philippe patrier clinique mathilde 14 décembre 2012

Philippe Patrier

Clinique Mathilde

14 Décembre 2012

Maladie de Crohn et RCH

Descriptions début 20e siècle

Atteinte inflammatoire chronique récidivante paroi intestinale

Patients jeunes

Individus génétiquement prédisposés

Réponse immunitaire muqueuse anormale/

microflore intestinale

Déclenchement/aggravation: facteurs environnementaux

MICI et environnement Fréquence: augmente surtout Crohn (+50% de 80 à

90)

Incidence pédiatrique +++ Crohn> RCH

Gradient Nord-Sud, occidentalisation mode vie

Formes familiales: fratrie-couple

Facteurs environnementaux: Tabac: RCH moins sévère, MC plus sévère

Appendicectomie

Aliments, stress, niveau hygiène élevé enfance

Génétique: 20% f.familiales, jumeaux,

mutation card 15/ NOD2, ANCA-ASCA

Maladie de Crohn Phénotype de l’atteinte intestinale:

complications (fistules, abcès, sténoses)

Activité de la maladie:

Active en permanence 1%

Rémission clinique: 10%

Alternance poussées-rémission: 89%

Phénotype purement inflammatoire: 70% au dg- 45% 5 ans après

Hospitalisation: tx annuel 20%- 1ère année surtout

Chirurgie: 50% à 10 ans

Récidive 1/3 à 5 ans, ½ à 10 ans

Maladie de Crohn: facteurs prédictifs évolution sévère Localisation iléale et iléo-colique au Dgc

Age < 40 ans

Recours aux Corticoides la 1ère année

Sténoses , fistules

Atteinte tube digestif haut

CRP >50

Maladie de Crohn: autres complications

Osseuses: ostéopénie

Thromboses

Maladies démyélinisantes

Associations: CSP, SPA, uveite, pyoderma gangrenosum, erythème noueux, PAR

Dysplasie muqueuse, CCR et adénoK grêle

lymphomes

Maladie de Crohn: évolution Chronique progressive => fistules -abcès-

sténoses- mais aussi cancer

Evolution espérée: diminuer recours chirurgie et allonger périodes rémissions (guérison?)

utilisation optimale des IS et Biothérapies ?

Dg initial+++ Evaluation gravité des poussées

Imagerie MICI

.Poussées sévères: coupes TDM

dg colectasie perforations

Inflammation: IRM et TDM épaississement +rehaussement pariétal

Dg sténose (et inflammation): Echo, TDM,IRM

Abcès: TDM

Lésions AnoPérinéales: IRM pelvis

Recours à l’imagerie = stratégie modifiée dans 1 cas sur 2

MICI: « monitoring » Diagnostic initial:

précis et précoce

Réduire délai 1er symptôme / dg (3 mois)

Diagnostic définitif:

à 5ans 40% des dg de colite inclassée sont faux

Retard dg= moins bon pronostic

antiTNF 2 ans après dg rémission 1/2

5 ans 1/3

MICI: objectifs thérapeutiques

Rémission clinique: ne suffit plus

Cicatrisation muqueuse endoscopique serait prédictive de rémission prolongée

Rémission profonde:

clinique + CME + biologique

MICI : la cicatrisation muqueuse endoscopique Définition de la CME: disparition des

ulcérations ou scores

RCH: 5.ASA, corticoïdes, IS, MTX et antiTNF

Crohn: IS, MTX et antiTNF

CME associée à diminution tx hospitalisations et chirurgie

Nouvelles approches dg de la CME:

- diminuer recours à l’endoscopie

- IRM, VCE et CRP, calprotectine fécale

MICI: stratégies thérapeutiques

Step up Top down Treat to target …?

MICI: de la Sulfasalazine aux biothérapies (1)

Sulfasalazine (Salazopyrine) 1940 RCH puis Crohn

fraction 5.ASA : mésalasine (Pentasa etc) :

- tt attaque: RCH oral + local

- tt entretien: RCH, prevention CCR et K grêle

Corticoïdes: 40 à 60 mg/j prednisolone

- tt IV si poussée grave

Budésonide (Entocort) : iléon et colon D

MICI: de la Sulfasalazine aux biothérapies (2)

Immunosuppresseurs classiques:

Azathioprine (Imurel) 6-mercaptopurine (Purinethol)

tt d’entretien efficace, si prescrit précocément

Surveillance, problème de l’arrêt

Méthotrexate

+ arrêt tabac, antibiotiques, probiotiques

MICI: de la sulfasalazine aux biothérapies (3) La révolution des anti TNF alpha 1995

Infliximab (Rémicade) : 1 perfusion/8semaines

- cicatrisation des ulcérations pour la 1ère fois

- traitement des fistules

- Crohn puis RCH

Adalumimab (Humira): 1 injection sc/2 semaines

1/3 répondeurs complets prolongés, 1/3 améliorés, 1/3 échecs

Effets secondaires

Quand arrêter ?

MICI: utilisation des antiTNF Crohn: les 2 antiTNF

-AMM f.actives modérées à sévères

echec prednisolone et IS

corticorésistance et dépendance

récidives précoces

+ f.fistulisantes , enfants

Tt d’emblée puis entretien, seul ou avec IS

-en discussion: utilisation précoce (si sevérité+++) , post.op

RCH: Rémicade

f.modérées à sévères; reduit risque colectomie totale

échec corticoïdes ou IS

colites aigues graves resistantes a la Ciclosporine

MICI: antiTNF – bilan +++ CI: infection évolutive

Tuberculose (tubertest RP ) décaler tt

VIH

Viroses

Vaccins

Grossesse cf.

Cancer évolutif ou < 5 ans

MICI: approche pour rémission profonde Critères d’évolution défavorable: -grêle étendu

-TD haut

-rectite sévère

-LAP

-sténoses inflammatoires

-ulcères profonds

-tabac

-âge jeune au dg

Donner tt intensif le plus tôt possible

Optimiser le tt classique, introduction antiTNF au bon moment

Surveiller l’efficacité: clinique, CRP, calprotectine, endoscopies et imagerie

MICI: prise en charge des poussées graves de RCH

RCH compliquée ( perforation, mégacolon toxique, hémorragie grave) colectomie d’urgence

Corticothérapie IV: poussées sévères réfractaires à Prednisolone p.o

3 à 5 j (Truelove) : Ciclosporine; Rémicade

Colectomie si échec des tts

Mortalité des poussées graves doit presque disparaître

MICI et grossesse Anastomose iléo-anale (RCH): diminution fertilité

Risque de complications: prématurité, hypotrophie fœtale, petit poids , même si quiescente

MICI active: attendre rémission pour débuter grossesse

LAP actives ou séquelles sévères, anast.iléo-anale: césarienne+++

MTX strictement contre indiqué

antiTNF à stopper a la fin du 2ème trimestre

si poursuivi au-delà, pas de vaccin vivant pour l’enfant avant l’âge de 6 mois

MICI: objectifs de la prise en charge Etre exigeant donc dgc et choix tts précis

Patient vu précocement:

Résolution des symptomes + rémission profonde

Maladie ancienne:

amélioration prolongée

Colites microscopiques Muqueuse colique NLE: dgc histologique

Colite collagène et colite lymphocytaire

Incidence augmente

Diarrhée secrétoire / SII (critères de Rome)

F.familiales,autoimmunes,biliaires,infectieuses

Médicaments +++ Imputabilité/ 4à8 semaines

Cyclo3 cirkan lanzor ticlid aspirine sertraline simvastatine acarbose AINS paroxetine lisinopril piascledine …

-Traitement : Budésonide Questran