nÁusea y vÓmito pop

NÁUSEA Y VÓMITO POPPABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ.R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

INTRODUCCIÓN Problema clínico común.

Amplias repercusiones: Morbilidad. Satisfacción del paciente. Costo.

Afecta 20 – 30% de los ptes en las primeras 24 hrs POP.

Retraso al alta: 20 min. 1% de los ptes: readmisión.

Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

INTRODUCCIÓN

Una de las quejas más comunes luego de anestesia general.

Causa importante de insatisfacción en recuperación.

Europa: utilizado en encuestas para evaluar calidad del sistema.

Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2011;28:000–000

INTRODUCCIÓN

CONSECUENCIAS

DEHISCENCIA DE SUTURA

RUPTURA ESOFÁGICA

ALT. ELECTROLIT

OSASPIRACIÓN PULMONAR

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FISIOLOGÍA

DOS ÁREAS DEL CEREBRO INVOLUCRADASCentro del Vómito CV• Formación reticular lateral del tronco

encefálico.• Músc. liso y estriado.Zona Desencadenante Quimiorreceptora CTZ• Piso del IV ventrículo.• Fuera de la barrera hemato-encefálica.• Quimiosensible. (mdtos).

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FISIOLOGÍA

VARIOS NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS

HISTAMINA• H1

DOPAMINA• D2

SEROTONINA• 5 – HT3

ACETILCOLINA• Muscarinicos.

NEUROQUININA 1• Sustancia P

OPIOIDES

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FISIOLOGÍA

Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers. Cambridge University Press 2011. Antiemetics. Chapter 54.

FISIOLOGÍA

CV

CTZ

Aferencias GI

CortezaTronco

cerebral sup

Aparato vestibula

r

Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers. Cambridge University Press 2011. Antiemetics. Chapter 54.

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FISIOLOGÍA

CENTRO DEL VÓMITO

Aferencias: Vago. Hipogloso. Glosofaringeo. Trigémino. Facial.

Intestino Superior.

Nervios espinales que inervan los músculos Abdominales y el Diafragma.

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ENFOQUE

ESTRATEGIAS

IDENTIFICAR LOS INDIVIDUOS EN RIESGO

REDUCCIÓN DE RIESGO

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS

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Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

SAMBA. Consenso previo 2003. 250 ensayos comparativos antieméticos

desde febrero 2002. Anestesiólogos, cirujanos, químicos

farmacéuticos, enfermera anestesista, perianestesista, expertos en bioestadística. Expertos de Europa y Australia.

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OBJETIVOS1. Identificar los ppales factores de riesgo de PONV en

adultos y niños.2. Establecer factores que reduzcan los riesgos de

PONV.3. Determinar los ttos más efectivos en monoterapia y

en régimenes de combinación para la profilaxis de PONV incluyendo enfoques farmacológicos y no farmacológicos.

4. Determinar el enfoque óptimo para el tratamiento de PONV con o sin profilaxis.

5. Determinar la dosis óptima y el tiempo de profilaxis.6. Evaluar la relación costo-efectividad de las

diversas estrategias en el manejo de PONV. 7. Crear un algoritmo para identificar a las personas de

mayor riesgo de PONV y sugerir una eficaz estrategia de tratamiento.

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ADULTOS

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NIÑOS

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Propofol: NNT 5. Neostigmina > 2,5 mg

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z

PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA Antagonistas 5-HT. (ondasetron, dolasetrón, granisetrón y

tropisetron). Esteroides. (dexametasona). Fenotiazinas. (prometazina, proclorperazina). Feniletilamina. (efedrina). Butirofenonas. (droperidol, haloperidol). Antihistamíonicos. (dimenhidrinato). Anticolinérgicos. (escopolamina transdérmica).

Ptes con riesgo moderado – severo.Evidencia actual no soporta la profilaxis de PONV a todos

los procedimientos Cx. (mdtos genéricos: puede soportar profilaxis universal C/E).

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ANTAGONISTAS 5-HT (ONDANSETRON)

Final de la cirugía. 4 mg. NNT 6: vómito. NNT 7: náuseas. NNH 36: cefalea. NNH 31: elevación de enzimas hepáticas. NNH 23: estreñimiento.

Efectivos para tto de PONV establecido.Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6,

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ANTAGONISTA 5- HIDROXITRIPTAMINA (5 –HT)

Adecuada tolerancia. Efectos adversos raros:

Cefalea. Estreñimiento. Enrojecimiento. Bradicardia.

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DEXAMETASONA

Do profilácticas. 4 -5 mg IV. Eficacia similar a 4 mg de Ondansetron. Recomendada en la inducción de la

anestesia. Pocos efectos secundarios. Precaución en diabéticos. NNT 4.

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BUTIROFENONAS

Do profilácticas de Droperidol: 0,625 – 1,25 mg IV.

Eficacia similar a Ondansetron. NNT 5. Más efectivo al final de la Cx. Reduce el riesgo aumentado de Opioides.

NNT 3 con PCA. Do bajas para efectos CV. Retirada del

mercado. Haloperidol: 0,5 – 2 mg IM/IV. NNT 4 – 6.

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BUTIROFENONAS

Retirada por efectos secundarios CV. Antagonista receptores D2. CTZ. Reduce la estimulación del CV. Antagonismo receptores alfa-

adrenérgicos.Hipotensión.

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DIMENHIDRINATO

Eficacia similar a ondansetron, dexametasona y droperidol.

Do 1 mg/kg IV. No hay datos suficientes para establecer

en momento óptimo de administración.

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ESCOPOLAMINA TRANSDÉRMICA

Útil como complemento a otras terapias farmacológicas.

NNT 6. Se aplica la noche previa a la Cx o 2 – 4 hrs

antes de finalizar el acto anestésico. NNH 5,6: alteraciones visuales. NNH 13: sequedad en boca. NNH 50: mareos. Útil en analgesia. PCA.

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TERAPIA COMBINADA

Adultos con riesgo moderado. Eficacia superior a la monoterapia. Diferentes mecanismos de acción. Ondansetron – Droperidol. (Do máx 1 mg IV) Ondansetron – Dexametasona. (Do máx 10

mg IV). Do máx ondansetron 4 mg. Do óptimas por definir.

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FALTA DE EVIDENCIA O EVIDENCIA LIMITADA

Tratamientos ineficaces: Metoclopramida D0 10 mg. Cannabinoides.

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PROFILAXIS NO FARMACOLÓGICA

Acupuntura. Estimulación nerviosa eléctrica

transcutánea. Estimulación del punto de acupuntura. Acupresión. NNT 5.

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MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Acupuntura. Acupresión del punto P6.

Estimulación con aguja.▪ Estimulación de nervio o presión.

5 cm encima del pliegue de la muñeca ventral, entre el flexor radial del carpo y el palmar largo del 1er dedo. Previo a la inducción.

Meta-análisis: Efectividad solo en náusea POP.

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NUEVAS TERAPIAS

Resultados prometedores: Antagonistas de opioides. Antagonistas neuroquinina Nk-1.

Do bajas de naloxona: 0,25 mcg/kg/hr.

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Administrar un fármaco diferente al utilizado en la profilaxis.

Si no se administró profilaxis: Antagonista 5-HT. Do menores a las utilizadas en profilaxis. Ondansetron 1 mg.

Dexametasona 2 – 4 mg IV. Droperidol 0,625 mg IV.

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Propofol 20 mg como Do de rescate.Eficacia similar a ondansetron.

Repetir en mdto de la profilaxis en las primeras 6 hrs POP no confiere beneficio.

Realizar si terapia triple no tiene efecto. Excepto dexametasona y escopolamina

parche. Descartar otros efectos desencadenantes.

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Tranquilizar el paciente. Verificar signos vitales. Evaluación rápida de otras causas:

Hipotensión, distensión abdominal, obstrucción de sonda nasogástrica.

Uso gradual de mdtos antieméticos: Repetir Do de mdtos que se han dado como

profilaxis no es efectivo. Tto primera línea: Ondansetron 4 mg.

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BENZAMIDAS

Metoclopramida. Débil acción. NNT 13. D0 altas. 20 mg o más al final de Cx es más

efectiva. Bloqueo de receptores D2. CTZ Efectos procinéticos. Snt. Extrapiramidales:

72 hrs luego de Do única. Mujeres jóvenes.

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ANTIHISTAMINICOS

Antagonistas H1. Ciclizina. Efectos secundarios:

Dolor inyección. (pH 3,2). Taquicardia.

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No hay un consenso común del umbral ideal para riesgo de NVPO, para garantizar su prevención.

Ideal: Realizar una evaluación individual del riesgo.

Ninguna de las herramientas disponibles parece satisfacer todas las necesidades.

Una proporción considerable de ptes con riesgo moderado a alto riesgo reciben deficiente atención médica.

Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2011;28:000–000

Restricción de la administración de mdtos antieméticos en pacientes con riesgo implícito por la posibilidad de los efectos secundarios.

 Antieméticos genéricos disponibles. Bajo costo. Baja incidencia de efectos secundarios.

Todos los pacientes  podrían beneficiarse de tres o más antieméticosdurante el curso de la cirugía para reducir la incidencia de NVPO.

Todos los pacientes sometidos a una anestesia general (anestésicos inhalatorios y los opioides) deben ser elegibles para recibir apor lo menos dos antieméticos.

Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2011;28:000–000

GRACIAS