frank zerbib bordeaux france - aquitaine gastro...disorders with egj outflow obstruction major...

Frank ZERBIB

BordeauxFrance

Prise en charge des troubles moteurs de l’œsophage

Lien d’intérêts

Given Imaging/Covidien/Medtronic

Dysphagie

Dysphagie oropharyngée

Dysphagie oesophagienne

FOGD + biopsiesTOGD

Sténose maligne ténose bénigne

Œsophagite éosinophilesCompression extrinsèque

AchalasieSpasmes oesophagiens

ApéristaltismeŒsophage marteau Piqueur

Obstruction fonctionnelle JOG

TMO « mineurs »

Dysphagie « fonctionnelle »

Anormale Normale

Dysphagie obstructive

Manométrie (HR)

Dysphagie non obstructive

Zerbib and Omari, Nature Review GH, 2015

Manométrie haute résolution

Color scalein mm Hg

UES

LES

Esophageal Pressure Topography / “Clouse Plot”

Manométrie haute résolution

0

5

10

15

20

25

30

35

Leng

th a

long

the

esop

hagu

s (c

m)

100

50

0

150mmHg

20

IRP = 4,2 mmHg 2 s

Time (s)

JOG

UES

Normal esophageal peristalsis

PRI(Pression de relaxation intégrée)

Lowest mean EGJ pressure for 4 contiguous or non-contiguous seconds of relaxation

N< 15 mmHg

5 s

Transition zone

DCI= 3020 mmHg-s-cm

100

50

0

150mmHg

20

0

5

10

15

20

25

30

35

Leng

th a

long

the

esop

hagu

s (c

m)

ICD(intégrale de contraction distale)

Amplitude x duration x length (mm Hg-s-cm) of the distal esophageal contraction greater than 20 mm Hg from proximal (P) to distal (D) pressure troughs

Latence distale

Pandolfino JE, et al. Gastroenterology 2011;141(2):469-75

Reflète l’intégrité de l’innervation inhibitrice de l’oesophage

Latence réduite = contraction prématurée= spasme

CDP

5 s

DL

Latence distale

N > 4.5 sec

Profils de pressurisation

100

50

0

150mmHg

30

2 s 2 s

0

5

10

15

20

25

30

35

Leng

th a

long

the

esop

hagu

s (c

m)

Time (s)

80-mmHg isobaric contourPressurisation

Contraction

IRP ≥ ULN and 100% failed peristalsis or spasm

AchalasiaType I: no contractilityType II: ≥ 20% PEPType III: ≥ 20% spasm (DL<4.5 s)

IRP ≥ ULN and not type I-III achalasiaEGJ outflow obstruction•Incomplete achalasia•Mechanical obstruction

IRP normal and low DL or high DCI or 100% failed peristalsis

DES• ≥ 20% premature (DL<4.5 s)Jackhammer esophagus• ≥ 20% DCI >8,000 mmHg.s.cmAbsent Contractility• No scorable contraction• Consider achalasia

IRP normal and> 50% ineffective swallows

Ineffective Motility (IEM)• >50% ineffective swallowsFragmented peristalsis• >50% fragmented swallows and not ineffective

IRP normal and> 40% effective swallows

Disorders with EGJ outflow obstruction

Major disorders of peristalsis

(Entities not seen in normal subjects)

Minor disorders of peristalsis

(Impaired clearance)

Normal

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

No

No

No

Classification de Chicago v3.0

P Kahrilas et al, 2015

Achalasie

IRP ≥ ULN and 100% failed peristalsis or spasm

AchalasiaType I: no contractilityType II: ≥ 20% PEPType III: ≥ 20% spasm (DL<4.5 s)

IRP ≥ ULN and not type I-III achalasiaEGJ outflow obstruction•Incomplete achalasia•Mechanical obstruction

Disorders with EGJ outflow obstruction

Yes

Yes

No

Classification de Chicago v3.0

100

50

0

150mmHg

30

0

5

10

15

20

25

30

35

Leng

th a

long

the

esop

hagu

s (cm

)

Impaired EGJ relaxation(IRP = 20,8 mmHg) 2 s

Time (s)

Distal pressurization

Normal esophageal peristalsisObstruction fonctionnelle

JOG

IRP ≥ ULN and 100% failed peristalsis or spasm

AchalasiaType I: no contractilityType II: ≥ 20% PEPType III: ≥ 20% spasm (DL<4.5 s)

IRP ≥ ULN and not type I-III achalasiaEGJ outflow obstruction•Incomplete achalasia•Mechanical obstruction

Disorders with EGJ outflow obstruction

Yes

Yes

No

Classification de Chicago v3.0

IRP ≥ ULN and 100% failed peristalsis or spasm

AchalasiaType I: no contractilityType II: ≥ 20% PEPType III: ≥ 20% spasm (DL<4.5 s)

IRP ≥ ULN and not type I-III achalasiaEGJ outflow obstruction•Incomplete achalasia•Mechanical obstruction

IRP normal and low DL or high DCI or 100% failed peristalsis

DES• ≥ 20% premature (DL<4.5 s)Jackhammer esophagus• ≥ 20% DCI >8,000 mmHg.s.cmAbsent Contractility• No scorable contraction• Consider achalasia

Disorders with EGJ outflow obstruction

Major disorders of peristalsis

(Entities not seen in normal subjects)

Yes

Yes

Yes

No

No

Classification de Chicago v3.0

IRP ≥ ULN and 100% failed peristalsis or spasm

AchalasiaType I: no contractilityType II: ≥ 20% PEPType III: ≥ 20% spasm (DL<4.5 s)

IRP ≥ ULN and not type I-III achalasiaEGJ outflow obstruction•Incomplete achalasia•Mechanical obstruction

IRP normal and low DL or high DCI or 100% failed peristalsis

DES• ≥ 20% premature (DL<4.5 s)Jackhammer esophagus• ≥ 20% DCI >8,000 mmHg.s.cmAbsent Contractility• No scorable contraction• Consider achalasia

IRP normal and> 50% ineffective swallows

Ineffective Motility (IEM)• >50% ineffective swallowsFragmented peristalsis• >50% fragmented swallows and not ineffective

IRP normal and> 40% effective swallows

Disorders with EGJ outflow obstruction

Major disorders of peristalsis

(Entities not seen in normal subjects)

Minor disorders of peristalsis

(Impaired clearance)

Normal

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

No

No

No

Classification de Chicago v3.0

P Kahrilas et al, 2015

Anomalies du transit du bolus mais fréquent chez sujets sains

Fréquents dans le RGO

Significativité douteuse

IRP normal and> 50% ineffective swallows

Ineffective Motility (IEM)• >50% ineffective swallowsFragmented peristalsis• >50% fragmented swallows and not ineffective

Minor disorders of peristalsis

(Impaired clearance)

Yes

No

La manométrie HR est le « gold standard »

- Meilleure détection des dysfonctions du SIO

- Plus simple, plus rapide

- Standardisation

- Apprentissage plus simple ++

- Meilleur rendement diagnostique

P Gyawali, Manual of HRM, Unimed 2013

Dysphagie

Dysphagie oropharyngée

Dysphagie oesophagienne

FOGD + biopsiesTOGD

Sténose maligne ténose bénigne

Œsophagite éosinophilesCompression extrinsèque

AchalasieSpasmes oesophagiens

ApéristaltismeŒsophage marteau Piqueur

Obstruction fonctionnelle JOG

TMO « mineurs »

Dysphagie « fonctionnelle »

Anormale Normale

Dysphagie obstructive

Manométrie (HR)

Dysphagie non obstructive

Zerbib and Omari, Nature Review GH, 2015

Traitement de l’achalasie

Injections de toxine botulique

Myotomie de Heller

Dilatations pneumatiques

Traitement de l’achalasie

Taux de réponses en fonction du type d’achalasie

Pandolfino 2008

Traitement de l’achalasie

Gastroenterology 2013

Traitement de l’achalasie

63,60%

76,60%

25%

36,30%

23,30%

75%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Type 1 Type 2 Type 3

Pour

cent

age

de p

atie

nts

Types d'achalasie

Rémission en fonction du type d'achalasie

RémissionEchec

n=11 n=8

p=0,024

n=30

Suivi médian : 27 mois (5-48 mois)

Traitement de l’achalasie

Badat et al, 2015

Traitement de l’achalasie par myotomie peroraleendoscopique

Traitement de l’achalasie par myotomie peroraleendoscopique

551 patients

Taux de faisabilité 97% (IC 94-98%)

Taux de succès 93% (IC 90-95%)

Œsophagite 13% (IC 10-17%)

Effets II 14% (IC 11-17%)

Chirurgie 0.2% (IC 0-0,5%)

Décès 0

Traitement de l’achalasie type IIIComparaison POEM vs. Heller

Achalasie

Haut risque chirurgical

Toxine botulique

Dérivés nitrésInhibiteurs calciques

Faible risque chirurgical

Type I-II

Dilatation pneumatique

Type III

Myotomie*Failure

échec

Répéter myotomie ou dilatation

Oesophagectomie ?

Zerbib, Roman, 2015* Endoscopique ou chirurgicale

Traitement des troubles moteurs œsophagiens « hypercontractiles »

Règles HDAlimentation prudente, éviter les aliments “déclenchants”

Traitement médicalDérivés nitrés, inhibiteurs calciques, antispasmodiques, antidéprésseurs (douleurs)Aucune donnée solide

Dilatations oesophagiennesSéries rétrospectives, faibles effectifs

Les injections intra-oesophagiennes de toxine botulique

Inhibition de la libération d’Ach au niveau de la jonction neuromusculaire

Intra-sphincteric injection

Porter et al, 2011

36 patientsEtude non controlée58.3% avec réponse > 6 mois

Botox et obstruction fonctionnelle de la JOG

Intra-sphincteric injection

Bashashati et al 2010

Esophageal body injection

Botox et spasmes oesophagiens

Vanuytsel et al, CGH, 2013

22 patients DES/Nutcracker

ECR avec crossover

4x 12,5 UI 2 / 7cm de la JOG

Botox 50% vs Pla 10%

Botox et spasmes oesophagiens

POEM et troubles moteurs hors achalasie

POEM et troubles moteurs hors achalasie

Hoppo, 2015

POEM et troubles moteurs hors achalasie

9 10 54

Khashab 2015

Traitement des troubles moteurs œsophagiens « hypotoniques »

Règles HDBien mâcher, aliments “lisses”, eau gazeuse?

MédicamentsAucun traitement actuellement disponible pour stimuler la motricitéoesophagienne

Traiter le RGO ++

Kessing and Smout, Manual of HRM, 2013

• La manométrie HR est devenue le gold standard pour le diagnostic des troubles moteurs œsophagiens

• La classification de Chicago repose sur l’évaluation de la relaxation de la JOG et la présence d’anomalies significatives du péristaltisme œsophagien

• L’identification des 3 principaux types d’achalasie a des implications thérapeutiques

• Les dilatations pneumatiques ne doivent plus être proposées en cas de type III

• La myotomie endoscopique pourraient être particulièrement utile (supérieure à la myotomie chirurgicale) dans les troubles moteurs spastiques (Type III, Jackhammer, spasmes)

Les messages pour la maison…