mondragon. control de daÑo marina de guerra norteamericana capacidad de un buque de absorber el...

CIRUGÍA DE “CONTROL DE DAÑO”

MONDRAGON

CONCEPTO

“CONTROL DE DAÑO”

MARINA DE GUERRA NORTEAMERICANA

“CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER

LA INTEGRIDAD DE LA MISIÓN”

The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

RESEÑA HISTÓRICA Edwin Smith: técnicas temporales (férulas, torniquetes, taponamientos, etc.)

Pringle 1908: principios de la compresión y el packing hepático para el control del sangrado venoso portal.

Halsted en 1913: introduce la utilización de láminas de goma entre el hígado y los packings, para proteger el primero.

Stone 1983: Serie de Px con coagulopatía y manejo con empaquetamiento

Burch 1992: 200 px con tríada de hipotermia, acidosis y coagulopatía. UCI

Rotondo 1993; Cirugía de control de daños a LAPE abreviada.

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Paradigma Qx: Px Qx Localización de

lesiones Resección y anastomosis Cierre del paciente

Tratamiento de heridos graves o en unidades quirúrgicas de recursos humanos y materiales limitados controlando la hemorragia y deteniendo las fugas intestinales sostenidas

Operaciones secundarias y terciarias programadas para el segundo y tercer nivel de asistencia.

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

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OBJETIVOS:

1.- Identificación de lesiones

2.- Control de hemorragia

3.- Control de contaminación

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Intentos enérgicos para corregir el trastorno

Consecuencias de los avances tecnológicos(1970-1980)

PERO

Con una Elevada Mortalidad en el politraumatizado grave provocado por:

“ LA TRIADA LETAL”The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

TRIADA LETAL

ACIDOSIS

MUERTE

HIPOTERMIA CoAGULOPATÍA

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ACIDOSIS

Acidosis Metabólica

Hipoperfusión tisular

Acidosis lácticaRelación directamente proporcional con la mortalidad

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HIPOTERMIA (TEMPERATURA MENOR DE 35,1 OC DURANTE 4 HORAS)

Causas: Perdida de calor en el campo Sangrado Maniobras de reanimación Trastornos de la termogénesis Suministro de líquidos fríos Perdida de calor por conducción Evaporación de las superficies serosas

expuestasThe Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

Arritmias cardiacas Reducción del gasto cardiaco Aumento de la R.V.G. Desviación a la izquierda de la

curva de saturación de la Hb x O2

EFECTOS ADVERSOS

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COAGULOPATIAS:

Acidosis metabólica Hipotermia Hemodilución Elevación de IL-6 Activación de Proteína C Hiperfibrinolisis Agotamiento de fibrinógeno

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SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

Parte I : Quirófano

Control de la hemorragia Control de la contaminación Taponamiento intra-abdominal Cierre temporal

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Parte II : Unidad de cuidados intensivos

Recalentamiento central Corregir la coagulopatia Apoyo ventilatorio Identificación de otras lesiones Corregir la acidosis

SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

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Parte III : Quirófanos

Retiro de los taponamientos

Reparaciones definitivas

No más de 72 hrs de la parte I

SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

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DC0…

DC4…

SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

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Factores claves en la selección de los pacientes para:

CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS

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Traumatismo cerrado de alta energía del tronco

Penetraciones múltiples del tronco Inestabilidad hemodinámica Coagulopatias, hipotermia o

ambas

TRASTORNOS

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Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples

Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes

Lesión multiregional con prioridad competitiva

TRASTORNOS

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Acidosis metabólica grave ( pH menor de 7,35)

Hipotermia ( temperatura menor de 35,1oC)

Coagulapatías (aparición de hemorragia no mecánica)

Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 minutos

Transfusión masiva (mas de 10 unidades de eritrocitos concentrados)

Experiencia del cirujano con la lesión en particular

Capacidad del equipo qx, logística, disponibilidad de referencia

FACTORES CRÍTICOS

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CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑO

¿CUANDO?

LESIONES TRAUMÁTICAS

Traumatismos hepáticos graves Traumatismos graves del complejo

bilio-duodeno-pancreático Hematomas pélvicos rotos Fracturas pélvicas abiertas.

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CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO EN TRAUMATISMOS

ABDOMINALES

INDICACIONES GENERALES.

Tiempo.

Incapacidad para controlar la hemorragia mediante la hemostasia directa.

Incapacidad para cerrar el abdomen.

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OBJETIVOS

Control de hemorragia

Limitación de contaminación abdominal

Cierre abdominal temporal

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MÉTODOS MÁS UTLIZADOS

1. Taponamiento con compresas.2. Taponamiento mediante sondas con

globos: Sonda foley grande en trayectos

sangrantes de la pelvis por h.A.F. Sonda de Sengstaken-Blakemore en

penetraciones profundas de lado a lado en lóbulo derecho del hígado.

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Desgarros venosos pueden ser controlados por taponamiento.

Lesiones arteriales mayores requieren reparación.

Realización de cortos circuitos vasculares temporales.

Embolización angiográfica.

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CONTROL DE FUGAS CONTAMINANTES

Perforación simple intestinal: sutura contínua en un plano seda 2-0 o 3-0

Si tiene indicación de resección intestinal: ligadura del segmento en ambos cabos y dejar in situ.

Colon perforado: ligadura de ambos cabos y dejar in situ.

(La colostomía puede retraerse por el edema y distención de la pared abdominal)

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Traumatismos bilio-pancreáticos: sondas para controlar las fugas.

Lesiones pancreáticas proximales con o sin lesión ductal y lesiones distales sin afectación ductal deben ser tratados con drenaje cerrado

Lesión pacreática distal con lesión ductal – Pancreatectomía distal y esplenectomía

Lesión duodenal – Cierre primario y sonda nasogástrica

Destrucción del complejo bilio-duodeno-pancreático con sangramiento importante: realizar la diverticulización.

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Lesiones esplénicas – esplenectomía

Lesiones ureterales: sondas-férulas exteriorizables.

Lesiones de vejiga y uretra: cistostomía suprapúbica o transuretral de foley.

Lesión Renal – Palpación de riñón contralateral antes de necfrectomía

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CIERRE ABDOMINAL

Se sugiere cierre rápido de la piel con sutura monofilamentosa gruesa, preservando la aponeurosis para el cierre definitivo.

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BOLSA DE BOGOTÁ… HISTÓRICA…

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BOLSA DE BOGOTÁ

CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS

CIERRE ABDOMINAL:

Sutura contínua de la piel con hilos gruesos, sin comprometer el plano

musculo-aponeurótico

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EMPAQUETAMIENTO SUPRAHEPÁTICO

USO DE LA SONDA DE FOLEY EN LESIONES HEPÁTICAS

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COMPLICACIONES

Herida: 25% Fistulas enteroatmosféricas:

Dehiscencia facial, exposición visceral, cambios frecuentes de apósitos, prótesis.

Hernias con pérdida de dominio

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GRACIAS