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Penetrating Chest Trauma

Juan Carlos Puyana MD

Sociedad Pan-Americana de Trauma

Largest Trauma Center PA

1. 17 helicopters 2. 160 ICU Beds 3. Eastern Ohio - West Virginia 4. > 5000 pts trauma/year 5. 4000 “Acute Care Surgery”

admissions/year

Lesiones Penetrantes del Tórax LPT

• Trauma penetrante de tórax es común en centros de trauma de áreas urbanas

• Los Ángeles = 7000 traumas año

– LPT= 7 % del total

– 16 % del trauma penetrante

• Toracotomía / esternotomia es requerida en:

– 14 % con lesiones de arma blanca

– 15 – 20% con lesiones por bala

• Revisar guías para el manejo del paciente con lesiones penetrantes del tórax

• Énfasis en principios fisiológicos en que se fundamenta el manejo inicial de estos pacientes

• Familiarizarse con estudios relevantes de los aspectos del manejo de las LPT basados en el estado hemodinámico inicial

• Revisar guías para el manejo del paciente con lesiones penetrantes del tórax

• Énfasis en principios fisiológicos en que se fundamenta el manejo inicial de estos pacientes

• Familiarizarse con estudios relevantes de los aspectos del manejo de las LPT basados en el estado hemodinámico inicial

Hagase estas preguntas:

1. Se nos puede morir este paciente YA?

2. Se nos va a morir pronto?

3. Se nos va a morir eventualmente?

Hágase estas preguntas:

1. Se nos puede morir este paciente YA?

2. Se nos va a morir pronto?

3. Se nos va a morir eventualmente?

No hay guias MBE Nivel I

Estudios Retrospectivos – opinión de expertos

Guias MBE

Nivel I –II- III

Lesiones penetrantes del Tórax

1. Se nos muere el paciente YA?

Lesiones penetrantes del Tórax

1. Se nos muere el paciente YA?

1. Toracotomía Inmediata (sala de urgencias)

Lesiones penetrantes del Tórax

1. Se nos muere el paciente YA?

1. Toracotomía Inmediata (sala de urgencias)

2. Se nos va a morir pronto?

Lesiones penetrantes del Tórax

1. Se nos muere el paciente YA?

1. Toracotomía Inmediata (sala de urgencias)

2. Se nos va a morir pronto?

2. Toracotomía Urgente (En quirófano entre la 1 - 4 horas de ingreso)

Lesiones penetrantes del Tórax

1. Se nos muere el paciente YA?

1. Toracotomía Inmediata (sala de urgencias)

2. Se nos va a morir pronto?

2. Toracotomía Urgente (En quirófano entre la 1 - 4 horas de ingreso)

3. Se nos va a morir eventualmente?

Lesiones penetrantes del Tórax

1. Se nos muere el paciente YA?

1. Toracotomía Inmediata (sala de urgencias)

2. Se nos va a morir pronto?

2. Toracotomia Urgente (En quirofano entre la 1 - 4 horas de ingreso)

3. Se nos va a morir eventualmente?

3. Toracotomia Tardia

(24 horas de admitido)

Lesiones penetrantes del Tórax • Mayoría se manejan sin intervención operatoria 85%

• 15% representan un desafío….

• Examen Clínico ES CLAVE!! – Quien necesita una cirugía?

– Que TIEMPO tengo?

– Quien se puede observar?

• FAST presencia de taponamiento pericárdico

• CT – CT Angio del tórax

– Lesión por bala trans-mediastinal

– Estudios adicionales de diagnostico

“las balas las dispara el mismo diablo”

• Trajectory

• thorough working knowledge of thoracic/mediastinal anatomy

• exposures offered by each different incision

Examen Clínico !!!

Examen Clínico \ Radiografia simple Tórax

Trayectoria

A Gonzalez: Cali, Colombia

• Trayectoria

• Conocimiento practico de la anatomía del tórax y mediastino

• Exposición anatómica resulta de la decisión del abordaje quirúrgico… incisiones!

Examen Clínico

Lesiones penetrantes del Tórax

1. Se nos muere el paciente YA?

1. Toracotomía Inmediata (sala de urgencias)

Objetivos inmediatos de la Toracotomía de resucitación en urgencias

• Aliviar el taponamiento pericárdico

• Reparar lesiones cardiacas

• Administrar masaje cardiaco abierto

• Clampeo de la aorta descendiente

• Clampeo del hilio pulmonar

– Embolismo aéreo --

– Fístula bronquio-pleural

Ferrada: Cali, Colombia

Toracotomia en Sala de Emergencias Sobrevida:

• Mecanismo de lesión

– Penetrante o Trauma Cerrado

– Arma blanca o Arma de Fuego

• Localización anatómica de la lesión

• Signos de vida

• Lesión única aislada o múltiple

What if . . . ? Debería haber hecho una toracotomía? Habría sobrevivido el paciente? Relación Riesgo/Beneficio ? aspectos éticos? Compromiso neurológico o estado persistente vegetativo Riesgo del equipo - Transmisión de enfermedades virales Hepatitis - HIV

JACS Vol. 193, No. 3, September 2001

(J Trauma. 2011;70: 334–339)

Toracotomia en Urgencias

• 42 estudios = total of 7,035 Toracotomías

• 551 sobrevivientes = 7.83%.

–En Trauma Penetrante 4,482 / 500 sobrevivientes = 11.16%.

–En Trauma cerrado 2,193/ 35 sobrevivientes = 1.6%.

JACS Vol. 193, No. 3, September 2001

Toracotomía en Urgencias Resultados Neurológicos

• 14 estudios reportaron desenlace neurológico:

–4520 Txs/ 226 sobrevivieron = 5%

–34 / 226 sobrevivientes (15%) presentaron compromiso neurológico.

Toracotomía Resuscitativa en Urgencias

Se considera fútil cuando :

(a) RCP pre-hospitalaria > 10 minutos en trauma cerrado

(b) RCP pre-hospitalaria CPR > 15 minutos en mecanismo penetrante

(c) Cuando el paciente llega en asistolia y NO HAY taponamiento pericárdico

(J Trauma. 2011;70: 334–339)

Lesiones penetrantes del Tórax

2. Se nos va a morir pronto?

2. Toracotomía Urgente (En quirófano entre la 1 - 4 horas de ingreso)

TORACOTOMIA URGENTE dentro de las primeras horas de la lesión: • Lesiones:

– Lesiones cardiacas compensadas

– Lesiones de las ramas de la aorta no-exsanguinantes

– Lesiones traqueo-bronquial

– Lesiones del Esófago

• Indicaciones: – Taponamiento

cardiaco – Alto drenaje del

tubo de tórax – Escape persistente

de aire – Embolismo aéreo

TORACOTOMIA URGENTE ‘‘Sera que va a dejar de sangrar?”

• Sangrado por tubo de tórax >1000 - 1500 mL

• Sangrado por hora: > 200 to 300 mL/h

Algunos detalles sobre el sangrado por el tubo de tórax – hemotórax • Valoración Clínica:

– Algunos pacientes requerirán cirugía mas temprana

• Coagulopatía

• Inestabilidad Hemodinámica

• Tiempo transcurrido --lesión al tubo de tórax – Trauma urbano o rural

– Algunos dejan de sangrar después de un drenaje (no sangrado) inicial mayor de 1 to 1.5 L

• Descartar un hemotórax retenido

• Paciente permanece estable (hemodinamicamente)

• Sangrado del parénquima pulmonar

Incisiones…4 cavidades…!

• Hemitórax izquierdo

• Hemitórax derecho

• Mediastino

• Abdomen

Ferrada: Cali, Colombia

Adv Trauma & CC, 1993: 8: 100

Toracotomia Izquierda Que no vas a ver

• Auricula derecha • VCS, V. Azygos VCI • Raiz Aorta • Arteria Subclavia derecha, carotida, innominada • Arteria Pulmonar Derecha • Pulmon Derecho • Mamaria Derecha • Esofago Proximal • Bronquio derecho • Diafragma derecho

Esternotomia !Que no vas a ver:

• Aorta descendiente

• Lobulo inferior Izquierdo

• Esofago Proximal

• Esofago Distal

• Carina

• Bronquio Derecho

• Bronquio Izquierdo

Toracotomia Derecha Que no vas a ver:

• Ventriculo Izquierdo • Arco Aortico • Arteria Subclavia Izquierda • Carotida Izquierda • Arteria Pulmonar • Arteria Pulmonar Izquierda • Pulmon Izquierdo • Esofago • Mamaria Izquierda • Hemidiafragma Izquierdo

TORACOTOMIA URGENTE Diagnostico incierto

• Toracotomía posterior lateral línea 5a intercostal del lado mas lesionado

• Tubo doble luz endotraqueal

• Preservar un colgajo intercostal

Toracotomía exploratoria:

• Evacuar coágulos de sangre

• Mover empacar el pulmón para exponer campo operatorio

• Evaluar mediastino y el pericardio

• Pericardiotomía no muy grande

Lesiones penetrantes del Tórax

3. Se nos va a morir eventualmente?

3. Toracotomia Tardia

(24 horas de admitido)

Heridas Trans mediastinales – Enfoque Sistematico :

•Posible lesion del esofago •Evitar lesiones desapercibidas •Evitar la cirugia innecesaria •Descartar lesion medula espinal

Lesiones Transmediastinales I. • Pacientes estables – se evalúan así:

– Ecocardiograma transtorácico

– TAC utilizando contraste venoso y oral – tracto digestivo superior

– 207 pacientes: • Uso selectivo del broncoscopio, esofago-gastro

duodenoscopia, or angiograma.

– Ecocardiograma:

+ cinco pacientes (3.7%) -> lesión cardiaca.

– TAC evaluación normal 80%

Burack et al

Lesiones Transmediastinales II.

• 23 pacientes sospecha de lesión TAC angio (20%) -> angiografía

• Angio normal 80%

• Angiografía -> Cinco lesiones vasculares ocultas :

–3 terapia endo-vascular percutánea

–2 intervención operativa.

Burack et al

• TAC torax cada vez se usa mas (3.5 +)

• Aumento en hallazgos con significancia clínica incierta

• Radiografía tórax = Normal “screening”

• Re evaluar radiografía a 3-horas – Examen físico seriado

– FAST

• TAC toráxico: – Uso selectivo como modalidad diagnostica.

El 85 % que NO requiere una Toracotomia

Toracostomy con aguja de emergencia

• Advanced Trauma Life Support guidelines recommend placement in the second inter costal space, mid-clavicular line using a 5-cm needle

Outcome Measures and Statistical Analysis The following outcomes were compared between the two locations: (1) penetration into the chest cavity (2) thickness of the chest wall (cm) at the site of penetration.

El 85 % que NO requiere una Toracotomia

Toracoscopia

• Toracoscopia permitio definicion anatomica en 35/36 pacientes

• Manajo se modifico en 16 (44.4%)

• Toracotomia Innecesaria se evito en 16 pacientes que presentaban > 1500 sangre tubo torax

• Lesion del diafragma descarto en 4 heridas toraco abdominales

• 15 pacientes se evacuo un hemotorax con > 200 cc

VATS Video-assisted thoracoscopic surgery

• hemotórax retenido

• Diagnostico lesión del diafragma

• Tratamiento del sangrado pared torácica

• Diagnostico lesiones transmediastinales

• Ventana pericárdica

• Neumotórax persistente

Medellin - Colombia

• 139 -- Abril 1997 y Mayo 2005.

• Éxito 102 (73.4%) evacuación completa

• Conversión a Toracotomía 22 pacientes (15.8%)

• Mejor resultado antes del quinto día

– 20 cases de empiema

– 13 escape bronquio-pleural

Hospital Universitario del Valle Cali, Colombia

Antibiotic Prophylaxis for Chest Tube Placement

Eleven randomized clinical trials published between 1977 and 2009, involving 1234 patients with 1241 chest drains

• There were 33,755 patients • 1,660 patients (4.9%) sustained thoracic injury. • Blast mechanism was the most prominent mode of injury,

accounting for 45.8%. • The mean Injury Severity Score in this cohort of patients

was 14.9. • A total of 4,232 procedures were performed, resulting in

an average of 2.5 thoracic procedures per patient. • Fifty percent of casualties were civilian, and 34% were US

troops, with the remainder occurring in coalition forces. • Overall mortality was 12%.

100% 60.1% 100 34.0% 21.0%

LUGAR

637 TRANSPORTE 383

HOSPITAL 217

EGRESO

136

254 166 81

Trauma Cardíaco Cali, Colombia, 1993

Ask these questions:

1. Is my patient going to die NOW?

2. Is my patient going to die SOON?

3. Is my patient going to die EVENTUALLY?

1. Immediate (emergency room thoracotomy)

2. Urgent (in the operating room, within 1–4 hours of arrival)

3. Delayed (24 hours after admission)

Determinants of Diaphragmatic injury

171 patients who underwent VATS (1) an abnormal chest radiograph

(2) associated intra-abdominal injuries

(3) high-velocity mechanism of injury

(4) entrance wound inferior to either the nipple or scapula

(5) right-sided entrance wound

VATS diagnosis of diaphragm injury

• Difficult diagnosis – 70 % cases using

– physical exam

– chest radiographs

– computed tomography (CT)

– Magnetic resonance

– diagnostic peritoneal lavage

– 18% undiagnosed hernias

– Laparotomy (1/3 negative lap) 10% morbidity

penetrating thoracic injuries

1. Is my patient going to die NOW?

1. Immediate (emergency room thoracotomy)

2. Is my patient going to die SOON?

penetrating thoracic injuries

1. Is my patient going to die NOW?

1. Immediate (emergency room thoracotomy)

2. Is my patient going to die SOON?

2. Urgent thoracotomy (in the operating room, within 1–4 hours of arrival)

penetrating thoracic injuries

1. Is my patient going to die NOW?

1. Immediate (emergency room thoracotomy)

2. Is my patient going to die SOON?

2. Urgent thoracotomy (in the operating room, within 1–4 hours of arrival)

3. Is my patient going to die EVENTUALLY?