kanker endometrium: spektrum klinis dan peran …

I NYOMAN GEDE BUDIANA

Divisi Onko-Gin, Bag/SMF Obgin FK UNUD/RSUP Sanglah

KANKER ENDOMETRIUM:

SPEKTRUM KLINIS DAN

PERAN SpOG

8-9 APRIL 2017

TOPIK BAHASAN

Epidemiologi

Tipe Histologis

Staging

Treatment

Rekomendasi

Angka insiden: 25,4/100.000

wanita/tahun

Angka kematian: 4,5/100.000

wanita/tahun

Life time risk: 2,8%

EPIDEMIOLOGI

Jarang pd usia < 40 th (5%)

20% pd usia premenopause

75% pd usia postmenopause

Median age 60-65 th

Keluhan: perdarahan pervaginam (90%) Diagnosis dini

Stadium I : 73%

Stadium II : 12%

Stadium III : 13%

Stadium IV : 3%

Insiden cendrung meningkat harapan hidup ↑, obesitas, aktivitas fisik ↓

Kitchener H. Management of endometrial cancer. EJSO 2006; 32: 838-843

EPIDEMIOLOGI

Grandemultipara

Merokok

Pemakaian kontrasepsi oral

Aktifitas fisik

Usia ↑

Unopposed estrogen

Sindroma metabolik (obesitas, DM)

Nuliparitas

Tamoxifen jangka panjang

TSH dg progesteron < 12-14 hari

Riwayat kanker payudara

Sindroma keluarga dg HNPCC

MENINGKATKAN RISIKO:

MENURUNKAN RISIKO:

Kondisi2 yang mencurigakan kanker endometrium:

- Postmenopausal bleeding

- Postmenopause dg estrogen eksogen tanpa

progesteron

- Perimenopause dg intermenstrual bleeding

- Premenopause dengan siklus anovulasi

Diagnosis Kuret/sampling endometrium

EPIDEMIOLOGI

Hacker NF, Friedlander ML. Uterine cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology. 5th ed.

Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2010: 397-436

TIPE HISTOLOGIS ?

Kanker endometrium dibagi menjadi 2 tipe

menentukan perangai dari kanker tersebut

TIPE HISTOLOGIS

Tipe endometrioid

80 – 90%

Faktor risiko: obesitas, unopposed estrogen (anovulasi,

terapi estrogen, PCO, tamoxifen)

80% terdiagnosis saat terbatas di uterus

5-YSR: 80 – 85%

Biomolekuler: PTEN (>83%), mismatch repair gene,

KRAS, β-catenin

TIPE 1

PREKURSOR TIPE 1

PATOLOGI REGRESI (%) PERSISTEN (%) PROGRESS TO

CANCER (%)

Simple

hyperplasia

80 19 1

Complex

hyperplasia

79 17 3

Simple atypia 69 23 8

Complex atypia 57 14 29

Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia: A long-term study of

“untreated”hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985; 56(2): 403-12.

Risiko kumulatif hiperplasia endometrium non-atipik

menjadi kanker endometrium dlm 19 tahun: 4,6%

(95% CI; 3,3 – 5,8%)

Risiko kumulatif hiperplasia endometrium atipik

menjadi kanker endomtrium dlm 19 tahun: 27,5%

(95% CI; 8,6 – 42,5%)

Lacey JV Jr, Sherman ME, Rush BB, Ronnett BM, Ioffe OB, Duggan MA, et al. Absolute risk of Endometrial carcinoma during 20-

year follow-up among women with endometrial hyperplasia. J Clin Oncol 2010;28:788-92

TIPE HISTOLOGIS

Tipe papillary serous, clear cell, carcinosarcoma

10 – 20%

Usia lebih tua dari tipe 1

Terdiagnosis stadium I: 37 – 50%

5-YSR: 36 – 46%

Biomolekuler: mutasi p53, overekspresi Her-2/neu

TIPE 2

GRADE=DERAJAT DIFERENSIASI SEL

• Grading histologis berdasarkan persentasepertumbuhan padat:

Grade 1: tumor dg kelenjar well-formed dan

memiliki ≤ 5% pola pertumbuhan

yang solid

Grade 2: pola pertumbuhan solid meliputi 6%-

50% dari tumor

Grade 3: tumor menunjukkan pertumbuhan

lebih dari 50% bagian padat

STAGING ?

Surgical Staging (FIGO 1988)STADIUM DESKRIPSI

IA Tumor terbatas pada endometrium

IB Invasi tumor < ½ tebal miometrium

IC Invasi tumor > ½ tebal miometrium

IIA Endocervical galndular involvement

IIB Cervical stromal invasion

IIIA Invasi ke serosa dan/atau adnexa, dan/atau sitologi cairan

peritoneal positif

IIIB Metastasis vagina

IIIC Metastasis ke pelvis dan/atau KGB paraaorta

IVA Invasi ke kandung kemih dan/atau mukosa usus

IVB Metastasis jauh, termasuk intraabdominal dan/atau KGB inguinal

Surgical Staging (FIGO 2009)

STADIUM DESKRIPSI

I Tumor terdapat di korpus uteri

IA Tidak ada atau invasi miometrium yang kurang dari setengah ketebalan miometrium

IB Terdapat invasi miometrium setengah atau lebih dari setengah ketebalan miometrium

II Tumor menginvasi stroma serviks, tapi tidak menyebar keluar uterus

III Penyebaran tumor lokal dan/atau regional

IIIA Tumor menginvasi serosa korpus uteri dan/atau adneksa

IIIB Penyebaran tumor ke vagina dan/atau parametrium

IIIC Penyebaran ke kelenjar limfe pelvis dan/atau paraaorta

IIIC1 Kelenjar limfe pelvis positif

IIIC2 Kelenjar limfe paraaorta positif dengan/atau tanpa kelenjar limfe pelvis positif

IV Tumor menginvasi kandung kencing dan/atau mukosa rektum dan/atau metastasis jauh

IVA Tumor menginvasi kandung kencing dan/atau mukosa rektum

IVB Metastasis jauh, meliputi metastasis intraabdominal dan/atau kelenjar limfe inguinal

Faktor-faktor Prognostik

Tipe histologis

Grade histologis

Invasi myometrial

Ukuran tumor

Sitologi peritoneum

Status reseptor hormon

TIPE HISTOLOGI

Tipe histologis jelek: (Survival 33%)

Adenosquamous

Papillary serous

Clear cell

Undiferentiated carcinoma

VS endometrioid adenocarcinoma (survival 92%)

Pada saat surgical staging 62% pasien dengan

tipe histologis jelek mempunyai penyebaran

ekstrauterin.

Am J Obstet Gynecol 2006; 162 : 418-426

Papillary serous, clear cell carcinoma mempunyai

prognosis yang buruk meskipun tanpa invasi

myometrium atau metastasis KGB

Angka kekambuhan sangat tinggi, dengan

predileksi pada kavum abdomen bagian atas

Kekambuhan terjadi pada 40.5% pasien*

* IntJ Gynecol Cancer - 01-NOV-2009; 19(8): 1364-9

TIPE HISTOLOGI

Makin tinggi derajat diferensiasi sel dan semakindalam invasi miometrium berkaitan dengan risiko:

Metastasis KGB pelvis and para-aorta

Metastasi adnexa

Sitologi cairan peritoneum positif

Kekambuhan vaginal vault

Penyebaran hematogen

Risiko rendah terjadinya metastasis KGB:

Tipe endometrioid

Diameter tumor ≤2 cm

Grade 1-2

Invasi miometrium <50%

Diameter Tumor dan Metastasis KGB

Mariani dkk. Am J obstet Gynecol 2000; 182: 1506-1519

Pelvic Lymph Nodes

Metastasis

Paraaortic Lymph

Nodes Metastasis

Grade 1 3% 2%

Grade 2 9% 5%

Grade 3 18% 11%

Cancer 1987 ; 60 : 2035-2041

Grade dan Metastasis KGB

Pelvic Lymph Nodes

Metastasis

Paraaortic Lymph

Nodes Metastasis

Endometrium only 1% 1%

Inner Third 5% 3%

Middle Third 6% 1%

Outer Third 25% 17%

Cancer 1987 ; 60 : 2035-2041

Invasi Myometrium dan Metastasis KGB

TREATMENT ?

Mariani dkk. Protocol for surgical

management of endoetrial cancer

at Mayo Clinic. Int J Gynecol Cancer

2010; 20: S52-S54

Pemeriksaan Histologic Durante Operasi

Uterus dibelah periksa diameter dan invasi

tumor ke miometrium

Keterlibatan serviks

Keterlibatan KGB pelvik ± para-aorta

Pemeriksaan Histopatologi

Tipe histologis

Derajat diferensiasi/grade

Invasi ke myometrium

Keterlibatan serviks

Keterlibatan KGB

HARUS MELIPUTI:

Surgical Staging Procedures

Insisi midline

Sitologi peritoneal

Eksplorasi rongga abdomen

Extrafacial abdominal hysterectomy + BSO

Biopsi lesi atau KGB mencurigakan

Limfadenektomi pelvis ± para-aortik

Pasien yg Memerlukan

Surgical Staging

1. Pasien dengan lesi grade 3

2. Pasien dengan diameter tumor primer > 2 cm

3. Pasien dengan hasil histopatologi clear cell,

papillary serous carcinoma, carcinosarcoma

4. Pasien dengan invasi myometrium > 50%

5. Pasien dengan invasi ke serviks

REKOMENDASI ?

REKOMENDASI

Wanita-wanita usia perimenopause denganperdarahan uterus abnormal eksplorasi untukmenyingirkan keganasan.

Spesimen kuretasi pemeriksaan histopatologi jenis sel, derajat diferensiasi sel.

Kanker endometrium tipe 1 dgn derajat diferensiasi selgrade 1-2 evaluasi pre-operasi kedalaman invasike dalam miometrium.

Kanker endometrium tipe 1, grade 1-2 dengankedalaman invasi ke dalam miometrium < 50% histerektomi total dan salfingo-ooforektomi bilateral.

REKOMENDASI

Hasil histologi pre-operasi: derajat diferensiasi sel

grade 3, jenis histologis sel papillary serous, clear cell,

dan carcinosarcoma.

Kanker endometrium yang tidak diprediksi sebelumnya

dari spesimen histerektomi, yang dilakukan operasi atas

indikasi lain.

Terdapat kecurigaan penyebaran penyakit ekstra

uterin.

Pasien yang tidak memungkinkan dilakukan tindakan

operasi oleh karena masalah medis.

Referal ke Gineko-Onkologist?

Sertifikato. SKP : 1S/111/2017/SKP/IDI-BALI

Diberikan Kepada :

PembicaraBALI UROGYNAECOLOGY - ONCO[OGIC MEETING

(BUGOM)PESERTA : 8 SKP PEMBICARA : 8 SKP

Denpasar, 8-9 April 2017

Ketua 8agian / SUP Sanglah ..