obstructive jaundice radiology
Post on 04-Jun-2018
334 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
1/49
Dr Pembimbing: dr. Armen H. Rangkuti, Sp Rad
Departemen Radiologi
RSUP Haji Adam Malik Medan
2013
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
2/49
PENDAHULUAN
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau
jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi
kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat
konsentrasinya dalam sirkulasi darah
Kadar normal bilirubin dalam serum berkisar antara 0,3
1,0 mg/dl
Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 2,5 mg/dl maka
sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa
sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit
tampak berwarna kuning
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
3/49
Ikterus obstruksi adalah ikterus yang disebabkan oleh
gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yangterjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran
empedu.
Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadistasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke
dalam duodenum.
Pada ikterus obstruktif, kecepatan pembentukan bilirubin
adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewatdari sistem bilier ke dalam usus akibat adanya suatu obstruksi.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
4/49
Etiologi Ikterus Obstruktif
Ekstrahepatik Intrahepatik
Choledcolithiasis
Kanker kaput pankreas
Kolangitis akutPseudokista pankreas
Kolangitis sklerosing primer
Striktur ec operasi
Atresia bilierTumor lain
Hepatitis
alcoholic liver disease
Kehamilansirhosis bilier primer
gangguan infiltratif (TB,
limfoma, sarkoidosis,
amiloidosis)
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
5/49
Manifestasi Klinis
Mata dan kulit berwarna kuning
Urin berwarna gelap
Feses yang pucat (steatorrhea).
Gatal-gatal pada kulit (pruritus)
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
6/49
Skematik pemeriksaan radiologik ikterus
obstruktif
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
7/49
Choledocholithiasis
EXTRAHEPATIC ETIOLOGY
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
8/49
Definisi
Adanya batu di common bile ductyang terjadi akibat dari
pembentukan batu secara insituatau batu yang berasal
dari gallbladder melewati cystic ductlalu ke CBD.1
15% pasien yang mengalami gallstones berkembang
menjadi choledocholithiasis
Choledocholithiasis relatif sering terutama pada pasien
yang pernah menjalani cholecystectomy ( 6-12 %).1
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
9/49
Radiologic Features
Ultrasound
CT
Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP)
Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography (MRCP)
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
10/49
Ultrasound
USG merupakan tes non invasif dalam proses
menegakkan diagnosa choledocholithiasis.
Evaluasi pertama (first line imaging tool) pada pasien
dengan suspek biliary disease. Mempunyai sensitivitas
55-91% untuk mendeteksi batu empedu di dalam
saluran empedu.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
11/49
Temuan meliputi:
Visualisasi batu
Echogenic rounded focus
Ukuran berkisar antara 2 sampai > 20mm
Shadowing mungkin lebih sulit untuk didapatdibandingkan dengan batu empedu dalam kandung
empedu
Dilatasi saluran empedu
6mm + 1mm per dekade di atas 60 tahun 10mm pasca kolesistektomi
Dilatasi intrahepatik biliary tree
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
12/49
Ultrasound shows echogenic lesion (arrow) in
common bile duct (CBD), which casts acoustic
shadow, and there is CBD dilatation.9
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
13/49
Ultrasound represented dilated CBD (arrow)4
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
14/49
EUS
Endoskopi Ultrasonografi (EUS) juga telah
digunakan dengan sensitivitas dan spesifisitas
yang sangat tinggi.
Meskipun EUS adalah non-invasif, cepat dan
murah tetapi sangat tergantung operator dan
pasien (operator and patient dependant).
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
15/49
Common bile duct is slightly dilated and there are two hyperechoicfoci with shadowing. These findings are consistent with commonbile duct stones. Endoscopic ultrasound is very sensitive for thedetection of common bile duct stones.2
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
16/49
CT
Rutin contrast enhanced CTsensitif terhadapcholedocholithiasisdengan sensitivitas 65-88%, tetapimembutuhkan perhatian sejumlah temuan yangberpotensi halus yaitu 9,10:
Target sign Central rounded density stone
Surrounding lower attenuating bileor mucosa
Rim sign- batu digariskan oleh kepadatan kulit yang tipis
Crescent sign- bile eccentrically outlines luminal stone,
creating a low attenuation crescent Kalsifikasi batu
Dilatasi bilier
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
17/49
Common bile duct stone exhibiting target sign. On contrast-enhanced helical CT scan, choledocholithiasis is represented ascentral density (arrowhead) surrounded by hypoattenuatingampulla of Vater (arrow). In this particular scan, stone is seen as
heterogeneous with center showing lower.8
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
18/49
74-year-old woman with abdominal pain. Axial contrast-enhanced CT image reveals soft-tissue attenuating commonbile duct (CBD) stone (black arrow). Also noted are
dependently layering gallstones (white arrow).8
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
19/49
Illustration of stones in common bile duct as seen on contrast-enhanced CT;appearance of stone can vary depending on slice of examination. On left,
dotted lines passing through common bile duct represent scan obtained ateach level, and images on right show CT appearance of stones. Slice 1 showsfluid attenuation in lumen of bile duct without stone. Slice 2 shows targetsign. Crescentand rim signs are shown at slices 3 and 4, respectively. Slice 5shows stone completely filling duct. (Baron R. Computed tomography of thebile ducts. Semin Roentgen 1997; 32:172 187).8
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
20/49
Endoscopic Retrograde Cholangio-
Pancreatography (ERCP)
ERCP merupakan gold standardsaat ini untukmenegakkan diagnosis obstruksi bilier.
ERCP mempunyai sensitivitas > 90% untuk mendeteksicholedocholithiasis dan memiliki potensi intervensi
terapeutik. Tingkat komplikasi diagnostik 5-6% dan mortalitas
berkisar dari 0,01% hingga 0,89%.
Kemungkinan komplikasi dari ERCP termasukpankreatitis(cukup atau saluran empedu, perdarahan,infeksi dan efek samping dari obat penenang.seringtetapi biasanya ringan), perforasi esofagus, lambung,duodenum
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
21/49
ERCP: gallstones within the common bile
duct.
9
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
22/49
Representation of bile duct stones
(choledocholithiasis) on ERCP.9
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
23/49
Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography (MRCP)
MRCP adalah alternatif ERCP dalam diagnostik untukpencitraan biliary treedan obstruksi bilier.
Memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan
ERCP dalam mendiagnosa choledocholithiasis. Kekurangan dari MRCP adalah tidak bisa digunakan
sebagai prosedur terapi, sedangkan pada ERCP kontrasdigunakan untuk diagnosis dan pengobatan.
MRCP tidak memiliki morbiditas dan mortalitas terkaitdengan ERCP. Penggunaan MRCP dalam mendiagnosischoledocholithiasisdapat menghindari penggunaanprosedur invasif yang tidak perlu seperti ERCP.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
24/49
5 year old female with pain abdomen and jaundice underwentMRCP revealed calculus in the distal common bile duct obstructingthe lumen resulting in mild to moderate upstream dilatation ofthe intra hepatic biliary radicals.11
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
25/49
MRCP confirmed the diagnosis ofcholedocholithiasis and also demonstrated diffusestranding around the pancreas (yellow arrow)
with a dilated common bile duct (blue arrow).4
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
26/49
Karsinoma Kaput Pankreas
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
27/49
Definisi
Kanker pankreas merupakan tumor ganas pada
pankreas.
Lokasi timbulnya
kaput pankreas, yaitu 75 %
kaudal 15 %
Ampula 10%
Faktor resiko :
merokok, obesitas, kronik pancreatitis, dan mutasigen.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
28/49
Pemeriksaan dan gambaran radiologik
Untuk mendiagnosis kanker kaput pankreas, teknik
pencitraan yang digunakan termasuk ultrasonografi
transabdominal (US), computed tomography (CT) dan
endoskopi ultrasonografi (EUS) dan lain-lain lagi.
Sensitivitas
- EUS akurasinya 94,7% (36/38).
- CT akurasi 93,1%(178/189).
- US akurasinya 82,0% (155/189).
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
29/49
USG
Gambar 1:
USG Abdomen dari Karsinoma Kaput Pankreas:
terlihat massa hypoechoic
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
30/49
USG Abdomen dilakukan sebagai inisitial screening test
dalam evaluasi adanya ikterus obstruktif (sensitivitas>
90%) .
Modalitas ini membantu mengetahui apakah terjadi
dilatasi duktus biliaris intrahepatik atau ekstrahepatik
yang sangat menyokong keberadaan tumor pankreas.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
31/49
CTScan
Gambar 2. Contrast-enhanced pancreatic parenchymal
phase CT scan:
hypoattenuating lesion (arrow) pada caput pancreas.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
32/49
CT Scan dapat memberikan visualisasi duktus
intrahepatik yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik
dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor
pankreas.
Jika penyebab obstruksi saluran empedu distal tidak
dapat dideteksi dengan USG abdomen dan ada
kecurigaan adanya tumor pankreas, tes diagnostik
berikutnya adalah CT scan.
ERCP (atau MRCP) dilakukan berikutnya ketika ada
kecurigaan tinggi batu saluran empedu. CT harus
dilakukan sebelum ERCP karena pankreatitis pasca
ERCP dapat menghambat akurasi diagnostik CT.
E d i R t d Ch l i t h
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
33/49
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
(ERCP)
Gambar 3. Gambaran ERCP karsinoma kaput pankreas:
tampak dilatasi duktus pankreatik
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
34/49
ERCP dilakukan dengan bantuan endoskopi yang dimasukkan
sampai duodenum kemudian dimasukkan kontras dan dilakukan
foto X-ray.
Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi
karsinoma pankreas.
Komplikasi
pankreatitis, infeksi, perdarahan dan perforasi duodenum .
Meskipun ERCP memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi
tumor kepala pankreas, tetapi saat ini tidak lagi digunakan karena
diagnosis biasanya dapat dibuat dengan tes non-invasif.
ERCP juga tidak dapat menentukan staging tumor kepala
pancreas.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
35/49
Endoscopic Ultrasound(EUS)
Gambar 5 :
menunjukkan
tumor caput
pancreas telahmenyebar pada
vena portal.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
36/49
Endoscopic ultrasound secara umum diterima sebagai
tes pencitraan yang paling sensitif untuk mendeteksi
tumor kepala pankreas kecil, terutama ketika lebih kecil
dari 2 cm.
Tumor caput pancreas yang kecil bisa tidak terdeteksiwalaupun menggunakan pencitraan canggih CT Scan.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
37/49
Atresia bilier
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
38/49
Definisi
Atresia Bilier adalah suatu defek kongenital yang
merupakan hasil dari tidak adanya atau obstruksi satu
atau lebih saluran empedu pada ekstrahepatik atau
intrahepatik.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
39/49
(a)Normal gallbladder (arrow) in 5-week-old infant without BA has normal
shape and regular wall. Calipers and dotted line indicate gallbladder length
measurement. Bowel (arrowhead) is seen posterior to the gallbladder.
Ultrasonography
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
40/49
b)Small, abnormal gallbladder (arrow) in 8-week-old infant with BA
has irregular wall and abnormal shape.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
41/49
Triangular Cord (TC) sign. Transverse sonogram shows TC sign
(arrow) in 7-week-old infant with BA. Area of increased echogenicity
(as indicated by calipers) is seen anterior to bifurcation of portal vein
(arrowheads).
MRC
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
42/49
MRC
Magnetic
Resonance
Cholangiography
Fig 2. (A) Magnetic resonance
cholangiography obtained in a
69-day-old girl with neonatal
hepatitis shows gallbladder
(GB), cystic duct (CD),
common bile duct (CBD),common hepatic duct (CHD),
bifurcation of intrahepatic
ducts (BHD), right and left
intrahepatic ducts
(arrowheads) and second
branch of left intrahepatic
duct (2nd). (B) Magneticresonance cholangiography
obtained in a 64-day-old boy
with biliary atresia does not
show any extrahepatic bile
ducts except gallbladder
(GB).
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
43/49
Hepatitis Kronis
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
44/49
Hepatitis Kronis
Hepatitis kronis adalah hepatitis yang berlangsung
dalam masa lebih dari 6 bulan.
Penyebab utama hepatitis kronik adalah hepatitis B dan
virus C, mekanisme autoimun (hepatitis autoimun), dan
obat-obatan
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
45/49
Very slight coarsening of the parenchymal echo pattern and increased
sonodensity with faint acoustic shadowing.(right subcostal scan)
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
46/49
Gambar 2.22 Tiny echogenic foci throughout the liver. These are within the portal
triads and do not represent gas bubbles (as per the CT scan). Appearances are
non-specific but most commonly associated with hepatitis
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
47/49
KESIMPULAN
Ikterus obstruktif adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan
aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya
sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu. Ikterus obstruksi
disebut juga ikterus kolestasis.
USG abdomen adalah tes radiologi pertama dalam ikterus obstruktif
kerana sensitif dan non-invasif dan tersedia.
CT scan merupakan pelengkap USG dan memberikan informasi
mengenai parenkim hati, kantong empedu patologi, empedu dilatasi
duktus dan penyakit pankreas.
MRCP dapat menunjukkan pohon empedu di atas dan di bawah
obstruksi penuh.
ERCP merupakan pemeriksaan baku emas untuk pencitraan sistem
bilier, tetapi MRCP lebih baik dilakukan jika tidak ada keperluan
intervensi endoskopi.
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
48/49
Sekian
Terima Kasih
-
8/13/2019 Obstructive Jaundice Radiology
49/49
top related