ischemies aigues des membres p. desgranges, h. kobeiter, e. allaire, j.p becquemin hôp henri...

ISCHEMIES AIGUESDES MEMBRES

P. DESGRANGES, H. KOBEITER, E. ALLAIRE,

J.P BECQUEMIN

Hôp Henri Mondor, Créteil, France

ISCHEMIE AIGUEgravité

%

Décès 20

Amputation majeure

6-30%

Méta-analyse 95

• 14 /100 000• 10- 15 % activité de chirurgie

vasculaire

• Thromb Res 2002

ISCHEMIE AIGUEIncidence

ISCHEMIE AIGUEEtiologies

• Embolie 30-40%• Thrombose 60-70 %

Athérosclerose

Anévrysme poplité

Pontage

Système de fermeture percutané

THROMBOSE

ANEVRYSME POPLITE

PONTAGE

EMBOLIE

AAA EMBOLIQUE

CARDIAQUE +++ ACFA, VALVES

Diagnostic

• CLINIQUE +++• Douleur• Paleur• Froideur• Absence de pouls (determine siège)• Paresthesies/ déficit sensitf pied

ISCHEMIE AIGUEGravité

• Grade I : viable• Grade II : menaçante

a) DEFICIT SENSITIF

b) avec déficit sensitivomoteur

• Grade III : irréversible

SVS/ISCVS Ad Hoc Comitee 1997 J Vasc Surg

Signes CLINIQUE de gravité

• Déficit moteur/ anesthésie• Marbrure cutanées• Douleur à la pression des masses

musculaires• Rigidité cadavérique• Anurie –• Troubles du rythme cardiaque

Signes BIOLOGIQUES de gravité

• HYPERKALIEMIE• CREATININE ELEVEE• CPK ELEVEES• PH ACIDE

EXAMENS COMPLENTAIRES

• AUCUN si gravité• Echodoppler• IRM• ANGIOSCANNER• ARTERIOGRAPHIE

ISCHEMIE AIGUEButs du traitement

• Lever l’obstacle

ISCHEMIE AIGUETraitements

•Héparine, thrombolyse

•Chirurgie : fogarty, pontage

•Thromboaspiration

CATHETER de FOGARTY Avantages

• Anesthésie locale

• Caillots rapidement extirpés

CATHETER de FogartyInconvénients

• Incision du scarpa• Procedure aveugle• Dommages paroi artérielle• Athéromatose • Caillots distaux

VISUALISATION SOUS SCOPIE

Chirurgie premièreIndications

Embolie/artère saine aorto jambière

thromboses supra-inguinales

thromboses fémoro-pop/infrapop (avec déficit moteur i.e IIb)

•

THROMBOLYSEAgents lytiques

•SK

•UK

• rt - PA

THROMBOLYSE

Test du guide +

THROMBOLYSEMéthodes d ’administration

• UK:Mac Namara

4000 UI/kg/h puis 1000UI/kg/h

• RTPA: 1mg/h

• Pulse spray

THROMBOLYSEMac Namara

PRE LYSE ATL

THROMBOLYSEPulse spray

PRE LYSE FAUX ANEVRYSME

THROMBOLYSEAvantages

• Pas d’incisions • Pas de dommage artériel• Restitution ad integrum

THROMBOLYSEInconvénients

• Longueur procédure 24-48 H• Caillots anciens (>15 jours)• Rethrombose• Hémorragies/transfusions• Contre indications

THROMBOLYSEOcclusion du pontage

ATL + STENTPRE LYSE

THROMBOLYSEOcclusion d’anévrysme

PRE LYSE PONTAGE

THROMBOLYSE-Indications

Ischémies de type 2A: 1) pontages sous inguinaux 2) occlusion longue a. native

fem-pop-jambière 3) anévrysme pop thrombosé 4) embolisation après ATL• Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia,

1998

THROMBOASPIRATION

THROMBO-ASPIRATIONMateriel

THROMBO-ASPIRATION

PRE FINAL

THROMBOLYSE + THROMBOASPIRATION

THROMBO-ASPIRATIONAvantages

• Pas d ’incision • Rapide• Caillots distaux• Pas de dommage artériel• Pas de désordre biologique

THROMBO-ASPIRATIONInconvénients

• Caillots résiduels

• Caillots anciens (> 10 jours)

• Hémorragies

• Artères larges > 6 mm

CONCLUSION

L ’association de la chirurgie, thrombolyse thrombo-aspiration pourrait améliorer les taux de mortalité et de sauvetage de membre.

Ischémies infra-inguinales grade II, n= 155, (2000)

chirurgie 55%, endovasculaire 45%

total chirendo

décès 5,5 7 3,5

Amputation 13 17 9