de una sustancia a temperatura de congelación.
¿Cómo funciona el procedimiento y cómo se realiza?La muerte celular se da por la conversión del agua celular en hielo. Existen distintos criógenos, siendo el más empleado el nitrógeno líquido porque logra la menor temperatura en el tejido. Se pueden emplear distintas técnicas de aplicación: por rociado o spray, con aplicador (por ejemplo, hisopo) y de contacto con punta cerrada.
¿Cuáles son algunos usos comunes del procedimiento?Se pueden tratar tanto lesiones benignas como malignas. Se utiliza para tratamiento de lesiones benignas como verrugas, queratosis seborreicas. O premalignas, como queratosis actínicas y malignas (algunas formas de carcinomas cutáneos, no melanomas).
¿Que experimentará el paciente durante y después del procedimiento?Se produce dolor (máximo en los primeros minutos posteriores a la congelación); edema (hinchazón) y la formación de una ampolla. Luego se forma una costra o escara y cicatriza entre 2 a 4 semanas después (dependerá del tipo de lesión tratada). Puede quedar una tipocromía residual (mancha más clara que el resto de la piel).
¿Se usa anestesia?
Es un procedimiento bien tolerado en general, por lo que en pocos casos se necesita anestesiar la zona antes del tratamiento.
¿Cuáles son los beneficios y los riesgos?
Se puede emplear prácticamente en cualquier grupo etáreo (por ejemplo, en ancianos que no pudieran afrontar una cirugía), con trastornos hemorragíparos o anticoagulados, con marcapasos y en aquellos pacientes que no quieran ser intervenidos quirúrgicamente. Es una práctica de consultorio, que no requiere un ambiente estéril como un quirófano, y permite al paciente reintegrarse a su actividad en forma inmediata.
¿Cuáles son las limitaciones de la criocirugía?Una limitación de la criocirugía es que destruye la lesión a tratar y no permite el estudio del tejido destruido (es decir que no permite hacer la biopsia de la lesión). Por ello, cuando se emplea se debe valorar:- La seguridad en el diagnóstico clínico, que no necesite una biopsia, - Si es una lesión maligna con una confirmación histológica previa, debe ser una lesión de bajo riesgo (por su localización, su tamaño, la agresividad histológica, etc.). Por ejemplo, no puede tratarse un tumor maligno localizado en el borde del párpado, porque es probable que no lo destruya completamente y al continuar su crecimiento invada en profundidad.Esto será decidido por el dermatólogo que realice el procedimiento, que debe saber cuál lesión podrá ser tratada con criocirugía y cuál requerirá otra terapéutica para no exponer al paciente a un riesgo de recurrencia o persistencia de la lesión.
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1. Criocirugía o crioterapia
Adrián De Quintana Sancho. Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de
Cruces (Barakaldo)
2. ¿Qué es la criocirugía o crioterapia?
La crioterapia es una técnica utilizada en el tratamiento de determinadas lesiones,
por lo general localizadas en la piel, mediante congelación con nitrógeno líquido
3. ¿En qué consiste el procedimiento con criocirugía o crioterapia?
La crioterapia consiste en disminuir la temperatura de los tejidos por debajo del
umbral de resistencia al frío, produciendo su congelación y necrosis. Actualmente
existen dispositivos manuales, con los que se puede aplicar nitrógeno líquido a una
temperatura de -195,8ºC. A esta temperatura se forman cristales en el interior de
las células y éstas se rompen durante el recalentamiento. El dispositivo manual
consiste en un recipiente de vacío aislado de acero inoxidable con un brazo lateral y
una punta que produce al aerosol (figura 1). Existen distintos tipos de puntas
adecuadas para los diferentes tamaños de las lesiones que se han de congelar.
También se puede aplicar sobre la piel un terminal previamente empapado con
nitrógeno líquido.
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4. ¿Para qué se utiliza la criocirugía o crioterapia?
Es utilizada en multitud de patologías dermatológicas, algunas tan comunes como
las verrugas virales, queratosis seborreicas, queratosis actínicas y moluscos
contagiosos, entre otros. En determinados casos incluso puede ser adecuada para
el tratamiento de patología tumoral tales como el carcinoma basocelular o
carcinoma epidermoide in situ.
La crioterapia, cuando es realizada por personal debidamente formado, tiene una
elevada tasa de éxito, permite el control del tratamiento por el médico y presenta
por lo general, buenos resultados cosméticos.
5. ¿Cómo se realiza la técnica de criocirugía o crioterapia?
Se dispara nitrógeno líquido en la parte central de la lesión, con lo que se forma un
halo blanquecino que se expande de manera gradual. Al aplicar frío se crea un
gradiente térmico en el tejido tratado, de modo que el enfriamiento es menos
intenso conforme nos alejamos del centro de la zona diana. El halo de congelación
nos da idea de la profundidad que se está alcanzando. Se mantiene la congelación
hasta que supera en 2mm el borde de la lesión, momento en que se interrumpe y
se producen breves disparos de nitrógeno líquido con el fin de mantener el halo de
congelación, durante un tiempo que variará según la patología que estemos
tratando. En patología tumoral es apropiado hacer varios ciclos (2 ó 3), de
congelación-descongelación, ya que los ciclos repetidos de congelación y
descongelación, son más eficaces que una sola congelación prolongada.
Las indicaciones para el uso de crioterapia son limitadas. Por tanto, es esencial
hacer un diagnóstico exacto antes de proceder al tratamiento y si existieran dudas
razonables, realizar una biopsia confirmatoria.
6. ¿Qué cambios se aprecian en la piel tras el tratamiento con crioterapia?
Cuando el médico aplica la crioterapia se tiene la sensación como la de un cubito de
hielo sobre la piel. De forma aguda tras la realización del procedimiento, es normal
que se tenga sensación de quemazón a medida que la piel se descongela y se
produzca una reacción inflamatoria que dependiendo de cada persona y de cómo se
haya realizado la técnica, puede llegar a ser intensa, con formación en los días
siguientes de ampollas y posteriormente costras.
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Por lo general el paciente podrá disfrutar de sus actividades de la vida diaria,
incluyendo nadar y/o bañarse, sin necesidad de baja laboral. Una vez que la lesión
haya curado, puede tener un color un poco más claro que la piel de su alrededor.
7. ¿Qué cuidados se deben llevar a cabo tras el tratamiento con crioterapia?
A las pocas horas del tratamiento se pueden presentar signos como eritema e
hinchazón, pudiendo aparecer incluso ampollas de contenido claro o hemorrágico.
Se aconseja realizar curas de la herida con clorhexidina o povidona yodada un par
de veces al día hasta que la herida cicatrice. La herida curará en un periodo
variable (habitualmente entre 2 y 4 semanas).
Asimismo, para limitar en la medida de lo posible alteraciones pigmentarias de la
piel (la piel más clara u oscura donde hemos realizado el procedimiento), es
importante evitar la exposición solar.
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DISCUSIÓN
La criocirugía eliminó prácticamente todas las lesiones del complejo bucal, según
evaluación clinicocitológica efectuada a los 6 meses después de su ejecución, salvo
en unos pocos pacientes que no siguieron con rigor las prescripciones odontológicas
y recomenzaron el uso de la prótesis desajustada y el hábito de fumar; ambos
factores capaces de producir cambios celulares por crecimiento incontrolado de la
célula. Las restantes láminas citológicas observadas a través del microscopio
evidenciaron la buena regeneración de la mucosa bucal, que fue manifestándose
paulatinamente y justificó continuar aplicando el método terapéutico por producir
efectos positivos y cambios radicales que destruían las células dañadas.
No hubo complicaciones posoperatorias por no incisión de la mucosa, que evitó
hemorragia e infección en la región tratada.
Los resultados de esta técnica crioquirúrgica fueron exitosos, a lo cual se sumaron
otras ventajas del proceder: riesgo mínimo, indoloro, inocuo y de fácil realización,
como también han constatado varios autores, de modo tal que se recomienda
incentivar a los estomatólogos para que profundicen en el estudio de sus beneficios
en el tratamiento de las lesiones benignas y premalignas del complejo bucal.
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CONCLUSIONES
1. La Criocirugía es un procedimiento sencillo y relativamente de bajo costo.
2. Si bien no se tiene muestra para estudio histológico.
3. A través del estudio se logró demostrar que la crioterapia sigue siendo un procedimiento eficaz y seguro a pesar de ser mínimamente invasivo, además la educación a la paciente es importante en los resultados posterior al tratamiento.
4. La criocirugía es un procedimiento que permite tratar lesiones tanto benignas como malignas sin destrucción biológica.
5. La criocirugía posee excelentes resultados cosméticos.
6. La criocirugía produce una mínima herida asociada al tratamiento, no requiere anestesia es prácticamente indoloro por lo tanto puede ser para tratamiento en niños y ancianos.
7. La mayoría de las lesiones desaparecen tras la primera aplicación.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cirugía menor y Procedimientos en Medicina de familia (Dr. José Mª Arribas
y Col.)
2. Manual de Práctica quirúrgica y traumatología en Atención primaria. Tomo de
Cirugía menor. SEMERGÉN. Coordinadores: Dra Dulce Ramírez y Dr. José M.
López Abuin.
3. Curso de Procedimientos Específicos en Cirugía menor dermatológica.
Dirigido por Dr. José Mª Arribas.
4. I Congreso Aragonés de Cirugía menor en atención primaria. Calatayud, 20 y
21 Octubre 2003 “Utilización de la Terapia con Histofreeezer en Cirugía
Menor”. Nuestra experiencia en el C.S. La Almunia (Zaragoza). Dr. Francisco J.
Aganzo López
5. II Congreso Aragonés de C.M. en A.P. Calatayud, 26-ñ27 Octubre 2001.
6. Taller de crioterapia. Dr. Francisco J: Aganzo López.
LINCOGRAFÍA
7. Estrada Pereira GA, Zayas Simón OP, González Heredia E, Acosta Román G, Márquez Filiú M. Aplicación del frío en el liquen del plano bucal [artículo en línea]. MEDISAN 2008;12(1) <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_1_08/san04108.htm> [consulta: fecha de acceso].
8. Estrada Pereira GA, Martínez Chaswell DR, Zayas Simón OP, Ravelo Felipe B. Aplicación de la criocirugía en las lesiones benignas y premalignas de la cavidad bucal [artículo en línea]. MEDISAN 2003;7(2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol7_2_03/san09203.htm> [consulta: fecha de acceso].
9. VIVAS BERTHIER, Pedro. Tratamiento crio-quirúrgico de la neuralgia del trigémino nueva técnica de tratamiento alternativo o paliativo. Acta odontol. venez [online]. 2009, vol.47, n.2, pp. 362-368.
10. Estrada Pereira GA, Zayas Simón OP, González Heredia E, Acosta Román G, Márquez Filiú M. Aplicación del frío en el liquen del plano bucal [artículo en línea]. MEDISAN 2008;12(1) <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_1_08/san04108.htm> [consulta: fecha de acceso].
11. http://residentesdedermatologia.blogspot.com/2007/05/e-l-uso-del-fro-como- tratamiento-de-las.html
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