lesiones quÍsticas pancreÁticas · lesiones quÍsticas pancreÁticas european study group on...

LESIONES QUÍSTICAS

PANCREÁTICAS

Sergio Béjar Serrano

R4 Hospital La Fe

Foro de Residentes SVPD 2020

¿SON MUY FRECUENTES?

Cada vez más (hasta 14% de TC, RM por otra indicación)

Prevalencia aumenta con la edad: 10% en >70 años

La mayoría asintomáticos → Diagnóstico incidental

Farrell JJ, Fernández-del Castillo C. Pancreatic cystic neoplasms: Management and unanswered questions. Gastroenterology. 2013;144:1303-15Lee KS, Sekhar A, Rofsky NM, Pedrosa I. Prevalence of incidental pancreatic cysts in the adult population on MR imaging. Am J Gastroenterol. 2010;105:2079---84

TIPOS DE LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS

TRATAMIENTO

LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS

European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut 2018;67:789-804.

LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS

European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut 2018;67:789-804.

LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS

MUCINOSAS

- TMPI (papilar intraductal)

- NQM/CAM (neoplasia quística/cistoadenoma)

SEROSAS: NQS/CAS (neoplasia quística/cistoadenoma)

TNE (neuroendocrinos)

OTROS: NSPQ (NEOPLASIA SÓLIDA PAPILAR QUÍSTICA)

PSEUDOQUISTES

OtrosNO NEOPLÁSICAS

POTENCIAL

NEOPLÁSICO

CAS CAMTMPI ducto pancreático

principal/mixto

TMPI rama lateral

Sexo = =

Edad Variable, 5-7ª década

ImagenMicroquístico

Panal de abejaCentral scar

MacroquísticoUnilocular

Distal

Dilatación DPP y ramas

Dilatación ramas

Comunica DP

No No Sí Sí

Cuántos 1 1 1 ó más 1 ó más

Malignidad No 10-39% 36-100% 11-30%

40% crecen pero muy lento.

Cirugía sólo si compresión

Ver algoritmo LQP mucinosas

Cirugía a la mínima

Ver algoritmo LQP mucinosas

CAS CAMTMPI ducto pancreático

principal/mixto

TMPI rama lateral

Sexo = =

Edad Variable, 5-7ª década

ImagenMicroquístico

Panal de abejaCentral scar

MacroquísticoUnilocular

Distal

Dilatación DPP y ramas

Dilatación ramas

Comunica DP

No No Sí Sí

Cuántos 1 1 1 ó más 1 ó más

Malignidad No 10-39% 36-100% 11-30%

40% crecen pero muy lento.

Cirugía sólo si compresión

Qx si >40 mm, factores de riesgo

o síntomas. ¡¡Jóvenes!!

Cirugía si DP > 5mm

Ver algoritmo LQP mucinosas

CAS CAMTMPI ducto pancreático

principal/mixto

TMPI rama lateral

Sexo = =

Edad Variable, 5-7ª década

ImagenMicroquístico

Panal de abejaCentral scar

MacroquísticoUnilocular

Distal

Dilatación DPP y ramas

Dilatación ramas

Comunica DP

No No Sí Sí

Cuántos 1 1 1 ó más 1 ó más

Malignidad No 10-39% 36-100% 11-30%

40% crecen pero muy lento.

Cirugía sólo si compresión

Ver algoritmo LQP mucinosas

Cirugía a la mínima

Ver algoritmo LQP mucinosas

CAS CAMTMPI ducto pancreático

principal/mixto

TMPI rama lateral

Sexo = =

Edad Variable, 5-7ª década

ImagenMicroquístico

Panal de abejaCentral scar

Macroquístico Unilocular

Distal

Dilatación DPP y ramas

Dilatación ramas

Comunica DP

No No Sí Sí

Cuántos 1 1 1 ó más 1 ó más

Malignidad No 10-39% 36-100% 11-30%

40% crecen pero muy lento.

Cirugía sólo si compresión

Ver algoritmo LQP mucinosas

Cirugía a la mínima

Ver algoritmo LQP mucinosas

CAS CAMTMPI ducto pancreático

principal/mixto

TMPI rama lateral

Sexo = =

Edad Variable, 5-7ª década

ImagenMicroquístico

Panal de abejaCentral scar

MacroquísticoUnilocular

Distal

Dilatación DPP y ramas

Dilatación ramas

Comunica DP

No No Sí Sí

Cuántos 1 1 1 ó más 1 ó más

Malignidad No 10-39% 36-100% 11-30%

40% crecen pero muy lento.

Cirugía sólo si compresión

Ver algoritmo LQP mucinosas

Cirugía a la mínima

Ver algoritmo LQP mucinosas

CIRUGÍA (LQP mucinosas)

CIRUGÍA (LQP mucinosas)

Vilas Boas et al. Management Guidelines for Pancreatic Cystic Lesions: Should we Adopt or Adapt the

Current Roadmaps?. J Gastrointestin Liver Dis, December 2019 Vol. 28 No 4: 495-501

CIRUGÍA (LQP mucinosas)

Vilas Boas et al. Management Guidelines for Pancreatic Cystic Lesions: Should we Adopt or Adapt the

Current Roadmaps?. J Gastrointestin Liver Dis, December 2019 Vol. 28 No 4: 495-501

CIRUGÍA (LQP mucinosas)

SEGUIMIENTO

Vilas Boas et al. Management Guidelines for Pancreatic Cystic Lesions: Should we Adopt or Adapt the

Current Roadmaps?. J Gastrointestin Liver Dis, December 2019 Vol. 28 No 4: 495-501

Mujer de 60 años sin antecedentes de interés. Pancreatitis aguda

leve resuelta tras 3 días de ingreso. Ecografía y RM durante la

hospitalización: barro biliar abundante en vesícula y lesión quística

pancreática de 15 mm en cola. El cirujano tiene prisa, no te hace

caso y dice que la cites en consulta y decidas lo que consideres

adecuado. A los 30 días: asintomática y analítica perfecta. ¿Qué

haces?:

A) La causa de la PA parece biliar. Indico colecistectomía.

B) Creo que la LQP puede ser la causa de la PA. Indico USE-PAAF para completar estudio y dejo la vesícula a un lado por ahora.

C) A seguro, pero la USE-PAAF se la hago para que no se me escape nada.

D) A seguro, pero la USE-PAAF no creo que me aporte mucho ahora mismo. Colecistectomía y RM en 6-12 meses (según la guía que adopte) .

No tiene epitelio, sólo es fluido

pancreático coleccionado

Pancreatitis aguda, crónica,

calcificaciones, atrofia

glandular…

Fluido turbio

Amilasa elevada

Resto marcadores negativos

PSEUDOQUISTE

PANCREÁTICO

Manolo!! Que es una NSPQ!! Me la quitan en un momento y a por el MIR que voy!!

Espero que le dé para Derma, porque si no… vaya la que

nos espera…

Mújeres jóvenes

Una; Grande; Distal

Sólido-quística

Buen px (10-15% malignizan)

Cirugía de elección

Manolo!! Que es una NSPQ!! Me la quitan en un momento y a por el MIR que voy!!

Espero que le dé para Derma, porque si no… vaya la que

nos espera…

Solitaria

Grande

Buen px (10-15% malignizan)

Sólido-quística

Cirugía de elección

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

¿CÓMO LAS ESTUDIAMOS?

• RESONANCIA MAGNÉTICA

• TC

• ECOENDOSCOPIA (USE) + PAAF

• LÍQUIDO QUÍSTICO

• OTROS

RM vs TC

RM TC

Tipo LQP: S 40-95% Tipo LQP: S 40-81%

- Comunicación ductal

- Nódulos

- Septos

- Multifocalidad

MEJOR MEJORCalcificaciones

Estadificación Recurrencia postqx

NO RADIACIÓN

DE ELECCIÓN PARA

SEGUIMIENTO

PREDICEN

MALIGNIDAD

IGUAL

USE → USE + PAAF

Quistes < 1-2 cm

Quiste microquístico (panal de abeja) → CAS

Mucinoso vs No Mucinoso

Degeneración

Evaluación ductal

Componente sólido mural

POCO ÚTIL PARA…

MUY BUENA PARA…

USE → USE + PAAF

Quistes < 1-2 cm

Quiste microquístico (panal de abeja) → CAS

Mucinoso vs No Mucinoso

Degeneración

Evaluación ductal

Componente sólido mural

POCO ÚTIL PARA…

MUY BUENA PARA…

Technical aspects of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology:

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline.

Endoscopy. 2017

USE → USE + PAAF

Vilas Boas et al. Management Guidelines for Pancreatic Cystic Lesions: Should we Adopt or Adapt the

Current Roadmaps?. J Gastrointestin Liver Dis, December 2019 Vol. 28 No 4: 495-501

LÍQUIDO QUÍSTICO

Vilas Boas et al. Management Guidelines for Pancreatic Cystic Lesions: Should we Adopt or Adapt the

Current Roadmaps?. J Gastrointestin Liver Dis, December 2019 Vol. 28 No 4: 495-501

LÍQUIDO QUÍSTICO

MUCINOSAS

TPMI // CAM

CEA

NO MUCINOSAS

CAS // PSEUDOQUISTE

>800: VPP 94%>192: S 75% / E 84%

Sin relación con

DAG o invasión

LÍQUIDO QUÍSTICO

MUCINOSAS

TPMI // CAM

CEA

NO MUCINOSAS

CAS // PSEUDOQUISTE

>800: VPP 94%>192: S 75% / E 84%

Sin relación con

DAG o invasión

CITOLOGÍAMucinoso vs No Mucinoso S 42% E 99%

DAG o invasión S 72% E 85%

Límites: <2 cm, contaminación

LÍQUIDO QUÍSTICO

KRAS: detecta mucinosos

GNAS: predictor de malignidad en mucinosos

MARCADORES

TUMORALES

Wu et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Sci Transl Med 2011Singhi et al. Preoperative GNAS and KRAS testing in the diagnosis of pancreatic mucinous cysts. Clin Cancer Res 2014

LÍQUIDO QUÍSTICO

KRAS: detecta mucinosos

GNAS: predictor de malignidad en mucinosos

MARCADORES

TUMORALES

VISCOSIDAD > 1 cm

> 1 s

Wu et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Sci Transl Med 2011Singhi et al. Preoperative GNAS and KRAS testing in the diagnosis of pancreatic mucinous cysts. Clin Cancer Res 2014

LÍQUIDO QUÍSTICO

MARCADORES

TUMORALES

VISCOSIDAD

VPP VPN

String Sign 97 61

CEA > 200 96 73

String Sign + CEA >200 94 81

The string sign for diagnosis of mucinous pancreatic cysts. Bick et al. Endoscopy. 2015

KRAS: detecta mucinosos

GNAS: predictor de malignidad en mucinosos

Wu et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Sci Transl Med 2011Singhi et al. Preoperative GNAS and KRAS testing in the diagnosis of pancreatic mucinous cysts. Clin Cancer Res 2014

LÍQUIDO QUÍSTICO

LÍQUIDO QUÍSTICO. RESUMEN

Sureka et al. Imaging Paradigm of Cystic Lesions in Pancreas. Journal of Pancreas. 2016

Si yo digo CEA 5689, KRAS positivo y viscosidad alta, tú me dices:

A) TPMI

B) Cistoadenoma mucinoso

C) Cistoadenoma seroso

D) Pseudoquiste

Si yo digo CEA 110, KRAS negativo, amilasa 2000 y células

inflamatorias tú me dices:

A) TPMI

B) Cistoadenoma mucinoso

C) Cistoadenoma seroso

D) Pseudoquiste

ENDOMICROSCOPIA LÁSER CONFOCAL

Biopsia virtual “in vivo”

ENDOMICROSCOPIA LÁSER CONFOCAL

ENDOMICROSCOPIA LÁSER CONFOCAL

Clinical Gastroenterology &

Hepatology. Feb 2020.

Gastrointestinal Endoscopy.

Article in Press. 2020.

ENDOMICROSCOPIA LÁSER CONFOCAL

Biopsia virtual “in vivo”

Biopsia virtual “in vivo”

- LQP son muy frecuentes

- Estratificar según riesgo de malignidad: CAS vs Mucinosas(CAM// TPMI RPrincipal/mixto/lateral).

- Fx de riesgo: dilatación Wirsung, nódulo mural, tamaño, crecimiento, componente sólido, citología, síntomas…

- EcoEndo + PAAF si dudas: CEA, citología, viscosidad

- Futuro inmediato/cercano: marcadores tumorales, endomicroscopía láser

Volviendo al caso clínico:

- Hombre 49a, fumador, bebedor.

- Dolor y pérdida de peso en 2-3 meses previos.

- Lesión multiquística en cabeza >40mm con calcificaciones.

- Dilatación del Wirsung hasta 5 mm y conducto hepático común

hasta 9 mm.

¿Si tuvieras que elegir una sola prueba, cuál harías?

A) Resonancia magnética

B) USE-PAAF

C) Estenosis biliar, dilatación del Wirsung, cuadro constitucional…

esto pinta a neoplasia. El TC no habla de invasión, así que yo

iría a cirugía lo antes posible.

D) No me ha dado tiempo a tomarme un café en el descanso y

ahora no estoy para responder esto.