introduccion a la terapia antibiotica pk pd

INTRODUCCION A LA TERAPIA ANTIBIOTICA

JULIO CESAR GARCIA CASALLASQF MD Msc

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA

CAMPUS BIOMEDICOjuliogc@clinicaunisabana.edu.co

CASO• Paciente femenina, 55 años de edad, con antecedente de diabetes

mellitus tipo 2, quien consulta por presentar 1 semana deevolución de

CASO • El cultivo de tejido reporta

Proteus mirabilis:

• REFLEXION

INICIA CIPROFLOXACINA,

CUAL DEBE SER LA DOSIS:

• A. 200 MG IV C/12 H

• B. 400 MG IV CADA 12 H

• C. 400 MG IV CADA 8 H

• D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE

IMIPENEM SENSIBLE < =1

AZTREONAM SENSIBLE < = 4

CIPROFLOXACINA SENSIBLE < =1

PIPERACILINA/TAZOB

ACTAM

SENSIBLE < =16

AMIKACINA SENSIBLE 16

GENTAMICINA RESISTENTE > = 16

AMPICILINA RESISTENTE > =32

CEFALOTINA RESISTENTE > =64

CEFOTAXIME RESISTENTE > =64

CEFEPIME RESISTENTE > =64

MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25

AMOXICILINA/ ACIDO

CLAVULÁNICO

INTERMEDIO 16

AMPICILINA/SULBACT

AM

RESISTENTE > =32

CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64

CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64

TRIMETOPRIM/

SULFAMETOXAZOLE

SENSIBLE < =20

CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64

CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16

Agenda• Departamento Integrado de

FC&T

• Introducción

• El Microorganismo

• La PK/PD

• El Antibiótico

DEPARTAMENTO INTEGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y

TERAPEUTICA

“...si no fuera por la gran variabilidad entre

los pacientes la medicina podría ser

considerada como una ciencia y no un arte”

“The Principles and Practice of Medicine”

William Osler, 1892

InstitucionesAdministraciones Corporaciones/SociedadesCIMs

Medios de comunicaciónInternet

USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

Paciente

Profesionales de la SaludPrescripciónInformación objetiva de calidad, en el momento oportuno y forma adecuada.

FarmacéuticoDispensación/Consejo Atención farmacéutica(AF)

Laboratorio F.Ficha TécnicaPromociónPublicidad ProspectoInformación directa (DTC)USO SEGURO

MEDICAMENTOS

Errores de

Medicación

(EM)

Evento

Adverso

(EA)RAM

Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM)

PRM

DEPARTAMENTO INTEGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA

USO SEGURO DE MEDICAMENTOS

FARMACOVIGILANCIA

GESTION DEL MEDICAMENTO

INFORMACION EN MEDICAMENTOS

FARMACOCINETICA CLINICA Y

FARMACOGENETICA

INDIVIDUALIZACION DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA

EDUCACIONPROFESIONALES DE LA SALUD

PACIENTES Y SUS CUIDADORES

EDUCACION CONTINUA

PREGRADO Y POSGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA

-Comité de Farmacovigilancia. Clínica Universidad de La Sabana. Acta 19. Enero 2012.

- III encuentro Internacional de Farmacovigilancia. Noviembre 2011. OPS, INVIMA, MPS

30,0%

7,2% 8,0%

2,5% 3,0% 2,1%

6,3%3,8%

1,7% 1,7% 2,1%0,8%

2,5%1,3% 0,4% 1,3%

25,3%

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

REPORTE POR GRUPOS TERAPEUTICOSFEBRERO 2010-DICIEMBRE 2011

N: 237

55 % DE LOS PRM

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias

Lehman C, García JC

9%

71%

20%

Figura 2. Eventos Adversos a los Medicamentos. Ultimo control médico

N: 131

CONTROL 2011 CONTROL 2012 SIN CONTROL

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias

Lehman C, García JC

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias

Lehman C, García JC

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias

Lehman C, García JC

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de UrgenciasLehman C, García JC

21,7%

13,0%11,6% 11,6% 11,6%

10,1%8,7%

5,8%

2,9% 2,9%

Figura 6. Eventos Adversos a los Medicamentos. Antibióticos por EA

N: 69

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de UrgenciasLehman C, García JC

47,9%

12,5%8,3% 6,3% 4,2% 4,2% 4,2% 2,1%

12,5%

Figura 13. Eventos Adversos a los Medicamentos. Reingresos por Grupo Terapéutico

N: 48

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de UrgenciasLehman C, García JC

18,2%

12,1% 12,1%

9,1% 9,1% 9,1%

6,1% 6,1%

3,0%

15,2%

Figura 14. Eventos Adversos a los Medicamentos. RAM por Grupo Terapéutico

N: 33

Polimedicados:60.6%

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de UrgenciasLehman C, García JC

20,7%

13,8%10,3% 10,3% 10,3% 10,3%

6,9% 6,9%10,3%

Figura 16. Eventos Adversos a los Medicamentos. No Adherencia por GT

N: 29

Polimedicados:69.0%

INTRODUCCION

Antibioticoterapia

• 60 % de los pacientes hospitalizados tienen tratamiento antibiótico

• 35% de los pacientes hospitalizados MI tienen problemas relacionados con los medicamentos

• Antibioticos Principal grupo farmacológicos con problemas (26%)

Mandel 2009

Comité farmacovigilancia Clinica Universida de La Sabana Mayo 2011

Ceftobiprole

2008

INTRODUCCION DE NUEVAS CLASES

DE ANTIMICROBIANOS

1. Nuevos Betalactámicos

2. Nuevos Glucopéptidos y Glicolipopéptidos

3. Lipopéptidos cíclicos: Daptomicina

4. Glicilciclinas: Tigeciclina

5. Oxazolidinonas: Linezolid

6. Estreptograminas: Quinupristina-Dalfopristina

7. Polimixinas: Colistina MS

Viejas y Nuevas Familias de

Antibióticos

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS DISTINTOS AB

Mecanismos de resistencia antibiótico

Mecanismos de resistencia

MODIFICACIÓN ENZIMÁTICA ANTIBIOTICO:

b- lactamasas, metilasas, acetil-transferasas, fosfotransferasas

BOMBAS DE EXPULSIÓN:

Familia ABC (ATP binding cassette), MF (major facilitator), MATE (multidrug and toxic

efflux), RND (resistance nodulation division), SMR (small multidrug resistance) y

DMT (drug/metabolite transportersuperfamily)

PERDIDA DE PORINAS: cierre de porina OprD

ALTERACION SITIOS DE ACCION:

PBP, sitios de síntesis

proteínas

LA PK/PD

Farmacocinética y Actividad antimicrobiana exitosa

• C. MAX/CMI

• ABC 24 h / CMI

• T > CMI

CMI

C. máx.

tiempo

[ATB] ABC

Parámetros PK-PD

Cmáx./CMI90

ABC24h/CMI90

C. máx.

ABC T>CMI90

Mayor de 12

FQ:Mayor de 125

V: Mayor de 400

F: Mayor de 11.5

30%: PN

40%: CF

50%: CPN

Fluoroquinolonas

400 mg EV cada 12 horas:

ABC/CIM: 12.7/1 = 12,7

Cmax/CIM: 4.56/1 = 4.56

400 mg EV cada 8 horas:

ABC/CIM: 32.9/1 = 32.9

Cmax/CIM: 4.07/1 = 4.07

Fluoroquinolonas

Fluoroquinolonas

Fluoroquinolonas

Fluoroquinolonas

Fluoroquinolonas

Biodisponibilidad oral Es el porcentaje de la dosis

administrada por vía oral que alcanza la circulación sistémica

Se puede expresar como:

% de la dosis administrada y fracción biodisponible f

MEDICAMENTO FARMACO

Factores que condicionan la magnitud de la absorción

Metabolismo de primer paso.

Parámetros farmacocinéticos después de una

administración VO.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

0 2 4 6 8 10 12

Tiempo después de la administración (h)

Con

ce

ntr

ació

n p

lasm

ática

(µ

g/m

l)

Concentración al pico

(Cmax)

Tiempo al pico de la

Concentración (tmax)

Área bajo la curva

De la Conc. Vs Tempo

(AUC)

Vida media de eliminación

(t1/2)

Parámetros farmacocinéticos después de una

administración i.v.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 2 4 6 8 10 12

Tiempo después de la administración (h)

Co

nce

ntr

ació

n p

lasm

ática

(µ

g/m

l)

Volumen de distribución

(Vd)

Depuración

Cl

t1/2

AUC

BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA

Biodisponibilidad = {AUC oral / AUC i.v. } x 100

AUC oral

AUC i.v.

Fármaco i.v.

Fármaco p.o.

Co

nce

ntr

ació

n P

lasm

ática

Tiempo

Biodisponibilidad oral

Fármaco % f

Ácido Valproico 100 1

Ampicilina 35 0.35

Amoxicilina 70 0.7

Dicloxacilina 75 0.75

Clindamicina 90 0.9

Ciprofloxaciona 95 0.95

Tiempo necesaria para que la mitad del farmaco sea eliminada

del torrente sanguíneo.,

Tiempo en el cual se elimina el 50 % del farmaco presente

en el cuerpo en un momento dado.

Tiempo medio de eliminación, T½ o vida media:

Estado de meseta

- Se alcanza después de aprox. 5 t1/2

- Tiempo hasta la meseta independientemente de la dosis

Concentraciones de meseta

- Proporcionales al intervalo dosis-dosificación

- proporcionales a l tiempo medio

Fluctuaciones

- Proporcionales al intervalo entre dosis/vida media

- Amortiguadas por la absorción lenta

Tiempo

(múltiplos de la vida media de eliminación)

Co

nc

en

tra

ció

n

2

1

0

0 1 2 3 4 5 6

C

VT

Tiempo

(múltiplos de la vida media de eliminación)

Co

nc

en

tra

ció

n

2

1

0

0 1 2 3 4 5 6

VIDA MEDIA :

RESUMEN

Sepsis

Bajo T1/2

Tejidos

Alto T1/2

Unio

n A

Pro

tein

as

Volumen de distribución. Volumen en el cual tendría que distribuirse el fármaco para

alcanzar en todos los líquidos biológicos unaconcentración similar a la sanguínea.

Vd es un factor de proporcionalidad entre la dosis administrada y laconcentración sanguínea.

Vd = Dosis i.v. Vd = Dosis

Cp Cp0

Vd = Dosis administrada (mg) .Concentración sanguínea (mg/L)

DISTRIBUCION :

RESUMEN

a) ALTO Vd: a los órganos más afines

b) BAJO Vd: en sangre

Left a trium

Left v entric le

Right a trium

Right v entric le

Heart

A orta

P ulm onary artery

P ulm onary v e ins

Lung

Hepatic v e in

Hepatic artery

P orta l v e in

Liver

Capi l laries o f

gas tro in tes tina l trac t

Large intestines

S mall intestines

Kidney

Renal artery

Renal v e in

Innom inate v e in

Innom inate artery

J ugular v e in

Carotid artery

S ubc lav ian artery

Fem oral v e in

Inferior v ena c av a

Il iac artery

CARDIOVASCULAR SYSTEM

A lv eolar c api l laries

IC

40%

IT

15%

IV

5%

COMPARTIMENTOS

DISTRIBUCION :

RESUMEN

Sepsis

Bajo VD

Tejidos

Alto VD

PK/PD :

RESUMEN

Sepsis

Bajo VD, Bajo T1/2, Bactericida

Tejidos

Alto VD, Alto T1/2, Bacteriostático

CASO 1• Paciente en sexta década de la vida, quien ingresa remitida por

episodios sincopales con ritmo de bloqueo AV completo, requiereimplante de marcapaso transvenoso, con evolución clínica tórpidaen la UCI, leucocitosis, cayademia, PCR elevado, picos febriles(39C), por lo que se considera descartar bacteriemia asociada adispositivo implantado. Se solicitan hemocultivos, los cualesreportan Hem 1 y 2 positivos para Gram (-), con reporte dealbumina 2,1 mg/dl, Cr 0,74, BUN 18. REFLEXION:

CONSIDERA AJUSTE DE LA DOSIS DEL ANTIBIOTICO ELEGIDO:

• A. SI, DISMINUIR

• B. SI, AUMENTAR

• C. NO

CASO 1A• Paciente en sexta década de la vida, quien ingresa remitida por

episodios sincopales con ritmo de bloqueo AV completo, requiereimplante de marcapaso transvenoso, con evolución clínica tórpidaen la UCI, leucocitosis, cayademia, PCR elevado, picos febriles(39C), por lo que se considera descartar bacteriemia asociada adispositivo implantado. Se solicitan hemocultivos, los cualesreportan Hem 1 y 2 positivos para Gram (-) no fermentador, conreporte de albumina 2,1 mg/dl, Cr 0,74, BUN 18. REFLEXION:

CONSIDERA INICIO DE ANTIBIOTICO, CUAL ESQUEMA UTILIZARIA:

• A. CEFTRIAXONA

• B. CEFEPIME

• C. ERTAPENEM

CASO 2• Paciente de 25 años refiere que hace 15 días tuvo un accidente de

tránsito por lo cual requirió ventilación mecánica por 5 días. Al 8día de estar internado el paciente comenzó a manifestar fiebrecuantificada en 40C, disnea de medianos esfuerzos, dolorpleurítico izquierdo intensidad 6 de 10, expectoración purulenta yhemoptoica, con taquicardia, normotenso, con opacidad basalizquierda en la Rx Tórax. REFLEXION:

DISPONE DE 2 ANTIBIOTICOS CON ADECUADO ESPECTRO, CUALESCOGERIA:

• A. AB CON BAJO VOLUMEN DE DISTRIBUCION

• B. AB CON ALTO VOLUMEN DE DISTRIBUCION

• C. NO IMPORTA EL VOLUMEN DE DISTRIBUCION

CASO 3• Paciente de 58 años de edad femenina quien cursa un cuadro

clínico de 48 horas de evolución de fiebre no cuantificada,taquicardia, taquipnea. Así mismo la paciente refiere dolor tipoardor en miembro superior derecho (antebrazo) asociado a estorefiere calor, rubor. Sin antecedentes previos. Miembro superiorderecho lesión aproximada de 15 cm x 4cm con induración sin zonade resistencia. Eco de TCS negativo para colección. REFLEXION

INICIA AB IV, 48 HORAS DESPUES DESEA DAR SALIDA CON AB ORAL,EL AB ESCOGIDO DEBE TENER:

• A. BAJA BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA

• B. INTERMEDIA BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA

• C. ALTA BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA

CASO 4• Paciente femenina, 55 años de edad, con antecedente de diabetes

mellitus tipo 2, quien consulta por presentar 1 semana deevolución de

CASO 4• El cultivo de tejido reporta

Proteus mirabilis:

• REFLEXION

INICIA CIPROFLOXACINA, CUAL DEBE SER LA DOSIS:

• A. 200 MG IV C/12 H

• B. 400 MG IV CADA 12 H

• C. 400 MG IV CADA 8 H

• D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE

IMIPENEM SENSIBLE < =1

AZTREONAM SENSIBLE < = 4

CIPROFLOXACINA SENSIBLE < =1

PIPERACILINA/TAZOBA

CTAM

SENSIBLE < =16

AMIKACINA SENSIBLE 16

GENTAMICINA RESISTENTE > = 16

AMPICILINA RESISTENTE > =32

CEFALOTINA RESISTENTE > =64

CEFOTAXIME RESISTENTE > =64

CEFEPIME RESISTENTE > =64

MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25

AMOXICILINA/ ACIDO

CLAVULÁNICO

INTERMEDIO 16

AMPICILINA/SULBACTA

M

RESISTENTE > =32

CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64

CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64

TRIMETOPRIM/

SULFAMETOXAZOLE

SENSIBLE < =20

CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64

CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16

NUEVOS

ANTIBIOTICOS

Nuevos antibióticos: caros o baratos?

Cotrimoxazol

Linezolid

El uso seguro de medicamentos esta en nuestras manos

GRACIAS