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GUIAS AMERICANAS 2013: GUIAS

GOLD.

GUIAS ALAT

GUIAS SEPAR

CHEST

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

NEUMOLOGIA

Dr. Elkin Acosta Echeverría. Md. Internista. Md. Interno Luz Karime García R

ENFERMEDAD PREVENIBLE Y TRATABLE.

LIMITACION DEL FLUJO AEREO PERSISTENTE Y PROGRESIVA , CON RESPUESTA INFLAMATORIA CRONICA.

(ANTES ERA OBSTRUCCION NO REVERSIBLE)

GUIDE TO COPD DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION 2013.

La limitación crónica al flujo de aire se debe a la afectación de las

pequeñas vías aéreas (bronquiolitis obstructiva) y la

destrucción parenquimatosa (enfisema).La contribución relativa de

cada uno de estos factores varía de un individuo a otro.

Recomendaciones para elDiagnóstico y Tratamientode la Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC) Edición 1 Enero 2011 www.alatorax.org

Enfermedad que causa gran mortalidad a escala mundial, gran carga económica y social.

Chest determina que para el 2012 fue la 4 causa de muerte en EEUU.

Prevalencia: 6%

Fumadores activos y pasivos > no fumadores.

Mortalidad 1990 – 6 lugar.

2020 – 3 lugar causa de muerte en el mundo.

El grado de inflamación, fibrosis y exudados en las vías respiratorias se correlaciona con la reducción en FEV1 y con el cociente FEV1/ FVC.

Tabaco activa células inflamatorias.

Estas liberan especies de O2 reactivos.

Acciones:

1. Disminución de antiproteasas.

2. Hipersecreción de moco

3. Aumento de la permeabilidad plasmática

4. Broncoconstricción

5. Activación del Factor nuclear-kB: Aumento de secreción de IL8 y FNT: Acumulación de PMN

Pathophysiological Features of Airflow Obstruction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Outpatient Management of Severe COPD, N Engl J Med 2010;362:1407-16.

LIMITACION

AL FLUJO

Obstrucción

Vía aérea

Cambios

Estructurales

Disfunción

Mucociliar

Naturaleza Polivalente EPOC

J COPD 2005;2:253-62

Efectos

sistémicos

El principal factor de riesgo : tabaquismo.

Otros factores: exposición a biomasa, ambientales, laboral, bajo nivel socioeconómico, antecedente de tuberculosis, enfermedades respiratorias en la infancia, factores genéticos y de género.

La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que también cursan con disminución crónica del flujo aéreo pero que tienen una causa específica: - Obstrucción de la vía aérea superior. Fibrosis quística. Bronquiectasias. Bronquiolitis obliterante. Asma bronquial.

Se caracteriza por una lenta evolución que puede llegar a incapacitar al paciente y se acompaña de exacerbaciones.

Caída acelerada de la función pulmonar : > 40 años.

Disnea

Tos crónica

Expectoración crónica

Disnea en pte joven + antec de EPOC= deficiencia congenita de alfa1 – antitripsina.

Es definido por una relación FEV1/FVC < 0.70%.

Indicada en : tos – expectoración crónica – exposición a factores de riesgo y pacientes mayores de 40 años.

No indicada como prueba de tamización.

Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente con EPOC). Desde la Atención Primaria a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) ySociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010

Miravitlles M, et al. Guía Espa˜nola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012.

Miravitlles M, et al. Guía Espa˜nola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012.

The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, N Engl J Med 2004;350:1005-12.

The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, NEJM, 2003, N Engl J Med 2004;350:1005-12.

INDICE BODE/BODEx Gravedad Mortalidad al año

0-2 Leve 20 %

3-4 Moderada 30%

5-6 Grave 40%

7-10 Terminal 80%

Miravitlles M, et al. Guía Espa˜nola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012.

Nivel de síntomas del paciente (escala mMRC ). .

Evaluación espirométrica . Evaluación del riesgo de exacerbación..

Evaluar la co-existencia de comorbilidades.

Una espírometria con una relación VEF1/CVF <0.70% pre- broncodilatador pero > 0.70% pos- broncodilatador sugiere una obstrucción reversible.

Una vez hecho Dx: Rx torax. Gasometria arterial. Hemoglobina y hematocrito Prueba de marcha o caminata 6 min. Indice de BODE

Suspensión del agente NOCIVO (tabaquismo) .

Vacuna anti- neumococo y anti-influenza.

Rehabilitación cardiopulmonar.

Tto individualizado.

Gravedad: # exacerbaciones, hospitalizaciones, grado de obstrucción medido por espirometria y magnitud de IR.

Siempre el tratamiento será multidiciplinario

ACCION CORTA:

SALBUTAMOL

IPRATROPIO.

FENETEROL

TERBUTALINA

De rescate en cualquier etapa de la enfermedad

B2 accion corta

•Efecto 4- 6 hrs-

•Taquicardia sinusal. Tremor , hipocalcemia.

Anticolinergicos

•Ipratropium – Tiotropium

•Xerostomia … mascara facial ( glaucoma)

Metilxantinas.

•Teofilina .

•Reduce las exacerbaciones, mejoran VEF1 – DISNEA.

•Tocixidad es dosis dependiente – inhiben la

fosfodiesterasa ( arritmias auriculares y ventriculares)

•Interaccion con digitalicos y warfarina.

Exacerbación es un empeoramiento sostenido de la condición del paciente con EPOC

se manifiesta por la aparición de nuevos síntomas respiratorios o aumento de los ya existentes como :

disnea, aumento de volumen y purulencia del esputo), que obliguen a modificar su manejo habitual

Guías de práctica clínica fundación neumológica colombiana, alejandro casas especialista en neumología medicina interna, 2006.

Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica – EPOC, Rafael Acero Colmenares, MD Medicina Interna, Neumología Jefe de Neumología Fundación Santa Fe de Bogotá

LEVE - Manejo ambulatorio

• La intensidad de los síntomas no pone en peligro la vida del paciente

• No tiene enfermedad concomitante o si la tiene está bien controlada

• No ha tenido hospitalizaciones por EPOC en los seis meses anteriores

• Tiene apoyo domiciliario adecuado

• Tolera la vía oral

MODERADA – Manejo en urgencias o en salas

generales • Antecedentes o EPOC moderada o severa o Ha requerido hospitalización por EPOC en los últimos seis meses o Tiene enfermedad concomitante severa o Requiere oxígeno permanente o No ha respondido al tratamiento ambulatorio

• Síntomas y signos o Aumento o desarrollo súbito de disnea o Dificultad respiratoria severa en reposo: ortopnea, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, retracciones intercostales o Aumento o aparición de cianosis o Arritmias de comienzo reciente o Signos de falla cardiaca. Edema de aparición reciente o Inestabilidad hemodinámica • No tolera la vía oral • Presenta dificultad para el diagnóstico diferencial • No cuenta con el apoyo o los recursos necesarios para el manejo domiciliario

SEVERA – Manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo

Inestabilidad hemodinámica – shock • Hipoxemia persistente, progresiva o

refractaria recibiendo oxígeno (PaO2 < 50 mmHg a nivel del mar o PaO2 < 45 mmHg a más de 2500 m sobre el nivel del mar)

• Hipercapnia progresiva (PaCO2 > 50 mmHg a nivel del mar o PaCO2 > 40 mmHg a más de 2500 m sobre el nivel del mar) con acidemia (pH < 7.30)

Hospitalizar en salas generales de medicina interna Catéter heparinizado Dieta normocalorica Oxigenoterapia: de acuerdo al nivel de saturación: cánula nasal, ventury (al

24%, 28%, 40, 50%), mascara de no reinhalación dependiendo del nivel de saturación del paciente.

SSN al 0.9% 220 CC + 2 amp de sulfato de magnesio 2 Gr pasar a razón de

10 cc/h por bomba de infusión. Dependiendo el compromiso del patrón respiratorio

B2 agonistas intravenosos: dependiendo el nivel de compromiso

broncoespastico, usar AMINOFILINA AMP 240 mg diluidos en 120 cc de SSN al 0.9% con una dosis de impregnación de 6 mg en 30 min y luego con una infusión a razón 0.6 mg/kg/h para 24 horas.

Antibioticoterapia si existe signos de sobreinfección: se prefiere CIPROFLOXACINA Amp 400 Mg IV C/12 horas o Ceftriaxona Amp 2 Gr IV día.

Salbutamol inhalador x 100 mcg, aplicar 4 puff x inhalo-camara C/4 horas Beclometasona inhalador x 50 mcg, aplicar 6 puff x inhalo-camara C/ 12 horas. Bromuro de ipratropio inhalador x 20 mcg, aplicar 4 puff x inhalo-camara C/6

horas.

Esteroides: dependiendo del compromiso broncoespastico usar Metilprednisolona Amp x 500 MG, APLICAR 100 MG IV c/6 horas o Hidrocortisona Amp 100 mg IV C/6 horas

.

Anticoagulación profiláctica: se recomienda heparina de bajo peso molecular en este caso enoxaparina a dosis de 1 mg/kg 1 sola dosis día.

Micronebulizaciones: en nuestra institución están disponible atrovent y berodual gotas para inhalación, en adultos se pueden utilizar de 10 a 20 gotas + 5 cc SSN al 0.9%.

Terapias respiatorias + aspiración de secreciones

DEFINICIÓN 3. Incremento de la disnea.

2. Incremento en el volumen de la expectoración.

1. Expectoración mucopurulenta.

SEVERIDAD 1= 1-2-3

2= 1- 2

3= 1 dato (Historia de infección 5 días, fiebre no explicada, sibilancias, tos o incremento del 20% en la FR o Cardiaca.

JJDC

Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW Ann Intern Med 1987;106:196-204

1.Enfermedad de base severa.

2.Aumento severo de los síntomas.

3.Exacerbación con tiempo de evolución prolongado.

4.Disnea que lo limita para caminar de una

habitación a otra, comer o hablar.

5.Presencia de otra enfermedad agravante:

neumonía, TEP, arritmias, falla cardiaca.

6.Cor pulmonale descompensado.

7.Soporte inadecuado para manejo en casa.

8.No respuesta al tratamiento inicial.

1.Ausencia de signos de exacerbación severa o criterios para hospitalizar.

2.Necesita broncodilatadores cada 4 horas

o más.

3.El paciente entiende y puede seguir adecuadamente el tratamiento.

4.En caso de hipoxemia moderada (no severa), debe tener oxígeno en casa.

5.El paciente puede asistir a control en los

próximos días.

1.Disnea severa que no mejora con el tratamiento.

2.Cambios de conciencia, confusión, letargia.

3.Signos de fatiga diafragmática.

4.Hipoxemia severa a pesar del oxígeno:

PaO2

< 50 mmHg nivel del mar, < 40 mmHg

Bogotá.

5.Hipercapnia con pH < 7,30.

GRACIAS.

GUIAS DE ATENCIÓN Y PROTOCOLO DE MANEJO PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EN ATENCION PRIMARIA ESE HOSPITAL SAN FELIX LA DORADA CALDAS.

Dr. Elkin Acosta Echeverría. Md. Internista. Md. Interno Luz Karime García R

“Aceptar nuestra vulnerabilidad en lugar de tratar de ocultarla es la mejor manera de adaptarse a la realidad” David Viscott