journée douleur néonatale et si on ommençait ien… 9

LISA:Efficace mais encore invasif

Vincent Rigo

Journée douleur néonatale« Et si on commençait bien… »

9 février 2021

Introduction

Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie FuturEtudes analgésie Conclusions

Surfactant ou abstention?

0,1 1 10

Décès

Décès ou DBP

DBP

Pneumothorax

Emphysème

Surfactant favorable Abstention favorable

Seger, Soll 2009 Cochrane CD 007836

NNT Etudes Patients

11 10 1469

9 12 1594

/ 12 1568

6 11 1549

5 8 1247

! Etudes 1985-91Risque relatif

Contexte

Kublak: Dynamic alveolar models 9th EPNV Montreux 2008

Effet du surfactant

Microscropie in-vivo chez le rat anesthésié et ventilé.

Contexte

CPAP ou intubation chez E-VPT

Schmölzer et al. 2013 BMJ 347:f5980

Contexte

6Verder et al. Ugeskr Laeger 1992 154/31: 2136-39

Contexte

INSURE ou CPAP?

0,1 1 10

7

Décès

Décès ou DBP

DBP

PneumoTx

HIV 3-4

Favours INSURE Favours CPAP

NNT Studies Patients

7 1394

6 1250

6 1128

9 1547

7 1325

Studies 1994-2014Relative risk (M-H)

Isayamaet al 2015 JAMA ped 169:731-39

Contexte

Chronologie du LISA

More et al.2014 JAMA Ped 168:901

Contexte

Procédure

Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie FuturEtudes analgésie Conclusions

Procédure LISA

10mp4

Procédure

Cathéters rigides

LISACath® (Chiesi) Surfcath® (Vigon)

Hobart (MIST) Stockholm

Procédure

Cathéters souples

Cologne (LISA) Ankara (Take Care)

Neofact® (Lyomark pharma)

Procédure

Instruments et technique

13

56

34

157

Sonde gastrique

Cathéter vasculaire

Sonde d'aspiration

Autre

Klotz et al. 2017 Eur J Ped 176:147-54

Abord oral: 65%Abord nasal: 34%Variable 15%

Pince de Magill 65%

Procédure

Cathéter souple ou rigide?

Rigo, Debauche, Maton, Broux, Van Laere 2017 Acta Paediatr.106:1091-1096.

KT souple KT rigide

Procédure

Indications

Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie FuturEtudes analgésie Conclusions

Indication

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

1

2

3

4

5

6

7

8

FIO

2(%

)

CPA

P (

mb

ar)

Limite basse de saturation cible (%)

83 85 85 85 87 83 90 88 90 89

Indications

Echec de CPAP: FiO2

Dargaville et al.2013 Neonatology 104:8-14

Fi02 < 2h de vie et risque d’échec de CPAP : 66 enfants de 25-28 wk

0 20 40

Odd ratio

Boy

BW <800g

FiO2 > 25% (H1)

FiO2 > 25% (H2)

De Jaegere et al.2011 Acta Paed 101:374-79

Odds d’échec de CPAP182 enfants <30 wk

3.7

4.9

10.9

18.7

Indications

Indications: avis d’experts

Early rescue (A1)

MMH en aggravation

CPAP 6 mbar

30% FiO2 (B2)

LISA de preference si experience (B2).

AG (sem) 23-25 26-28 >28

CPAP ≥ 6 mbar ≥ 6 mbar ≥ 6 mbar

FiO2 > 21% > 30% > 30-35%

Âge < 2h < 12h < 24h

Sweet et al. 2019 Neonatology 115:432–450

Vento et al. 2019 Neonatology 116:211–226

EuropeanConsensusGuidelines2019

Surfactant Administration via Thin Catheter: A Practical Guide2019

Indications

Résultats cliniques

Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie FuturEtudes analgésie Conclusions

LISA ou surfactant par tube?

0,85

0,74

0,71

0,61

0,69

0,67

0,69

0,1 1 10

Décès

Décès ou DBP

DBP

PneumoTx/emphysème

HIV 3-4

Echec CPAP J3

Ventilation invasive

LIST favorable Surf par tube favorable

NNH Etudes Patients

6 895

15 6 895

21 6 895

5 854

4 721

8 5 684

5 6 895

Etudes 2011-15 Risque relatif

Rigo, Lefebvre, Broux 2016 Eur J Ped

Résultats cliniques

LISA ou autre approche?

Rigo, Lefebvre, Broux 2016 Eur J Ped

RR=0,63 RR=0,71

RR=0,74 RR=0,71 RR=0,67 RR=0,69

Résultats cliniques

Bénéfices respiratoires du LISAen dehors des études contrôlées

1103 grands prématurés traités par LISA1103 contrôles appariés

Göpel 2015 Acta Paed 104: 241-246

Résultats cliniques

Résultats actualisés 2020:Méta-analyse en réseau

Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presse

Méta-analyse en réseau des méthodes de surfactant moins ou peu invasif :

16 RTC20 études observationnelles

13234 enfants

Résultats cliniques

Résultats actualisés 2020:Méta-analyse en réseau

0,64

0,43

0,57

0,8

0,77

0,79

0,66

0,1 1 10

Décès

Ventilation

DBP

PneumoTx

NEC

HIV

Leucomalacie

LISA favorable INSURE favorable

Odd ratio

Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presse

Méta-analyse en réseau des méthodes de surfactant moins ou peu invasif :

16 RTC20 études observationnelles

13234 enfants

Résultats cliniques

LISA ou INSURE?

0,62

0,64

0,39

0,46

0,54

0,54

0,33

0,77

0,65

0,59

0,91

0,7

0,84

0,1 1 10

Décès

Ventilation

DBP

PneumoTx

NEC

HIV

Leucomalacie

INSURE favorable

RR et OR

Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presse

LISA favorable

RCT

Etudes observationnelles

Résultats cliniques

Suivi à 2 ans: NINSAP

LISA Surf + MV

Retard statural 28%* 39%

Retard pondéral 31%* 45%

PDI : moins de handicap sévère à 25-26 sem.

Mehler et al 2020 Acta Paediatrica doi.org/10.1111/apa.15565

Résultats cliniques

Suivi à 6 ans : équipe de CologneEPT infants at 6 years

Porath et al. 2011 Acta Paediatr 100:352-9

No impairment Minor impairment Major impairment Deceased Lost to F/U

~2001 ~2002

Résultats cliniques

LISA et analgésie

Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie FuturEtudes analgésie Conclusions

Douleur et LISA

Réduction de la ventilation invasive

Laryngoscopie à l’éveil

Si échec: 2ème laryngoscopie

Analgésie

LISA et douleur: saturation

Douleur sur laryngoscopie

Perte de PEEP

Instillation du surfactant

37 grands prématurés: 29 SA (IQR 27.1-30.0) SA et 1120g (IQR 853-1320)

De Kort 2020 Ped Research 87: 125-130

Analgésie

LISA et douleur: NIPE

40

50

60

70

80

90

Avant Pendant 20 min 40 min 60 min

Evolution de l’index NIPE

INSURE LISA

P=0,04P=0,053

14 grands prématurés (27-31 SA et 980-1250g)

Okur et al. 2019 Arch Argent Pediatr 17(6):397-404

Analgésie

Analgésie et LISA

Confort de l’enfant

Facilité du geste

Hors résultats RCT

Dépression respiratoire

Impact sur l’efficacité ?

Effets secondaires des médicaments

Impact à long termede la douleur

Analgésie

Analgésie non médicamenteuse

Analgésie

Comparateur Etude Population Analgésie

INSURE Kanmas 2013 ≤ 34 Non

Mirnia 2013 27-32 Non

Mohammadizadeh2015

≤ 341000-1800g

Non

Bao 2015 28-32 Non

Olivier 2017 32-37 Atropine/ Fentanyl

Halim 2019 ≤ 34 Non

Jena 2019 ≤ 34 Non

Yang 2020 32-34 Non

CPAP Göpel 2011 26-28(MMH pas nécessaire)

Optionnelle20% dans le groupe LISA

Surfactant et VM Kribs 2015 23-26 Non

Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presse; Göpel 2011 Lancet 378(9803):1627–1634; Yang 2020 Medicine 99(9):e19216

Analgésie: attitudes rapportées

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Toujours Parfois

Analgésie pharmacologique dans les services pratiquant le LISA

Klotz 2017 Eur J Pediatr ; Heiring 2016 Acta Paed; Fernandez 2020 Am J Perinat; Bhayat 2020 Acta Paed

Analgésie-sédation

Opiacés Propofol Kétamine

BZD Autre (thiopenthal et lidocaïne)

Analgésie

Molécule idéale ?

Analgésie

Myorelaxation brève pour faciliter la procédure

Pas de dépression respiratoire

Pas d’effet secondaire

Analgésie-sédation adéquate

Injection

1-2 minLaryngoscopie

Instillation du surfactant

Respiration adéquate

Adapté de de Kort 2013 BioMed Research Int ID 892974

Analgésie

Records identified through electronic databases (n = 3943)

Medline via Ovid : 105Scopus : 221Embase : 956

Cochrane Library : 56

Records screened by title/abstract(n = 1028)

Full-text articles assessed for eligibility(n = 30)

Rejected publications (n = 22)•INSURE study (n = 11)•Wrong study design (n = 1)•Letters (n = 1)•Review (n = 2)•Study in process (n = 7)

Publications that met the inclusion criteria

For LISA review (n = 8)Scientific abstract of included studies

(n =1)Study protocol of included studies

(n =2)

Total studies included(n = 5)

Dupplicate studies among electronic database (n = 311)

Did not match the inclusion criteria(n = 998)

Tribolet S., Hennuy N, Rigo V; en cours

Etudes analgésie

Etudes sur la sédation

Type Médications Population N

Dekker 2016 RétrospectifComparatif

Propofol 26-36 SA 23 vs 15

Olivier 2017 RCT vs INSUREDescriptif

Fentanyl 32-37 24

Descamp 2017 RétrospectifDescriptif

Propofol(+Nalbuphine)

≤ 33 SA 35(8)

Bourgoin 2018 ProspectifDescriptif

Kétamine 27-37 SA 28

Dekker 2019 RCTComparatif

Propofol 26-36 SA 42 vs 36

Etudes analgésie

Etudes sur la sédation

Médications Analgésie/ sédation Facilité de procédure

Dekker 2016 Propofol Améliorée(COMFORTneo)

idem

Olivier 2017 Fentanyl / 2,3 laryngoscopies(= insure)

Descamp 2017 Propofol(+Nalbuphine)

/ /

Bourgoin 2018 Kétamine Analgésie adéquate: 58%(Echelle FANS)

Sédation adéquate 83%

Dekker 2019 Propofol Améliorée(COMFORTneo)

idem

Etudes analgésie

Etudes sur la sédation

Médications Apnée/désat Intubation Effets 2aire

Dekker 2016 Propofol 100% (↗) 35% (↗) Hypotension: 21% (=)

Olivier 2017 Fentanyl 42%/ 33% Rigidité Tx: 12%

Descamp 2017 Propofol(+Nalbuphine)

/100% 14% Hypotension: 14%

Bourgoin 2018 Kétamine 52% / 58% 48% /

Dekker 2019 Propofol 93% vs 47% 26% vs 28% Hypotension: 30% vs 12% (ns)

Etudes analgésie

Propofol vs placebo: confort

0

5

10

15

20

25

Propofol Placebo

Echelle COMFORT Neo

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Propofol Placebo

< seuil douleur

Dekker 2019 ADC fn 104:F378–F383

RCT 42vs 36 prématurés. AG 29 (27-32); PN 1500g ±.

Etudes analgésie

Propofol vs placebo: procédure

Dekker 2019 ADC fn 104:F378–F383

RCT 42vs 36 prématurés. AG 29 (27-32); PN 1500g ±.

Nombre d’essais:

1 (1-2) = 1 (1-2)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Propofol Placebo

Durée de procédure

Etudes analgésie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ventilation PP ETT pendant procédure ETT total

Propofol

Placebo

Dekker 2019 ADC fn 104:F378–F383

RCT 42vs 36 prématurés. AG 29 (27-32); PN 1500g ±.

Propofol vs placebo: procédure

Etudes analgésieEtudes analgésie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Désaturation Hypotension Sévère

Propofol

Placebo

Dekker 2019 ADC fn 104:F378–F383

RCT 42vs 36 prématurés. AG 29 (27-32); PN 1500g ±.

Propofol vs placebo: effets 2aires

PneumothoraxHémorragie pulmonaireHIV

Etudes analgésie

Etudes sur la sédation:En résumé

Confort Amélioré

Facilité de procédure Semblable

Apnées Augmentées

Intubation Augmentées (?)

Effets secondaires Selon molécule

Etudes analgésie

Approches réellement moins invasive

Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie FuturEtudes analgésie Conclusions

Approches sans intubationLI

SAIN

SUR

E

Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presse

Etudes 5 2 1?

Patients 307 96 ?

Futur

Conclusions

Amélioration du pronostic Vital

Morbidités néonatales

A long terme ?

Analgésie-sédation « logique »

Potentiellement délétère• ↗ Apnées

• ↗ Intubation (sauf RCT)

Conclusions

Attention à mes petits poumons…