n.p. bodenstein waitemata pho cme meeting october 2013acc referral pathway for occupational nihl...

N.P. BodensteinWaitemata PHO CME meeting

October 2013

Random TopicspNasal fracturesE i iEpistaxisEar WaxACC / Hearing AidsOtitis Media GP relationship to WDHB ORL departmentNZ Dizziness and Balance CentreNZ Dizziness and Balance CentreOther

Nasal FracturesAlways best treated early!• Children  :  10 days• Children  :  10 days• Adults  :  2 weeks

Review swelling after 3 days (not 10)g 3 y ( )

Grumpy patients if deadlines missedGrumpy patients if deadlines missed

Refer directly to ORL Acutes Registrar at APHRefer directly to ORL Acutes Registrar at APH

Nasal fractures TreatmentLA vs GA

Careful patient selection for LAFew private ORL surgeons do LA manipulationsFew private ORL surgeons do LA manipulationsPatient should have an idea of what to expect (GP preselection)preselection)

Review 2 days after manipulation under LAPoor result : may need septoplastyPoor result : may need septoplasty

Epistaxis treatmentpUse CoPhenylcaine or equivalent  ‐ AgNo3 cautery is painful!painful!Also : background pallor highlights vesselsP   d iPost cautery advice

Don’t pick / blow / rubC id  l b i t    i t t   N lConsider lubricant spray, ointment or NasogelSmall post‐cautery bleeds: Stay calm & quiet, direct pressure for long enough (remember avr bleeding time ± 8 min)g g ( g )Review if bleeds beyond 2 weeks

EpistaxispUni‐ / Bilateral  :  which side first?P di i  F       i l i  h iPredisposing Factors  :  anticoagulation, hypertensionRemember:  Adolescent boys  ‐ angiofibroma

Asian/Polynesian – nasopharyngeal caLittle’s area vs posterior bleedHeadlight, speculum

Uncontrolled EpistaxispRefer APH ORL Acutes RegM hilMeanwhile

• CoPhenylcaine sprayGreased Merocel tampon / RapidRhinoGreased Merocel tampon / RapidRhino

In HospitalGreater palatine canal injection to induce spasm of Greater palatine canal injection to induce spasm of pterygopalatine arteryKaltostat rope, tranexamic acidEndoscopic clip ligation of sphenopalatine artery (GA)

Sinusitis and HeadacheWhat’s acute sinusitis? Don’t ask an ENT Surgeon!H d h  f   h i   i i i   !Headaches from chronic sinusitis uncommon!Snotty, blocked nose : rhinitis? sinusitis?Facial fullness, chronic and profuse rhinorrhoea,anosmia, toothache, visible polyps suggest sinusitisPlain Xray : limited valueCT ScanCT Scan

Rhinitis vs SinusitisHelps exclude sinusitis related headache

Middle Ear DiseaseEustacian Tube Dysfunctiony

Acute OM      OME                                   CSOM

T b i Di A i l diTubotympanic Disease Atticoantral disease“Safe, central perforation”                   Cholesteatoma

Acute Otitis MediaYou are the experts!

Role of antibiotics?

Very Frequent episodes  :  Grommets

OMEGuidelines : Not more than 3 monthsA di l      W ld b   i !Audiology   : Would be nice!

Standard of care in many countries

C t t d t i  Context determines urgencyImpact on speech and language developmentJune vs NovemberJune vs NovemberSigns of tympanic membrane atelectasis

Air Travel  :  difficult to predict troubleAir Travel  :  difficult to predict trouble

Tubotympanic Disease“Safe, central perforation”Safe, central perforation

May be dry or dischargingDi h  i   id   ff iDischarge is mucoid, non‐offensiveConductive hearing loss

Loss of TM areaOssicular discontinuity

CSOM Central perforation :CSOM Central perforation : Treatment

MedicalSuction toiletteSuction toiletteTopical Eardrops(oral antibiotics)(oral antibiotics)

SurgicalOnce dry :  MyringoplastyOnce dry :  Myringoplasty

TympanoplastyIntractable discharge :  Cortical mastoidectomy & g y

Tympanoplasty

AtticoAntral DiseaseAtticoAntral DiseaseCholesteatoma

Beware the superior / posterior marginal ‘perforation’

Often scanty, smelly discharge (watery / ‘cheezy’)

Cholesteatoma (contd)Initiating factor : Negative pressure (E T Dysfunction)Perpetuating Factor : Expanding epidermoid cystp g p g p y

Conductive hearing loss (ossicular erosion)Complications

Cholesteatoma: ComplicationspErosion into labyrinth : “Dead Ear”

Complications                        Complications                        

Extradural AbscessSubdural EmpyemaMeningitis Brain AbscessFacial Palsy

Cholesteatoma TreatmentMedical : Only if unfit for surgery

R l    i i   i   ilRegular  microscopic suction toiletteSurgical

Modified Radical MastoidectomyAtticotomy ( and “Re‐look”)

ACC / Hearing AidsCompensation

NIHL : Occupational noise exposure onlyNIHL : Occupational noise exposure onlyOther traumatic hearing loss : not confined to workplaceU til   J      F ll  f d d h i   id  f    ti l Until 1 Jan 2011 : Fully funded hearing aids for  occupational NIHL > 6% (could be 6% or 60%)Now : ACC recognises NIHL as :Now : ACC recognises NIHL as :1. High Frequency only2 Maximum 25 ‐30 %2. Maximum 25  30 %3. Non progressive when noise stops4. Compatible history of noise exposure4. Compatible history of noise exposure

ACC Contribution to HA costs

Determined by proportion of Noise Attributable loss vs Age / Othervs Age / OtherPatient co‐payment for HAs almost universalU i d d (?) C  Unintended (?) Consequences :

Hearing loss co‐factors can massively erode            assistance even for a maximal attributableloss

Result : Those with the greatest need get the least help!Also : AccessAble “Plan B” no longer availableAlso : AccessAble Plan B  no longer available

ACC’s Funding DilemmagFree HAs : always taken, seldom usedAggressive Audiology marketingImpossible cost blow‐out

cf. UK : 1. Universal entitlement (of restricted HA range) on the 

basis of need2. Workman’s Compensation: additional financial help

Philosophically:p yWhy is a person deafened through injury/employment 

more deserving of publicly funded HAs than g p ysomeone with hearing loss from diabetes/bad luck?

ACC Referral Pathway for Occupational NIHL

H i     d  li i    ACC  h ld  dHearing test and application to ACC should precedeany assessment by an ENT SurgeonA di l i   l    h     i   i  i  Audiologists only too happy to assist patients in making the application : hence ready availability of f   i  t tfree screening testsPatient referred by ACC to ENT Surgeon of their h i  choice. Cost of ENT assessment not solicited by ACC will only b   i b d if    l i  i   ll   dbe reimbursed if a claim is eventually accepted

GP relationship with WDHL ORL Department

(Reminder to Self : Avoid the Politics!)• Huge resource constraints• Underservicing the population served (second‐worst ORL intervention rate for adults in the country, but 

ti   t t d  l !)meeting contracted volumes!)• Spending freeze

N     lt t1. No new consultants2. 1.2 FTE Audiology Service

• Referrals : Return to SenderReferrals : Return to SenderWe know it’s insulting

• We need to slough the skin! We need to slough the skin! 

WDRL Ear Nurse Specialistsp

A good concept : frees up consultantsg p pInitial ambivalence amongst referring doctors and within the specialty toop yEstablishment of a Professional Body was important, and public relations with referrers has generally p g yimprovedPrivate ‘Ear nurses’ might be problematic : g pmembership of Professional Body not obligatory and scope of practice not definedUnder‐resourcing : progress sometimes seems to be slipping awayg

NZ Di i d B l C tNZ Dizziness and Balance CentreA  L  L ! A  f i l  h i l i l   At Long Last! A professional physiological assessment of vestibular function and posturography

d b   h   h i   f  f  i   l  Powered by the enthusiasm of Prof Denise Taylor (Physiotherapist), and Lisa Goulart (Vestibular A di l i t)  ith th   t  f ORL i tAudiologist) with the support of ORL investors.

NZ Di i d B l C tNZ Dizziness and Balance CentreNot publically fundedot pub ca y u dedHuge patient endorsementCost efficient rehabilitation for even non specific Cost efficient rehabilitation for even non‐specific balance problems : often 1 or 2 sessions onlyPublicly funded assessment only through referral by Publicly funded assessment only through referral by DHBWill accept direct referrals from GPsWill accept direct referrals from GPs