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INFERMIERISTICA CLINICA DI BASE IVINFERMIERISTICA CLINICA DI BASE IV
Riccardo SperlingaRiccardo Sperlingariccardo.sperlinga@unito.it riccardo.sperlinga@unito.it
MODULO: ALIMENTAZIONEMODULO: ALIMENTAZIONE
Università degli Studi di TorinoUniversità degli Studi di Torino
Corso di Laurea in InfermieristicaCorso di Laurea in Infermieristica
Anno Accademico 2006 – 2007Anno Accademico 2006 – 2007
BILANCIO IDRO-ELETTROLITICO
ACQUA NELL’ORGANISMOACQUA NELL’ORGANISMO
EMBRIONE 90% - NEONATO 85%EMBRIONE 90% - NEONATO 85%ADULTO 50-60 - ANZIANO 45-52%ADULTO 50-60 - ANZIANO 45-52%
FUNZIONEFUNZIONEREGOLA LA TEMPERATURA REGOLA LA TEMPERATURA SOLVENTE PER DISCIOGLIERE LE SOSTANZE SOLVENTE PER DISCIOGLIERE LE SOSTANZE CHIMICHE CHIMICHE CONSENTE LA DISSOCIAZIONE CONSENTE LA DISSOCIAZIONE ELETTROLITICAELETTROLITICATRASPORTO DI NUTRIENTI ALLE CELLULETRASPORTO DI NUTRIENTI ALLE CELLULEELIMINAZIONE DEI CATABOLITIELIMINAZIONE DEI CATABOLITI
DISTRIBUZIONE ACQUA
COMPARTIMENTO INTRACELLULARE (LIC)
40% di Peso Corporeo
55-60%
COMPARTIMENTO EXTRACELLULARE (LEC)
20% di Peso Corporeo
PLASMA 5%
LIQUIDI INTERSTIZIALI 15%
40-45%
ELETTROLITIMolecole che quando disciolte in acqua sviluppano una carica +
(cationi) o – (anioni)
ESERCITANO UNA PRESSIONE OSMOTICA
FUNZIONE NEUROMUSCOLARE (NA+, K+, CA++)
FUZIONI METABOLICHE CELLULARI
K+ e Fosfati
Metabolismo carboidrati e aminoacidi
ELETTROLITI maggioriELETTROLITI maggiori
SODIO (Na+) SODIO (Na+) =135-145=135-145 mEq/L mEq/L
POTASSIO (K+) POTASSIO (K+) = = 3,5-5,0 3,5-5,0 mEq/LmEq/L
CLORO (Cl-) CLORO (Cl-) = = 95-108 95-108 mEq/LmEq/L
CALCIO (Ca++) CALCIO (Ca++) = 4,3-5,3 = 4,3-5,3 mEq/LmEq/L
MAGNESIO (Mg++) MAGNESIO (Mg++) = 1,5-2,5 = 1,5-2,5 mEq/LmEq/L
BICARBONATO BICARBONATO (HC03)= 22-26 (HC03)= 22-26 mEq/L mEq/L
FOSFORO (P04) FOSFORO (P04) = 1,7-2,6 = 1,7-2,6 mEq/LmEq/L
mEq= Misura del potere combinante o dell’abilità dei cationi di combinarsi con gli anioni (attività chimica)
mEq/l
L’omeostasi dei liquidi corporei, degli elettroliti e del pH L’omeostasi dei liquidi corporei, degli elettroliti e del pH è necessaria per la funzione cellulare e per il è necessaria per la funzione cellulare e per il mantenimento della salutemantenimento della salute
L’omeostasi è mantenuta dai processi come la OSMOSI, L’omeostasi è mantenuta dai processi come la OSMOSI, la FILTRAZIONE, la DIFFUSIONE, il TRASPORTO la FILTRAZIONE, la DIFFUSIONE, il TRASPORTO ATTIVO, che facilitano il passaggio di liquidi ed ATTIVO, che facilitano il passaggio di liquidi ed elettroliti tra i compartimenti.elettroliti tra i compartimenti.
MECCANISMI DI MECCANISMI DI REGOLAZIONEREGOLAZIONE
SENSAZIONESENSAZIONE DIDI SETESETE
ELIMINAZIONE RENALEELIMINAZIONE RENALE
AZIONE ORMONALEAZIONE ORMONALE::
Antidiuretico Ipofisario (Adh) o VasopressinaAntidiuretico Ipofisario (Adh) o Vasopressina
Mineralcorticoide Surrenale (Aldosterone)Mineralcorticoide Surrenale (Aldosterone)
Fattore Natriuretico AtrialeFattore Natriuretico Atriale
Paratormone Paratormone
MECCANISMI DI MECCANISMI DI REGOLAZIONEREGOLAZIONE
OSMOSIOSMOSIPASSAGGIO DELL’ACQUA PASSAGGIO DELL’ACQUA
ATTRAVERSO UNA MEMBRANA ATTRAVERSO UNA MEMBRANA SEMIPERMEABILE DA UN’AREA DI SEMIPERMEABILE DA UN’AREA DI
BASSA CONCENTRAZIONE AD BASSA CONCENTRAZIONE AD UN’AREA DI ALTACONCENTRAZIONE UN’AREA DI ALTACONCENTRAZIONE
DI MOLECOLE DISCIOLTEDI MOLECOLE DISCIOLTE
SOLUZIONI
•ISOTONICHE
•(Es.:Sol Fis. 0,9%)
•IPOTONICHE
(Es.:Sol Fis. 0,45%)
•IPERTONICHE
(Es.:Sol Gluc 33%)
OSMOLARITA’OSMOLARITA’
PROPORZIONE DI PARTICELLE DI PROPORZIONE DI PARTICELLE DI NaNa+ +
(soluto) IN UN VOLUME DI LIQUIDI (soluto) IN UN VOLUME DI LIQUIDI (solvente)(solvente)
275 – 290 mOsm/l (milliosmoli/l.)275 – 290 mOsm/l (milliosmoli/l.)
MECCANISMI DI MECCANISMI DI REGOLAZIONEREGOLAZIONE
FILTRAZIONE: FILTRAZIONE: trasferimento di liquidi e trasferimento di liquidi e sostanze disciolte attraverso una membrana sostanze disciolte attraverso una membrana semipermeabile da una regione ad semipermeabile da una regione ad alta alta pressionepressione ad una con ad una con bassa pressionebassa pressione..
Esempio: rapporto tra pressione idrostatica e pressione oncotica nei capillari glomerulari e nei capillari tissutali
MECCANISMI DI MECCANISMI DI REGOLAZIONEREGOLAZIONE
DIFFUSIONE:DIFFUSIONE:naturale tendenza di una sostanza naturale tendenza di una sostanza a spostarsi da un’area ad a spostarsi da un’area ad alta concentrazionealta concentrazione verso verso un’area a un’area a bassa concentrazionebassa concentrazione attraverso una attraverso una membrana semipermeabile. membrana semipermeabile.
Esempio: scambio O2 - CO2 tra capillari e alveoli polmonari
MECCANISMI DI MECCANISMI DI REGOLAZIONEREGOLAZIONE
TRASPORTO ATTIVOTRASPORTO ATTIVO
scambio di molecole o di ioni attraverso membrane cellulari scambio di molecole o di ioni attraverso membrane cellulari semipermeabili in una determinata direzione contro il gradiente di semipermeabili in una determinata direzione contro il gradiente di
concentrazione: per diffusione le sostanze passano da zone concentrazione: per diffusione le sostanze passano da zone a basso verso una zona verso una zona ad alto gradiente di concentrazione sino sino
ad ottenere una distribuzione equilibrata ma non uguale della ad ottenere una distribuzione equilibrata ma non uguale della molecola o ione nei dipartimenti.molecola o ione nei dipartimenti.
La pompa sodio potassio è APTasi mediata.La pompa sodio potassio è APTasi mediata.
La differenza di concentrazione di Na+ e k+ nel LIC e nel LEC è fondamentale per l’avvio del potenziale d’azione, della propagazione degli impulsi nervosi e della contrazione muscolare.
REGOLAZIONE DEL BILANCIO IDRO ELETTROLITICO:REGOLAZIONE DEL BILANCIO IDRO ELETTROLITICO:ORGANI COINVOLTIORGANI COINVOLTI
Perspiratio sensibilisCUTE
Perspiratio insensibilisPOLMONI
Ca e PhGHIANDOLE PARATIROIDI
Aldosterone
Cortisolo
GHIANDOLE SURRENALI
Filtrazione urinaRENE
ADHIPOTALAMO
ELETTROLITI MAGGIORIELETTROLITI MAGGIORI: : NaNa++
NaNa++
LEC 90%LEC 90% LIC 10%LIC 10%
Aumento di Na+ ritenzione idrica
Diminuizione di Na+ disidratazione
FUNZIONI
Maggior determinante dell’osmolarità nel LEC
Trasmissione degli impulsi nervosi
TERAPIA
Idratazione con soluzioni iso/ipotoniche di glucosio 5% o NaCl 0,3%
Diluizione farmaci in glucosio 5% o in acqua distillata
TERAPIA
Dieta ricca di Na+ (sale da tavola, prodotti caseari, cibi conservati, carne, uova).
MANIFESTAZIONI CLINICHE
sintomi neurologici (apprensione, ansia, irrequietezza), sete, cute secca e arrossata, lingua secca, ipertermia.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Crampi, nausea, emesi, alvo liquido, sintomi neurologici (apprensione, ansia, irrequietezza, alterazioni della personalità), oliguria, edema agli arti, edemi cerebrali
CAUSE
Aumentato apporto (dieta, infusioni ev, aumentata perdita di liquidi (ustioni, sudorazioni, diuretici,..); disidratazione; disidratazione per incapacità funzionale (anziani, depressi, anoressici, neonati, diversamente abili) ; alimentazione enterale ipertonica senza adeguato apporto di liquidi
CAUSE
Perdita eccessiva (emesi, alvo liquido, sudorazione, diuretici);squilibri metabolici: anomala aumentatata produzione di ADH e aumentata escrezione renale
IPERNATREMIAIPONATREMIA
ELETTROLITI MAGGIORIELETTROLITI MAGGIORI: : KK++
KK++
LEC 2%LEC 2% LIC 98%LIC 98%
Il K+ passa continuamente dal LEC al LIC per effetto del trasporto attivo della pompa sodio-potassio veicolato dall’ATPasi.
Eliminazione del K+: renale (80%) ed intestinale (20%)
FUNZIONI
Funzione neuromuscolare
Funzione contrattile cardiaca
TERAPIA
Dieta, Farmaci, Gluconato di Ca+, GIK, Dialisi
TERAPIA
Dieta ricca di k+, infusione EV di k+
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Coliche intestinali, Diarrea, Alterazioni muscolari, Crampi, parestesie, Ansia, confusione, Irregolarita’ polso, Aritmia cardiaca
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Astenia, affaticamento, crampi muscolari
Diminuzione della motilita’ intestinale e della funzione neuromuscolare
Turbe cardiovascolari e neurologiche
CAUSE
Riduzione escrezione renale di Na+; Liberazione di K+ nei casi di citolisi; ; alimentazione enterale ipertonica senza adeguato apporto di liquidi; somministrazione eccessiva di k+ ev traumi, ustioni, lesioni muscolari, emolisile cellule danneggiate riversano nel lec il loro alto contenuto di k+
CAUSE
Emesi, alvo liquido, disturbi gastrointestinali con perdite di liquidi, farmaci (diuretici, steroidi, lassativi); drenaggi, inadeguato apporto alimentare, iperaldosteronismo.
IPERKALIEMIAIPOKALIEMIA
ELETTROLITI MAGGIORIELETTROLITI MAGGIORI: : CaCa++
Ca+Ca+
Funzione strutturale di ossa e denti
Trasmissione sinaptica
Eccitabilità di membrana
Contrattilità muscolare
FUNZIONI
Funzione neuromuscolare
Funzione contrattile cardiaca
TERAPIA
Dieta, Farmaci, GIK, Dialisi
TERAPIA
Somministrazione ev di gluconato di Ca+, Ca+ per os, Somministrato in succo di frutta, Vit. D, Dieta
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Digestive:
Nausea, inappetenza costipazione
Neurologiche
Turbe el comportamento, variazioni di umore, disturbo sonno-veglia
Cardiovascolari
Disturbi del ritmo, fibrillazione
Renali
Formazione di calcoli
Apparato osteoarticolare
Fratture
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Crampi, parestesie, Crisi di tetania e convulsioni, Flessione dorsale del polso
Adduzione del pollice, Segno di trousseau, Segno di Chvostek (contrazione dei muscoli facciali a seguito di stimolo del nervo facciale), Spasmo laringeo, Soffocamento, Alterazioni ossa, Osteomalacia, osteoporosi
CAUSE
Iperparatiroidismo, Neoplasie, Immobilita’ prolungata, Ingestione di forti quantitativi di antiacidi (ulcera peptica), Abuso integratori di calcio
CAUSE
Dieta, Deficit vit. D, Insufficienza renale, Ipoparatiroidismo, Diarrea, Pancreatite, Tiroidectomia, Ipoalbuminemia.
IPERCALCEMIAIPOCALCEMIA
EQUILIBRIO ACIDO BASEEQUILIBRIO ACIDO BASE
7,35 – 7,45
80-100 mmHg
35-45 mmHg
95 – 99%
22-26 mEq/l
+- 2
pH
Pa O2
PaCO2
SatO2
HCO3
BE
Alterazioni dell’equilibrio acido - baseAlterazioni dell’equilibrio acido - base
ALCALOSI METABOLICACAUSA: ritenzione di sostanze alcaline nell’organismo
ACIDOSI METABOLICACAUSA: aumento della concentrazione delle sostanza acide disciolte nel sangue,
ALCALOSI RESPIRATORIA
CAUSA: riduzione della PaCO2, aumento del pH
ACIDOSI RESPIRATORIACAUSA: ritenzione di Co2, eccesso di H2CO3, aumento della concentrazione di H+.
ALTERAZIONI VOLUME DEI LIQUIDIALTERAZIONI VOLUME DEI LIQUIDI
DEPLEZIONE DEI LIQUIDIDEPLEZIONE DEI LIQUIDI
RITENZIONE IDRICARITENZIONE IDRICA
NANDA (North America Nursing Diagnosis Association)
DEFICIT DI LIQUIDI VASCOLARI E INTERSTIZIALIDEFICIT DI LIQUIDI VASCOLARI E INTERSTIZIALI
DEPLEZIONE DI LIQUIDI:disidratazione (deficit di volume nel LEC)
CAUSE: prolungata minor assunzione vomito diarrea sudorazione formazione di edemi febbre ipoaldosteronismo
MANIFESTAZIONI CLINICHE: a seconda se lieve o grave:
perdita di pesodiminuzione turgore cutaneo oliguria urine concentrate ipotensione posturale polso debole e frequente (maggiore in ortostatismo)SeteSecchezza di cute e mucose
DEFICIT DI LIQUIDI VASCOLARI E INTERSTIZIALIDEFICIT DI LIQUIDI VASCOLARI E INTERSTIZIALI
VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE E DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Azotemia: aumenta (v.n.: 10/50 mg/dl)
Creatinina: normale (v.n.: 0.4/1.2 mg/dl)
rapporto azotemia/creatininemia 10:1
Glicemia: aumenta (v.n.: 80–110 mg/dl)
Ematocrito: aumenta (uomini 45-50%; donne 40/45%)stessi GR e Hb in minor plasma
TRATTAMENTO INFERMIERISTICO:
liquidi per os (se possibile)
liquidi per via parenterale per espandere volume plasmatico (liquidi iso-osmolari e nei casi clinici più importanti liquidi iperosmolari)
BIE
Valutazione delle perdite idriche/ematiche dai drenaggi
Esami ematochimici e peso specifico dell’urina
RITENZIONE IDRICARITENZIONE IDRICA
RITENZIONE DI LIQUIDIEspansione del LEC causata da
anomala ritenzione di H2O e Na+.
E’ dovuto ad aumento di Na+ nell’organismo che provoca aumento di H2O.
CAUSE: sovraccarico di liquidi insufficienza cardiaca (diminuzione funzione
meccanismi omeostatici) insufficienza renale cirrosi epatica eccessiva ingestione NaCl
MANIFESTAZIONI CLINICHE: edema, vene turgide, aumento pressione venosa, aumento ponderale, dispnea, ortopnea, rantoli respiratori, congestione polmonare all’RX torace
RITENZIONE IDRICARITENZIONE IDRICA
VALUTAZIONI INFERMIERISTICHE E DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Diminuzione azotemia
Diminuzione dell’ematocrito.
Maggior diluizione plasmatica
Aumento della PVC
Aumento della PAPM
Riduzione del peso specifico urinario
TRATTAMENTO INFERMIERISTICO:
Restrizione liquidi (informare la p.a., BIE)
Somministrazione diuretici (BIE, Monitoraggio elettrolitico)
Dieta iposodica (informare la p.a, diminuzione NaCl, no ai cibi preconfezionati surgelati, no ai cibi ricchi di Na+)
P.A.CON (POTENZIALI) PROBLEMI DI EQUILIBRIO I-E P.A.CON (POTENZIALI) PROBLEMI DI EQUILIBRIO I-E PIANO DI ASSISTENZAPIANO DI ASSISTENZA
OBIETTIVIOBIETTIVI
Gli obiettivi relativi ai problemi di BIE si basano prevalentemente sulla Gli obiettivi relativi ai problemi di BIE si basano prevalentemente sulla prevenzione, sul riconoscimento precoce delle alterazioni nonché delle prevenzione, sul riconoscimento precoce delle alterazioni nonché delle loro cause e sulla realizzazione di interventi per il ripristino loro cause e sulla realizzazione di interventi per il ripristino dell’omeostasi.dell’omeostasi.
Attuare programmi di prevenzione e monitoraggio del BIEAttuare programmi di prevenzione e monitoraggio del BIE
Monitorare con particolare cura il BIE delle persone a rischio:Monitorare con particolare cura il BIE delle persone a rischio:AnzianiAnziani
Diversamente abiliDiversamente abili
P.a. con patologia cronica invalidanteP.a. con patologia cronica invalidante
Lattanti e bambiniLattanti e bambini
Correggere i deficit idro-elettrolitici (protocolli locali)Correggere i deficit idro-elettrolitici (protocolli locali)
PIANO DI ASSISTENZA:PIANO DI ASSISTENZA:PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTIPIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI
Valutare sistematicamente il livello di coscienza (disturbi quali apatia, Valutare sistematicamente il livello di coscienza (disturbi quali apatia, obnubilamento, confusione e agitazione)obnubilamento, confusione e agitazione)
Monitorare sistematicamente entrate – uscite dei liquidiMonitorare sistematicamente entrate – uscite dei liquidiValutazione periodica del peso corporeo (1 litro di acqua=1 Kg)Valutazione periodica del peso corporeo (1 litro di acqua=1 Kg)Monitorare i parametri vitali (PA, polso arterioso, TC, PVC, diuresi) ad Monitorare i parametri vitali (PA, polso arterioso, TC, PVC, diuresi) ad intervalli regolari intervalli regolari Valutare turgore cute, lingua (secchezza delle fauci)Valutare turgore cute, lingua (secchezza delle fauci)Output urinario (normale 0,5 – 2 ml/kg/h a seconda delle entrate)Output urinario (normale 0,5 – 2 ml/kg/h a seconda delle entrate)Valutare tono muscolare ( crampi, flaccidità, affaticamento)Valutare tono muscolare ( crampi, flaccidità, affaticamento)
PIANO DI ASSISTENZA:PIANO DI ASSISTENZA:PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTIPIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI
Valutazione della sensazione soggettiva della sete: far bere acqua se non Valutazione della sensazione soggettiva della sete: far bere acqua se non controindicata oppure ridurre l’apporto di liquidi per oscontroindicata oppure ridurre l’apporto di liquidi per os valutazione dei rumori respiratori per la presenza di rumori umidi e rantoli, valutazione dei rumori respiratori per la presenza di rumori umidi e rantoli, presenza di edemi declivi (piedi, caviglie)presenza di edemi declivi (piedi, caviglie)Attuazione delle terapia ev e monitoraggio della risposta a farmaci diureticiAttuazione delle terapia ev e monitoraggio della risposta a farmaci diureticiValutazione degli esami di laboratorioValutazione degli esami di laboratorioEffettuare l’educazione terapeutica alla p.a. e ai suoi familiariEffettuare l’educazione terapeutica alla p.a. e ai suoi familiariComunicare con il medicoComunicare con il medico
PIANO DI ASSISTENZA:PIANO DI ASSISTENZA:EFFETTUAZIONE DEGLI INTERVENTIEFFETTUAZIONE DEGLI INTERVENTI
INFERMIEREINFERMIERE MEDICO
OSS
PIANO DI ASSISTENZA:PIANO DI ASSISTENZA:RISULTATI ATTESIRISULTATI ATTESI
BILANCIO DEI LIQUIDI (escluse alcune particolari BILANCIO DEI LIQUIDI (escluse alcune particolari condizioni cliniche)condizioni cliniche)
BILANCIO DEGLI ELETTROLITIBILANCIO DEGLI ELETTROLITI
VALUTAZIONE SISTEMATICA DELLO STATO VALUTAZIONE SISTEMATICA DELLO STATO NUTRIZIONALE, ASSUNZIONE DI CIBO ED ELETTROLITINUTRIZIONALE, ASSUNZIONE DI CIBO ED ELETTROLITI
ELIMINAZIONE INTESTINALE REGOLAREELIMINAZIONE INTESTINALE REGOLARE
COMPRENSIONE DELL’EDUCAZIONE TERAPEUTICA COMPRENSIONE DELL’EDUCAZIONE TERAPEUTICA ALLA P.A. E AI SUOI FAMILIARIALLA P.A. E AI SUOI FAMILIARI
BILANCIO IDRICOBILANCIO IDRICO
ENTRATE
BEVANDE
LIQUIDI EVOSSIDAZIONE ALIMENTI
NUTRIZIONE ENTERALE
USCITE
Urine
Ristagno gastrico
Emesi Feci
Drenaggi chirurgici
Perdite sierose delle soluzioni di continuo
Perspiratio sensibilis
Perspiratio insensibilis
Perspiratio insensibilisPerspiratio insensibilis
0,5 ML / KG / ORA0,5 ML / KG / ORA T.C.=36°C
AGGIUNGERE
0,1 ML / KG / ORA
PER OGNI ULTERIORE
GRADO DI T.C.
Es: se T.C.: 38°C
0,7 ML / KG / ORA
0,7 ML/KG/ORA
BILANCIO IDRICOBILANCIO IDRICO
BILANCIO BILANCIO IDRICOIDRICO
POSITIVOPOSITIVO
NEGATIVONEGATIVO
BILANCIO IDRICOBILANCIO IDRICOBILANCIO IDRICO POSITIVOBILANCIO IDRICO POSITIVO
ENTRATE IN LIQUIDI MAGGIORI DELLE USCITEENTRATE IN LIQUIDI MAGGIORI DELLE USCITE
BILANCIO IDRICO NEGATIVOBILANCIO IDRICO NEGATIVO
ENTRATE IN LIQUIDI MINORE DELLE USCITEENTRATE IN LIQUIDI MINORE DELLE USCITE
BILANCIO IDRICOBILANCIO IDRICO
900
Perspiratio insensibilis
2550
300Perspiratio sensibilis
0
Perdite sierose delle soluzioni di continuo
0Drenaggi chirurgici
100Feci
0Emesi
250Ristagno gastrico
1000Urine
USCITE
1000NUTRIZIONE ENTERALE
300OSSIDAZIONE ALIMENTI
2500
1000LIQUIDI EV
200BEVANDE X OS
ENTRATE
BIE NEGATIVO-550
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