overview of use disorder - amazon web...

www.mghcme.org

Overview of Opioid Use Disorder

Sarah Wakeman, MD, FASAMMedical Director, 

Mass General Substance Use Disorder InitiativeAssistant Professor, Harvard Medical School

www.mghcme.org

Disclosures

Neither I nor my spouse/partner has a relevant financial relationship with a commercial interest 

to disclose.

www.mghcme.org

www.mghcme.org

Increase in Opioid 

Prescribing Was Correlated with Overdose & Rx 

OUD

Paulozzi LJ, Jones C, Mack K, Rudd R. Vital signs: overdoses of prescription opioid pain relievers—United States, 1999–2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1487–92.

www.mghcme.org

Dowell D. Underlying Factors in Drug Overdose Deaths JAMA. Published online October 11, 2017. doi:10.1001/jama.2017.15971

Copyright 2017 American Medical Association. All Rights Reserved.

Ongoing Death Toll Due to Heroin/Fentanyl

www.mghcme.org

Decrease in Rx Opioid Access, Increase in Initiation of Heroin

www.mghcme.org

What is Effective Treatment?

PharmacotherapyFull opioid agonist: methadonePartial opioid agonist: buprenorphineOpioid antagonist: naltrexone

PsychosocialInterventions

CBT, MI/MET, CM, TSF

Recovery Supports

AA, NA, SMART recoveryRecovery coaches

www.mghcme.org

Why Do People Use Opioids?W

ithdr

awal

Nor

mal

Eup

horia

Chronic useAcute use

Tolerance and Physical Dependence

To feel good

To feel better

Slide courtesy of Drs. Alford and Walley

www.mghcme.org

Opioid Agonist Maintenance Treatment for Severe Opioid Use DisorderW

ithdr

awal

Nor

mal

Eup

horia

Chronic use Maintenance

www.mghcme.org

Details of Treatment

• Agonist treatment consists of daily methadone or buprenorphine– Stable level of opioid effect is experienced as neither 

intoxication nor withdrawal, but as “normal”– Requires waivered prescriber or opioid treatment program

• The aims of agonist maintenance treatment include: – reduction or cessation of illicit opioids and associated risks– improvement in psychological and physical health

• Antagonist treatment consists of once monthly injection– Anyone can prescribe naltrexone

www.mghcme.org

Detoxification versus Maintenance

• Pharmacological management:– tapering with methadone or buprenorphine– sudden opioid cessation and use of alpha‐2 adrenergic agonists to relieve symptoms

• Most patients resume opioid use after detoxification

• Detoxification alone should not be promoted as effective treatment 

www.mghcme.org

Opioid Detoxification Ineffective

Chutuape et al. Am J Drug Alcohol Abuse. 2001 Feb;27(1):19‐44.

www.mghcme.org

Behavioral Treatments

• Evidence‐based interventions either skills‐based or utilize incentives 

• Goal to engage people in treatment, change attitudes and behaviors related to substance use, and increase skills to manage stress & cravings

• Cognitive‐behavioral therapy:– skills to manage cravings, identify and avoid high risk situations, utilize 

self‐monitoring • Motivational Enhancement Therapy:

– resolve ambivalence through eliciting reasons for change, strengthening motivation, and developing a plan for change

• Contingency Management:– rewards for engaging in treatment or not using substances 

www.mghcme.org

Pharmacology of Treatments

Antagonist(naltrexone)

www.mghcme.org

Goal of Medications for Addiction Treatment

Relieve withdrawal symptoms

Block effects of other opioids

Reduce cravings

Restore normal reward pathway

www.mghcme.org

www.mghcme.org

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Treatment waitlist During treatment Off treatment

Methadone in Norway: Clausen et al. Addiction 2009

OD de

aths per 100

 pys

Opioid Agonist Therapy Saves Lives

www.mghcme.org

Deaths Increase When Medication Stopped

In Treatment Out of TreatmentOverdose Mortality 1.4 4.6

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Rate per 100

0 pe

rson

 yearsOverdose Mortality 

N=15 831 people treated with buprenorphine over 1.1‐4.5 years (Sordo BMJ. 2017 Apr 26;357:j1550.)

www.mghcme.org

Relapse & Cost Reduced with Methadone or Buprenorphine

Clark RE et al. J Subst Abuse Treat. 2015 Oct;57:75‐80

•Relapse reduced by 50%•Costs $153 to $223 lower per month

www.mghcme.org

Head to Head Comparison: buprenorphine vs XR‐naltrexone

https://www.recoveryanswers.org/research‐post/suboxone‐vs‐vivitrol‐head‐head‐comparison/Lee JD et al. The Lancet. 2017 Nov 14. pii: S0140‐6736(17)32812‐X

Buprenorphine XR‐naltrexone

www.mghcme.org

Medications for Addiction Treatment Work

www.mghcme.org

Psychosocially Assisted Pharmacotherapy

“Of all the treatments, opioid agonist maintenance treatment is most 

effective… psychosocial services should be made available to all patients, 

although those who do not take up the offer should not 

be denied effective pharmacological treatment.”

http://www.who.int/substance_abuse/publications/opioid_dependence_guidelines.pdf

www.mghcme.org

Hospitalized patients

• Initiating methadone in hospital: – 82% present for follow‐up addiction care

• Initiating buprenorphine vs detox: – Bupe: 72.2% enter into treatment after discharge– Detox : 11.9% enter treatment after discharge

J Gen Intern Med. Aug 2010; 25(8): 803–808; JAMA Intern Med 2014 Aug;174(8):1369‐76.)

www.mghcme.org

Treatment in the ER

• 78% vs 37% engaged in buprenorphine treatment

• Fewer days of self‐reported opioid use

D'Onofrio et al. JAMA 2015 Apr 28;313(16):1636‐44

www.mghcme.org

Treatment in Primary Care

No difference in self reported opioid use, opioid abstinence, study completion, or cocaine abstinence between the 2 groups

Fiellin DA et al. Am J Med 126:1 2013

www.mghcme.org

You Need a Pulse to Get Into Recovery!

www.mghcme.org

Prevention

Treatment

Harm Reduction

•Judicious opioid prescribing

•Address risk factors for development of OUD

•Immediate access to opioid agonist therapy

•Reduce stigma

•Naloxone•Syringe exchange•Safe consumption sites

Big Picture: Addressing the Opioid Overdose Crisis

www.mghcme.org

Thank you!

• @DrSarahWakeman• swakeman@partners.org