le possibilità di impiego in sede ambulatoriale piero gianiorio irccs g. gaslini d.e.a. la terapia...

Le possibilità di impiego in sede ambulatoriale

Piero Gianiorio

IRCCS G. Gaslini

D.E.A.

La terapia per via inalatoria in Pediatria

Definizioni

• AEROSOL: sospensione di un liquido (o solido) in un gas idonea ad essere respirata

• AEROSOL ETERODISPERSO: aerosol composto da particelle tra di loro differenti

• DAMM (Diametro Aerodinamico Mediano di Massa): misura (µ) del diametro medio del 50% della massa globale aerosolizzata

• FRAZIONE RESPIRABILE: tutte le particelle nebulizzate compreso tra 0.5 e 5 µ in grado di raggiungere l’area polmonare

Caratteristiche dell’aerosol

• Fornire una quantità nota di farmaco nel tempo (Portata dell’aerosol)

• Generare particelle di dimensioni adeguate

• Fornire una portata sufficiente per ottenere un risultato efficace nel minor tempo possibile

Cinetica dell’aerosol

• IMPATTO INERZIALE: prime vie aeree che, per la loro struttura, creano un regime fortemente vorticoso

• DEPOSITO GRAVITAZIONALE: per progressiva riduzione di: particelle diametro delle vie aeree flusso• DIFFUSIONE DELL’AEROSOL: per l’assenza di

flusso nei bronchioli preterminali e terminali

Deposizione dell’aerosol per diverse dimensioni delle particelle

• > 5 µ: faringe, laringe, vie aeree superiori

• 2 – 5 µ: deposizione tracheobronchiale

• 0.5 – 2 µ: deposizione alveolare

• < 0.5 µ: particelle espirate

Fattori che determinano la deposizione del farmaco nelle vie

aeree inferiori • Tipo di aerosol

(pneumatico, U.S., MDI)

• Caratteristiche di “output”

(numero, volume e distribuzione delle particelle)

• Metodo per generare le particelle

(nebulizzazione: continua, intermittente; durata)

• Pattern ventilatorio

(flusso inspiratorio, frequenza respiratoria, apnea)

• Tipo di interfaccia con le vie aeree

( maschera, boccaglio)

Nebulizzatori a membrana

• Strumenti economici

• Flussi dinamici e pressioni erogate non sufficienti e non costanti nel tempo

• Tempo di nebulizzazione troppo lungo

• Micronizzazioni elevate

Nebulizzatori a ultrasuoni

• Velocità• Surriscaldamento del farmaco:

denaturazione• Vibrazione della testina piezoelettrica:

alterazione della struttura molecolare del principio attivo

• Difficoltà di pulizia e sterilizzazione della testina

Nebulizzatori a pistone

• Portata di 15 L/min, 8 L/min all’ampolla

• Tempo di erogazione ottimale (circa 5 min)

• DAMM con soluzione fisiologica < 2 µ

• Circa il 95% delle particelle nebulizzate presentano dimensioni < ai 5 µ

Aerosol in Pediatria:nebulizzatori pneumatici

• Non necessitano coordinazione• Volume soluzione: 2 – 4 ml• Portata di 6 – 8 L/min all’ampolla• Tempo di nebulizzazione: < 5 min• Nebulizzazione continua• Non surriscaldamento del farmaco• Boccaglio o maschera con valvola espiratoria

Indicazioni alla terapia inalatoria

• CROUP

• ASMA

• BRONCHIOLITE

• FIBROSI CISTICA

CROUP

• In condizioni di flusso laminare (respiro tranquillo) la resistenza al flusso aereo è inversamente proporzionale alla quarta potenza del raggio

• In caso di flusso turbolento (paziente agitato – patologia) la resistenza al flusso aereo risulta essere inversamente proporzionale alla quinta potenza del raggio

CROUP Farmaci

• Budesonide 2 mg/dose

• Adrenalina0.1 – 0.3 ml/Kg soluzione 1:1000 (max: 5

mg)per via inalatoria

FarmaciAdrenalina

• Conservare al buio (carta stagnola)• Può essere tenuta a temperatura ambiente e deve

essere sostituita ogni mese in estate e ogni 2 mesi in inverno

• Non è un farmaco da temere molto; gli effetti collaterali sono più frequenti nell’adulto rispetto al bambino

CROUPFORMA LIEVE (score < 5)

Sintomi di croup ed assenza di stridore

Nebulizzazione con Budesonide 2 mg (max efficacia 1-2 ore)

Verifica clinica ogni 30-60’ ed eventuale ripetizione di nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte)

CROUPFORMA MODERATA (score 6-10)

Iniziali segni di distress e stridore a riposo

• Nebulizzazione con Budesonide (2 mg)

• Nebulizzazione di Adrenalina (0.1-0.3 mg/kg) max 5 mg (max efficacia 15-30 min)

TERAPIA DEL CROUPVALUTAZIONE EBM

BUDESONIDE PER VIA INALATORIA (dose singola di 2 mg)

Raccomandata con classe “A” (buona evidenza per sostenere la raccomandazione che l’intervento venga effettuato)

• Miglioramento del punteggio del croup score entro 2-4 ore• Riduzione dei ricoveri• Ospedalizzazione più breve di almeno 7 ore• Riduzione dell’uso di Adrenalina• Valutazione globale migliorata

TERAPIA DEL CROUPVALUTAZIONE EBM

ADRENALINA PER VIA INALATORIA

Per croup grave raccomandazione di classe “A” (anche miglioramento clinico transitorio può salvare la vita)

Per croup lieve/moderato raccomandazione di classe “B” (adeguata evidenza per sostenerla raccomandazione che l’utilizzo venga effettuato)

• Miglioramento transitorio del croup moderato o grave• Dosi ripetute abbreviano di circa 1 giorno la degenza nel croup

moderato o grave

Indicazioni alla terapia inalatoria

• CROUP

• ASMA

• BRONCHIOLITE

• FIBROSI CISTICA

ASMAß2 AGONISTI

• Farmaci di prima scelta nella terapia dell’attacco acuto. Si fa riferimento al salbutamolo

• Via elettiva di somministrazione è quella inalatoria (nebulizzatore; spray predosato + distanziatore)

• Frequenza di somministrazione e dosaggi sono in funzione della gravità della crisi

ASMASalbutamolo

• Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (= 6 gocce/10 Kg) max 5 mg (= 20 gocce)

• MDI + distanziatore: 2 puff (200 )/10 kg/dose

• Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/h

ASMASalbutamolo

MDI + distanziatorei dosaggi sono più elevati

Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 - 1:5

• 2 puff/10 Kg/dose ( 1 puff = 100 µg)

• Spruzzare 1 puff alla volta per evitare fenomeni di precipitazione del farmaco all’interno del distanziatore

ASMASalbutamolo

Nell’attacco acuto grave sono proponibili i seguenti dosaggi

• Lattante 3 puff ogni 20 min per 1 ora

• 15 – 20 Kg p.c. 6 puff ogni 20 min per 1 ora

• 25 – 35 Kg p.c. 8 puff ogni 20 min per 1 ora

• > 35 Kg p.c. 10 puff ogni 20 min per 1 ora

NEBULIZZAZIONE versus MDI + DISTANZIATORE

• Le due modalità di erogazione permettono una broncodilatazione equivalente

• MDI + distanziatore: Minor tempo di permanenza in P.S.

Minor costi

Minor effetti collaterali

ANTICOLINERGICI

• Azione broncodilatante minore di quella ottenuta con un agente adrenergico ma più duratura dei ß2 agonisti e con essi sinergica

• Efficacia in associazione con ß2 nelle forme gravi• Non dimostrata sufficientemente l’efficacia nei pz < 2

aa

Ipratropium bromuroNebulizzazione: 125-250 (<4 aa)

250-500 (>4 aa)

Indicazioni alla terapia inalatoria

• CROUP

• ASMA

• BRONCHIOLITE

• FIBROSI CISTICA

BRONCHIOLITE Broncodilatatori

ß2-AGONISTI

• Modesto miglioramento dello score clinico• Non effetto sul tasso di ospedalizzazione• Non effetto sulla durata di ospedalizzazione• Modesto miglioramento della Sat. O2

• Effetto di scarsa entità (Classe I B)

BRONCHIOLITE

IPRATROPIO BROMURO

Nessuna differenza con Beta-2-agonisti (Classe I D)

BRONCHIOLITEBroncodilatatori

Bibliografia

• Kellner, Arch Pediatr Adolesc Med

1996; 150: 1166

• Flores, Pediatrics 1997; 100: 223

• Dobson, Pediatrics 1998; 101: 361

BRONCHIOLITE Adrenalina

• Miglioramento della Sat. O2 (incostante)

• Riduzione del tasso di ospedalizzazione

• Miglioramento dello score clinico

(Classe I A)

BRONCHIOLITE AdrenalinaBibliografia

• Patel, J Pediatr 2002; 141: 818

• Bertrand, Pediatr Pulmonol 2001; 31: 284

• Carlsen, Resp Med 2000; 94: 709

Indicazioni alla terapia inalatoria

• CROUP

• ASMA

• BRONCHIOLITE

• FIBROSI CISTICA

FIBROSI CISTICA

Tobramicina – Colistina - Amikacina

• Tan et Al. Am. J. Respir Crit. Care Med. 2003; 167: 819-823

• D.A. Kahler et Al. Pharmacotherapy 2003; 23(4): 543-545

• Byrne NM et Al. Arch Dis Child 2003 Aug; 88(8): 659-61

• Foucaud P. et Al. Rev Pneumol Clin 2002 Jun; 58(3 Pt 1): 131-8

• DE Geller et Al. Chest 2002; 122: 219-226

Antibiotici

Sinusite cronica

“…la terapia aerosolica è efficace e ben tollerata. Endoscopia e follow-up clinico evidenziano consistente miglioramento”

Vaughan WC et Al Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Dec; 127(6): 558-68

Antibiotici

“…la terapia antibiotica aerosolica deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti con sinusite cronica che non rispondono alla terapia tradizionale o che dimostrano intolleranza ad essa.”

Scheinberg PA et Al Ear Nose Throat J. 2002Sep; 81(9): 648-52

Antibiotici Fibrosi cistica (aminoglucosidi) AIDS (pentamidina) Influenza (zanamivir) Tracheobronchite Aspergillosi (amfotericina B)

“… la necessità di studi ben disegnati prima di applicare routinariamente l’uso della terapia antibiotica per via aerosolica.”

Douglas J Conrad. Clinical Pulmonary Medicine 2003; 10(4): 201-207

EVIDENCE BASED MEDICINE

LIVELLO IEvidenza derivante da 1 o più studi

clinici randomizzati

LIVELLO IIEvidenza derivante da 1 o più studi

su popolazione o casi-controllo ben progettati

LIVELLO IIIConsensus da parte di esperti

basato sull’esperienza clinica

A: buona evidenza a supporto della raccomandazione all’uso

B: moderata evidenza a supporto della raccomandazione all’uso

C: scarsa evidenza a supporto della raccomandazione all’uso o contro di esso

D: moderata evidenza a supporto della raccomandazione contro l’uso

E: buona evidenza a supporto della raccomandazione contro l’uso