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L’organisation de la prise en charge mère enfant
Principes de la PTME
Pr C. Courpotin
1Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
In South africa (natal): HIV/AIDS was attributed to 41% of deaths in the under-5 age group, with a mortality rate of 8.6 per 1000 person-
yearsGarrib A.e t al : Trop Med Int Health. 2006 Dec;11(12):1841-8
2
Pourcentage des femmes infectées par le VIH qui reçoivent une prophylaxie ARV pour la PTME
par région OMS, 2005
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
13
9
14
2015
28
2979
77
7
11
0% 20% 40% 60% 80% 100%
West / Central Africa
Eastern / Southern Africa
East Asia / Pacific
Latin America / Caribbean
CEE / CIS
Low and Middle income countries
2005 2004
3
Pourcentage des enfants de moins de 5 ans qui ont besoin d’ARV et qui les reçoivent
par région OMS, 2006
23
12
13
3036
51
5447
67
11
15
0% 10%20% 30%40% 50%60% 70%80%
West / Central Africa
Eastern / Southern Africa
Central Asia / Europe
East Asia / Pacific
Latin America / Caribbean
Low and Middle income countries
2005 2004
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 4
Prise en Charge mère – enfant dans la PTME
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 5
MaternitéCouncelling
Dépistage
CPN
Med.Générale
Pédiatrie
PMIPEV
Laboratoire
Médicaments
Prise en Charge mère – enfant dans la PTME
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 6
MERE
Relais communautaires
Sage femmes Médecins
Infirmières
Techniciens Laboratoires
Gestionnaire des
médicaments
Prise en Charge mère – enfant dans la PTME
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 7
Mère
Conjoint(s)
Fratrie
Parents
Beau - parents
Tantes
Amis
Oncles
Frères
Sœurs
la PTME
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 8
la PTME ne se termine qu’avec la connaissance du statut infectieux de
l’enfant
La PTME
Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes
le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 9
La PTME
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 10
La PTME dépend avant tout de la charge virale : son objectif principal
est de rendre la charge virale indétectable
La PTME comporte 4 temps
T1
Eviter la contamination
a.Prévention Primaire et
b.Planning familial
T2
In utéro
T3
Per partum
T4
Post partum
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
après la contaminationavant la contamination
11
Comment diminuer le risque de transmission une fois la femme contaminée ?
T2 : In utero Traitement ARV des mères qui répondent aux critères d’éligibilité
ou mise en route des protocoles de prophylaxie
T3 : Per partum Prophylaxie ARV
Accouchement propre
T4 : Post partum
(avec allaitement maternel)
Allaitement artificiel
Prophylaxie ARV post natale
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 12
Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Travail et accouchement
36 sem 6 mois 12 mois
Ante Natale Post Natale
Au moins 1/3 ( jusqu’à 45%) des infections sont en rapport avec l’allaitement maternel
13
Transmission Mère-Enfant du VIH-1 en France
15-35%
~1% Dépistage anténatalART maternelART néonatalCésarienne +/-Allaitement artificiel
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 14
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
Allaitement maternel des enfants nés de mère VIH : plus de bénéfice que de risque
dans les pays «à bas revenus» ?
Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202
Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissonsafricains nourris au sein (1995-2004)
Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissonsafricains nourris au sein (1995-2004)
Tau
x de
tra
nsm
issi
on
22
1213
Aucun
0
5
10
15
20
25
9,3
6,54,7 5
1,6 *
NVPdu
scZDV +
3TC
ScZDV +
NVPdu
sc (Z
DV + 3
TC) + N
VPdu
Mitr
a (Z
DV/3TC/N
VP)
Amat
a (Z
DV/3TC/N
VP)
Mon
othé
rapie
ZDV
* donnéespréliminaires
sc = short course (7 jours)
%
98
15
Efficacité de la NVP md pour renforcer la PTME chez des enfants* sous AZT ou AZT + 3TC
DITRAME Plus. AIDS 2005;19:309-18
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
36 sem
32 sem
1sem
Mère
MèreEnfant
MèreEnfant
Ditrame (1995-2000), (N=351)
Ditrame-Plus 1.0 (2001-2002), (N=420)
Ditrame-Plus 1.1 (2002-2003), (N=373)
14.7 %
6.5 %
4.7 %
3 j
* Enfants en allaitement maternel ou artificiel
AZT
3TC
NVP
16
Autres ARV étudiés ou en cours d’étude pour la PTME
• d4T - Stavudine• ddI – Didanosine• FTC - emtricitabine• TDF – Tenofovir• NFV - Nelfinavir• SQV - Saquinavir• IDV - Indinavir• LPV/r - Lopinavir/ritonavir
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
INRT
INtRT
IP
17
Quand débuter la prophylaxie (PHPT-1) ?(NEJM : Lallemant M. et al : 2000;343:982-991)
Mère : AZT 300mg x 2 E : AZT 2 mg/kg x 4
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
6.5%
4.7%
8.6%
28 s35s
Transmission in uteroL : 1.6 %C : 5.1 %
L/L
C/C
L/C
C/L
6 sem
3 j
Analyse finale
stop
18
Résistance NVP chez les mères après une prophylaxie avec NVP md
15% 18% 20% 25% 25%
38% 39% 40%
67%75%
0%
25%
50%
75%
100%
% a
ve
c R
és
ista
nc
e
US/France Thai Peri-3
ThaiPHPT2
Uganda012
Ireland Iv CoastDitrame
S. Africa Zimbabwe S. AfricaSAINT
Zimbabwe023
Date échant. : 6 se 4 se 2 se 6 se 7 se 4 se 7 se 8 se 4-6 se 2 seSous type: B E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C E,B C C
>1 ARV AZT AZT
AZT
2 matdoses
2 ARV
19
Résistance NVP chez les enfants après une prophylaxie avec NVP md
13%17%
20%
33% 36% 42%46%
52%
0%
20%
40%
60%
80%
% a
ve
c R
és
ista
nc
e
S. Africa(sans
mère NVP)
Coted'Ivore
Thai Thai S. Africa (avec mère
NVP)
S. Africa HIVNET012
SAINT
AZTAZT
AZT
Subtype: C A E,B E,B C C A,D C CRF01, 06 20Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
Évolution de la concentration plasmatique en NVP après administration d'une dose unique au cours
de la PTME
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
1000010000
10001000
100100
101000 11 22 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050
Limite de détection (50 ng/ml)Limite de détection (50 ng/ml)
Temps après prise de NVP (jours)Temps après prise de NVP (jours)
Con
cent
ratio
n pl
asm
atiq
ue d
e N
VP
Con
cent
ratio
n pl
asm
atiq
ue d
e N
VP
Cressey et al., abstract B1351, XV International AIDS Conference 2004
21
TOPS: Réduire l’émergence des résistances après une dose unique de NVP
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
bras 3
bras 2
bras 1
NVP md
NVP md
ZDV/3TC x 4 jours
ZDV/3TC x 4 jours
ZDV/3TC x 7 jours
ZDV/3TC x 7 jours
Intrapartum Post-partum
mère
enfant
mère
enfant
mère
enfant
NVP md
NVP md
NVP md
NVP md
McIntyre JA, et al. IAS 2005. Abstract TuFo0204.
N= 68
N= 67
N= 68
Résistances maternelles à la
NVP : %
60 %
12 %
10 %
22
Efficacité de l'administration de NVP en dose unique au cours d’une deuxième grossesse
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
Taux de TME à 6 semaines
20 %
10 %
0 %
Martinson N. et al , 12 th CROI 2005, Abs. 103
Prise de NVP lors de la grossesse précédente
Pas d’antériorité de la NVP
13.7 %
4.2 %
23
Pourcentage des mères avec un ARN < 50 copies/ml à 18 mois en fonction d’une exposition préalable à NVP
0% 0%
42%
58%
46%58%
42%
58%
0%
25%
50%
75%
100%
L. de Base 6 mois 12 mois 18 moisdurée sous HAART
exposée NVP md non exposée NVP
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
p = 0.04 0.15 0.05
exp. NVP 221 202 194 191non exp. NVP 48 45 44 44
Lallemant M. 3rd IAS Meeting, Rio de Janeiro, Brazil 2005 ( TuFo0205)
% A
RN
VIH
< 5
0 co
pie
s/m
l
24
Délai d’apparition de l’échec virologique chez les femmes sous ART selon la date de leur mise sous
traitement
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135-47
Début ART < 6 mois post partum Début ART > 6 mois post partum
Tau
x cu
mul
é d’
éche
c
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
Mois depuis début de ART0 6 12 18 24 30 36
Ta
ux c
um
ulé
d’é
che
c
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
Mois depuis début de ART0 6 12 18 24 30 36
Exposée NVP m.d. Placebo
n = 24
n = 36
n = 88
n = 70
25
Pourcentage d’enfants en échec virologique sous ART avec INNRT avec et sans
prophylaxie par NVP m.d.
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135-47
n = 15
n = 15
26
Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study
(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106))
Mode d’allaitement
N 6 mois 12 mois 18 mois
AME 256 1.3%
(0.0 – 3.3%)
3.4%
(0.7 – 6.8%) 6.9%
(2.0 – 12.9%)
AME prolongé
490 3.0%
(1.6 – 4.8%)
7.3%
(5.0 – 9.8%) 8.6%
(5.5 – 11.6%)
A Mixte
prolongé
1,414 4.4%*
(3.3-5.5%)
8.4%*
(6.8 – 10.2%) 13.9%*
(11.6-16.3%)
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)
27
Tri thérapie au cours de la grossesse :cohorte DREAM
Palombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
28 sem N Allaitement maternel 6 mois
AZT ou d4T3TC
NVPM
E NVP sd et AZT 1 sem
Taux de transmission
M1 M6
1.2 % 0.8 %
(4/337) (2/251)
Attention surveillance biologique
31
Prophylaxie PTME : AZT + 3TC + NVP
Naissance 6 mois + J 14 (?)
MERE : allaitement maternel
+ J 14 (?)
MERE : allaitement artificiel
ENFANT
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
28 sem
AZT3 TC
NVP
32
Différentes approches pour les prophylaxies de la PTME (OMS août 2006)
moment de l’administration
grossesse travail Postpartum
Recommandée AZT (>28 sem gestation)
Sd-NVP 1
+ AZT/3TC
Mère : AZT/3TC x 7 jours
enfant : Sd NVP 1 + AZT x 7 jours 2
Alternative AZT (>28 sem gestation)
Sd-NVP enfant : Sd NVP + AZT x 7 jours 2
Minimum--
Sd-NVP + AZT/3TC
Mère : AZT/3TC x 7 joursenfant : Sd NVP
Minimum -- Sd-NVP enfant : Sd NVP
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
1 Si la femme reçoit au moins 4 semaines d’ARV pendant la grossesses, l’omission de la dose de NVP chez la mère peut être considérée; la dose de NVP à l’enfant doit être administée immédiatement après la naissance 2 si la mère reçoit < 4 sem AZT durant la grossesse : 4 sem AZT sont recommandées chez l’enfant
33
Conclusions
• Améliorer l’accès au test (secteur communautaire)• Améliorer la prise en charge précoce des femmes
enceintes pour diminuer la contamination in utero• Gérer le problème de l’allaitement pour diminuer la
contamination du post partum• Favoriser le diagnostic précoce chez l’enfant pour
permettre un traitement précoce• renforcer l’ensemble des dispositifs de suivi et de
recherche des perdus de vue• Modifier la gestion de la PTME : des gynécologues vers les
infectiologues…
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 34
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