hemodynamikkk ved hjertesvikt · effect on central venous oxygen saturation 0 12 24 36 48 60 72...

Hemodynamikkk ved

hjertesvikt - invasiv og non-invasiv monitorering

Geir Øystein Andersen

Hjertemedisinsk intensiv og

overvåkning

Oslo universitetssykehus Ullevål

Hemodynamikk –

• Pasienter med ulik grad av

– Dyspnoe

– Hypotensjon

– Sirkulatorisk påvirkning

• Ofte lignende symptombilde

• Helt ulik hemodynamikk

Heart Rate = Cardiac Output

Slagvolumet er avhengig av fyllning,

kontraktilitet og afterload

Stroke

Volume

Preload Afterload Contractility

1. Bridges EJ. In: Woods SL, et al, eds. Cardiac Nursing. 5th ed. 2005. 2. Adams KL. AACN Clin Issues. 2004;15:534-545.

x

BT= CO x TPR (Blodtrykk=hjerteminutt volum x total perifer motstand)

CO= SV x hjertefrekvens

• Blodtrykk er et surrogat for

vevsperfusjon

• Samme BT kan representere både god

og inadekvat vevsperfusjon

• Ulik grad av vasokonstriksjon

SVRI

MAP

SV

PCWP

CI HR

Nitroprusside ved

hjertesvikt og

aortastenose

• 25 pasienter

• EF <0.35

• Areal <1.0 cm2

NEJM 2003;348:2756

Monitorering - Vevsperfusjon

• Har pasienten adekvat vevsperfusjon ?

– Tilfredstillende minuttvolum ? – Godt nok fyllt ? Preload vurdering

– Høyre ventrikkelsvikt

– Myokardfunksjon/slagvolum

– Perifer motstand ? Afterload vurdering

• Er pasienten lungestuvet ?

– Overfyllt ?

– Redistribusjon av væske ?

Monitorering - Hjerteovervåkningspasient

• Hjerterytme, hjertefrekvens, iskjemi overvåkning

– Kontinuerlig EKG

• Venstre-ventrikkelfunksjon

– Ekkokardiografi

• Vevsperfusjon

– hudtemperatur, bevissthetsgrad

– Diurese

– Blodtrykk (pulstrykk, MAP)

• Oksygenering

– Puls oksymeter

Monitorering - Kardiogent sjokk

Alle bør ha:

• Arteriekran og CVK

– Arteriell blodgass (laktat, pH, Hb,elektrolytter)

– sentral venøs oksygenmetning (ScvO2)

• Måling av timediurese

• Ekko monitorering av minuttvolum/fyllning

• Evt. lungearteriekateter/Swan-Ganz

• Evt. pulsbølge/pulskontur analyse

– PiCCO kateter

– FloTrac (Vigileo)

Blandet venøs oksygenmetning

• Fra vena cava superior (ScvO2) eller

fra lungearterien (SvO2)

• Reflekterer grad av ekstraksjon i

vevet og kroppens totale

oksygenreserve.

• Reflekterer organperfusjon og

dermed hjertets minuttvolum,

(forutsetter adekvat arteriell

oksygenering)

• SvO2 < 60 % eller ScvO2 < 65-70 %

indikerer hypoperfusjon

Effect on central venous oxygen saturation

0 12 24 36 48 60 72 0.45

0.50

0.55

0.60

0.65

0.70

0.75

Time in hours

Effect on serum lactate

0 12 24 36 48 0

2

4

6

8

10

12

14

Time in hours

La

cta

te

Hypotensive patient with afib, low cardiac output, organ

hypoperfusion, renal failure and metabolic acidosis

Volume therapy, amiodarone and levosimendan

Lungearteriekateter

Lungearteriekateter

• Minuttvolum, grad av fyllning og perifer motstand

• Ikke vist effekt på overlevelse

• Obs arytmifare hos iskemiske pasienter

Feilkilder:

Minuttvolum (termodilusjon)

• Stor tricuspidal eller pulmonal insufficiens

• VSD, ASD

–Wedge/kiletrykk overestimerer LVEDP

• Mitralstenose, venstre atrium myksom

• Lungeemboli

• Stor mitralinsufficens

Hemodynamic measurements in

a patient in cardiogenic

shock after PCI of LMS

HR

Levosimendan

infusjon

CVP at admission and WRF in pts with ADHF

Pulskonturanalyse

• Pulskonturanalyse brukes til å beregne

slagvolum (SV) (og cardiac output=SV x HR)

• Pulstrykk er proporsjonalt med slagvolum

• Med (PiCCO) eller uten (FloTrac/Vigileo)

transpulmonal termodilusjon (kalibrering)

Pulskonturanalyse

• OBS – kan ikke brukes ved

(Endret/varierende pulskontur og vaskulær

compliance)

– IABP, Impella, ECMO

– arytmier (atrieflimmer)

Stor aortainsuffisiens

Aortaaneurisme

Betydelig vasodilatasjon eller vasokontriksjon

Vigileo Kobles til arterikran i arteria radialis

Pulskonturanalyse har «ingen» korreksjon

Beregnede parametere

CO/CI

SV

SVR/SVRI

SVV

PiCCO -Pulse contour cardiac output-dynamisk

a. Transpulmonary Thermodilution –statisk måling

CVC Bolus Injection

Right Heart

Lungs

Left Heart

PiCCO Catheter e.g. in femoral artery

30

32

34

36

38

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Temp.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

SVRI

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

PCCI

PICCO measurements during MTH - out of hospital cardiac arrest survivors

60

65

70

75

80

85

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

ScvO2

20

30

40

50

60

70

80

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

HR

Slagvolum variasjon (ved kontrollert overtrykksventilering)

>12-13% variasjon= sannsynlig volum responsiv

Normalt < 10-13 %

Ekko • Vurdering av kontraktilitet, klaffefeil,

tamponade

• Minuttvolum beregning

• Fyllning – Visuellt

– Vena cava inferior,

– mitralflowsignal

• Estimere trykk i høyre ventrikkel og pulmonalkretsløpet – Tricuspidal gradient (systolisk trykk)

– Pulmonalgradient (diastolisk trykk)

• Vurdere endediatolisk trykk i venstre ventrikkel – E/E`, lungeveneflow, mitralflowsignal

Beregning av minuttvolum

Slagvolum = LVOT areal x LVOT VTI

= Pi(LVOT diameter/2)^2 x LVOT VTI

Likt slagvolum, doblet minuttvolum

pga frekvensøkning

Beregning av systemisk

karmotstand- SVR

• SVR (dyn-s-cm-5): Utregning fra MAP,

mean RAP (=CVP) og CO

• BT=CO x SVR

• SVR= ((MAP-CVP)x80)/CO

• SVRI= ((MAP-CVP)x80)/CI

Betydning av riktig LVOT diameter

LVOT

Diam.

2.0 2.3 2.5

SV 56 75 88

CO 3.4 4.5 5.3

CI 1.7 2.3 2.7

SVRI 2823 2133 1811

•HR 60

•LVOT VTI 18 cm

•BSA 2.0

•MAP75

•CVP 15

Tegn til økt fyllningstrykk

• Venstre atrium: økt størrelse

• Mitralflowsignal:

– økt E/A ratio (>2)

– Kort DT (<150 ms)

• Lungeveneflow:

– svekket systolisk komponent (S/D <40 %)

– Lang varighet på Ar bølgen (> mitral A)

• E/E`>15

• Høy CVP –dilatert VCInf uten resp variasjon

Mitralflow, lungeveneflow, mitral

annulus hastighet (vevs doppler)

TH

Vurdering av fyllning Vena cava inferior

Trygkgradient (endediastole) over pulmonal+ CVP=

endediastolisk trykk i pulmonalkretsløpet

E` (early diastolic velocity)

Snittet av måling medialt og lateralt

TR2

TR4

Troponin T

NT-proBNP

ALAT

Kreatinin

Multi-organsvikt –lavt

minuttvolum

Inotropi ->IABP -> Impella -> ECMO

Høyre kat:

SvO2 46 %, Cardiac index 1.4

Monitorering ved akutt hjertesvikt • Hjerterytme, iskjemi overvåkning

– EKG

• Venstre-ventrikkelfunksjon

– Ekkokardiografi

• Vevsperfusjon

– hudtemperatur, bevissthetsgrad

– Diurese

– Blodtrykk (pulstrykk, MAP)

• Oksygenering

– Puls oksymeter

– Arteriell blodgass

Ved kardiogent sjokk:

– Arteriekran, CVK

– Sentral venøs oksygenmetning fra CVK eller lungearterien

– Vurder PiCCO/Vigileo evt Swan-Ganz kateter

Forkortelser-Swan-Ganz katetermålinger

• Swan-Ganz kateter-lungearteriekateter-PA-kateter

• CVP -sentralt venetrykk

• RAP -høyre atrietrykk

• RVP -høyre ventrikkeltrykk

• PAP -lungearterietrykk

• PCWP/PAWP-innkilt lungearterietrykk-kiletrykk

• SV/SVI -slagvolum-indeksert slagvolum

• CO/CI -hjerteminuttvolum-indeksert minuttvolum

• SVR/SVRI -systemisk karmotstand-indeksert SVR

• PVR/PVRI -lungekarmotstand - indeksert PVR

• SvO2 -sentralvenøs oksygenmetning

Normalverdier