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PIE PIE DIABÉTICODIABÉTICO
PIE PIE DIABÉTICODIABÉTICO
MÓDULO DE MEDICINA AMBULATORIA
RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA- SEPT 2010
““Alteración clínica de base Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia, y que con o sin existencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie”produce la lesión y/o ulceración del pie”
Pie diabético: auténtica entidad clínicaPie diabético: auténtica entidad clínica
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
8 % a 10% de las personas con diabetes presentará lesiones del pie.
5% a 10% será amputado. 20 % de las hospitalizaciones en pacientes
diabéticos son por lesiones del pie. 50% de los amputados volverá a amputarse al
cabo de 5 años. Las úlceras son responsables del 85 %
de las amputaciones. 50% de los amputados fallecerá dentro de 3
años.
Evento precipitante: Evento precipitante:
Trauma físico, químico o térmicoTrauma físico, químico o térmico
Neuropatía Neuropatía Diabética Diabética Periférica Periférica
(NDP)(NDP)
Enfermedad Enfermedad Vascular Vascular Periférica Periférica
(EVP)(EVP)
Factor Factor OrtopédicoOrtopédico InfeccionesInfecciones
NEUROPATÍA PERIFÉRICA• Sensitiva
• Motora axonal
• Autonómica
Trauma repetido
↓Respuesta
Glandular
Vasomotora
Atrofia Muscular
Desbalance Tendíneo
Macroangiopatía
MicroangiopatíaFalta de cicatrizaciónAngiopatía microcapilar
Daño de la media y la íntima
ENFERMEDAD VASCULAR
AteroesclerosisAlteración de
laperfusión
tisular
INFECCIÓNLa respuesta inmune
inespecífica está disminuida
La respuesta inmune inespecífica
está disminuidaMenor actividad leucocitariaMenor actividad leucocitaria
Adherencia
Migración
Quimiotaxis
Bactericida
Agentes Bacterianos
SuperficialesSuperficiales
ProfundosProfundos
MonobacterianoStaphylococcus aureusStreptococcus sppCultivo opcional
No siempre requiere uso de antibiótico
ProfundosProfundos
Polimicrobianas
Requiere cultivo PrecisoAntibiótico efectivo
Cocos Gram (+)
Bacilos Gram (-)
Anareobios
Diabetes MellitusMal control metabólico
Artropatía
Posición anormaldel pie
Motora Sensitiva Autonómica
Vasculopatíaperiférica
Nutricióncelular
Isquemia
Ulcera
Infección de Pie
de presiones
callos
Piel seca grietas
NeuropatíaDiabética
Posición anormaldel pie
Motora Sensitiva
Posición anormaldel pie
Motora AutonómicaSensitiva
Posición anormaldel pie
Motora Nutrición
celular
AutonómicaSensitiva
Posición anormaldel pie
Motora
Isquemia
Nutricióncelular
AutonómicaSensitiva
Posición anormaldel pie
Motora
Piel seca grietas
Isquemia
Nutricióncelular
AutonómicaSensitiva
Posición anormaldel pie
Motora
de presiones Piel seca grietas
Isquemia
Nutricióncelular
AutonómicaSensitiva
Posición anormaldel pie
Motora
callos
de presiones Piel seca grietas
Isquemia
Nutricióncelular
AutonómicaSensitiva
Posición anormaldel pie
Motora
Ulcera
callos
de presiones Piel seca grietas
Isquemia
Nutricióncelular
AutonómicaSensitiva
Posición anormaldel pie
Motora
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
Síntomas
Signos
Parestesia
Hiperestesia
HipoestesiaPie tibio
Pie caliente
Hiperqueratosis
Artropatía de Charcot
Dos o más síntomas o signos
ÚLCERAS NEUROPÁTICAS:ÚLCERAS NEUROPÁTICAS: Aparecen sobre un punto de presiónAparecen sobre un punto de presión Rodeadas de tejido callosoRodeadas de tejido calloso IndolorasIndoloras Pie caliente y voluminosoPie caliente y voluminoso “ “Mal perforante plantar”Mal perforante plantar”
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS
ÚLCERAS NEUROISQUÉMICAS:ÚLCERAS NEUROISQUÉMICAS: Localización variadaLocalización variada
Ausencia de pulsos distalesAusencia de pulsos distales Muy dolorosasMuy dolorosas Pie frío y pálidoPie frío y pálido
MANIFEST. CLÍNICAS MANIFEST. CLÍNICAS IIII
PIE DIABÉTICO PIE DIABÉTICO INFECTADO:INFECTADO: Predomina el factor Predomina el factor
infecciosoinfeccioso Celulitis / osteomielitisCelulitis / osteomielitis
MANIFEST. CLÍNICAS MANIFEST. CLÍNICAS IIIIII
AnamnesisAnamnesis Examen clínico Examen clínico Exploración neurológicaExploración neurológica Exploración vascularExploración vascular Pruebas diagnósticas:Pruebas diagnósticas:
Examen funcional hemodinámicoExamen funcional hemodinámico Test de sensibilidadTest de sensibilidad Radiología: Radiología del pieRadiología: Radiología del pie
AngiografíaAngiografía Cultivo y antibiograma si procedeCultivo y antibiograma si procede
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO: AnamnesisAnamnesis
General.General. Úlcera: trauma inicial, duración, Úlcera: trauma inicial, duración,
evolución, tratamientos previos, evolución, tratamientos previos, lesiones previas.lesiones previas.
Controles glucémicos.Controles glucémicos. Comorbilidades.Comorbilidades. Medicación de diabetes y otras.Medicación de diabetes y otras.
DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO: Examen físicoExamen físico
GeneralGeneral ÚlceraÚlcera:: profundidad, extensión, área, profundidad, extensión, área,
aspecto, localización, temperatura y olor. aspecto, localización, temperatura y olor. Signos de infección de tejidos blandos y/o Signos de infección de tejidos blandos y/o hueso.hueso.
Neurológico:Neurológico: Vascular:Vascular: Pulsos pedio y tibial posterior. Pulsos pedio y tibial posterior. Artropático:Artropático: deformidad ósea, dismotilidad deformidad ósea, dismotilidad
articular, aumento de presiones plantaresarticular, aumento de presiones plantares..
ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
RX:RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulceras ante sospecha de osteomielitis, en ulceras
crónicas y las de moderada o alta severidad.crónicas y las de moderada o alta severidad. RNM:RNM: de elección para dx de osteomielitis. No de elección para dx de osteomielitis. No
diferencia de artropatía de Charcot.diferencia de artropatía de Charcot. Cultivos:Cultivos: p/ aerobios y anaerobiosp/ aerobios y anaerobios. . De base De base
de la úlcera limpia, por curetaje o aspiración dede la úlcera limpia, por curetaje o aspiración de
secreciones. secreciones. No hisopadosNo hisopados Laboratorio:Laboratorio: rutina-función renal- rutina-función renal-
metabólico.metabólico.
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
¿Cómo evaluar con mayor precisión?
Monofilamento Sensibilidad superficial y profunda
Extremo distal talon
Base cabeza 1° metatarsianoBase cabeza 5° metatarsiano
Diapasón de 256 c
Sensibilidad vibratoria
Reflejo Aquiliano
Sensibilidad propioceptiva
NEUROPATÍA PERIFERICADiagnóstico Diferencial
Alcoholismo Hernia de disco Anemia perniciosa Neoplasias Uremia Hipocalcemia Intoxicación por metales y drogas Colagenosis Lepra
ENFERMEDAD VASCULARENFERMEDAD VASCULAR
SíntomasClaudicación Intermitente
Dolor en reposo
Signos
Pie frío
Ausencia de pulsos
Palidez a la elevación
Rubor al colgar la pierna
Adelgazamiento de la piel
Pérdida de Vellos en pie y pierna
Uñas quebradizas
Úlcera isquémica
No OlvidarCompromiso mayor a distal
Puede haber enmascaramiento por Neuropatía
Descartar ateroesclerosis de otros territorios
Cuantificar claudicación
Seleccionar casos a estudiar
Estudio invasivo cuando exista indicación quirúrgica
INFECCIÓN
Mal control metabólico
Fiebre
Leucocitosis
Demora en cicatrización
LocalesSistémicos
Inflamación
Celulitis
Eritema bordes de úlcera
Exudado
Fistulización
Visualización de hueso
Siempre evaluar compromiso profundo
Dos tercios tiene osteomielitis
Nunca omitir Radiografía simple
Estado articularAlineamiento óseoInterlíneas articularesInterrupción de la corticalSecuestrosFracturasAumento de volumenGasCuerpos extrañosCalcificaciones arterialesMineralización
CLASIFICACIÓN
HERIDAS INFECTADASHERIDAS INFECTADAS Leve o moderadaLeve o moderada:: No No
amenazante del miembroamenazante del miembro Severa:Severa: Amenazante del Amenazante del
miembromiembro
Infección de PieDiabético
No amenazante De miembro
Amenazante de miembro
Tx ambulatorio- ATB Vodebridamiento-vendaje
Reposo localInterconsulta con TyO
Control en 48-72 hs
Internar ! !Cultivo-antibiogramaATB amplio espectroInt con vascular- TyO
Debridamiento quirúrgicoAmputación
RevascularizaciónManejo estrecho
Educación preventiva
Educación Detener el tabaquismo EjercicioCuidados podológicos Control metabólico
RECOMENDACIONRECOMENDACIONESES
Medidas de Gran Impacto
Diabetes
HTA
Dislipidemia
Tratamiento de la DiabetesTratamiento de la Diabetes Tratamiento del componente Tratamiento del componente
isquémico:isquémico: Fármacos vasodilatadores (Pg)Fármacos vasodilatadores (Pg) Fármacos reológicosFármacos reológicos Antiagregantes y anticoagulantesAntiagregantes y anticoagulantes
Tratamiento de la infección:Tratamiento de la infección: Antibioticoterapia sistémica. AntibiogramaAntibioticoterapia sistémica. Antibiograma
Tratamiento local:Tratamiento local: Reducir la presión (R.R, plantillas, Reducir la presión (R.R, plantillas,
almohadillado)almohadillado) Desbridamiento quirúrgico y curasDesbridamiento quirúrgico y curas
TRATAMIENTO MÉDICO-TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO
TRATAMIENTO MÉDICO-TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO
Tratamiento Quirúrgico:Tratamiento Quirúrgico: Revascularización si procedeRevascularización si procede Amputación a distintos niveles:Amputación a distintos niveles:
Extensa necrosis tisularExtensa necrosis tisular Fracaso de las alternativas Fracaso de las alternativas
terapéuticasterapéuticas Prevenir nuevas úlceras:Prevenir nuevas úlceras:
Control de factores predisponentesControl de factores predisponentes Educación para el autocuidadoEducación para el autocuidado
TRATAMIENTO MÉDICO-TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO (II)QUIRÚRGICO (II)
TRATAMIENTO MÉDICO-TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO (II)QUIRÚRGICO (II)
Conseguir la curación de la úlcera Conseguir la curación de la úlcera o promover la instauración de un o promover la instauración de un tejido de granulación sanotejido de granulación sano
Lograr mejoría en los problemas Lograr mejoría en los problemas relacionadosrelacionados
Educar al paciente para favorecer Educar al paciente para favorecer la curación de la úlcera y prevenir la curación de la úlcera y prevenir la aparición de nuevas lesionesla aparición de nuevas lesiones
OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS
1.Vasodilatadores:Bloqueadores de los canales de Ca
2.Antiagregantes: Aspirina, Clopidogrel, PGI2, Inhibidores de la tromboxanosintetasa
3.Anticoagulantes4.Hemorreológicos: Pentoxifilino
5.Eficiencia metabólica del músculo isquémico: Carnitina
Naftidroxifuril
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Sin evidencia de impacto significativo
¿Cuándo Derivar?
Claudicación intermitente
Isquemia crítica
Osteomielitis
Deformidades con úlcera
Artropatía de Charcot complicada
¿Qué antibióticos usar?
CONSIDERACIONES GENERALES
Severidad de la Infección
Lugar de adquisición germen y tratamientos previos
Condiciones del huésped
Costo
Infección superficial
Sin compromiso óseo
Bien perfundidas
Sin repercusión metabólicaSin fiebre
Infección sin amenaza de amputación ni de vida
Ampicilina- SulbactamAmoxicilina – ClavulánicoCefalosporinasClindamicinaQuinolonas
Completar 14 días
Infección
Isquemia
Osteomielitis
Compromiso metabólico
Fiebre
Infección con amenaza de amputación y de vida
Clindamicina+ Ciprofloxacina+/-Penicilina G
Clindamicina + cefalosporina de 3ª + Antipseudomona
Imipenem + cilastatina
Ampicilina + sulbactam
Piperacilina+tazobactam.
Revise sus pies y sus dedos diariamenteRevise sus pies y sus dedos diariamente por si por si hay cortadas, llagas, moretones, bultos o infecciones hay cortadas, llagas, moretones, bultos o infecciones - use un espejo si es necesario.- use un espejo si es necesario.
Revise sus zapatos antes de colocárselosRevise sus zapatos antes de colocárselos para para asegurarse de q no están rasgados, de que no hay asegurarse de q no están rasgados, de que no hay filos cortantes u objetos en éstos que puedan herir filos cortantes u objetos en éstos que puedan herir sus pies. sus pies.
Lave sus pies diariamente,Lave sus pies diariamente, use agua tibia (no use agua tibia (no caliente) y un jabón suave. Si usted tiene neuropatía, caliente) y un jabón suave. Si usted tiene neuropatía, usted debe probar la temperatura del agua con su usted debe probar la temperatura del agua con su muñeca antes de poner sus pies en el agua. Seque muñeca antes de poner sus pies en el agua. Seque sus pies cuidadosamente con una toalla suave, sus pies cuidadosamente con una toalla suave, especialmente entre los dedos.especialmente entre los dedos.
Use zapatos que le calcen bienUse zapatos que le calcen bien y que le permitan y que le permitan el movimiento de los dedos. Acostúmbrese a los el movimiento de los dedos. Acostúmbrese a los zapatos nuevos gradualmente, usándolos al zapatos nuevos gradualmente, usándolos al comienzo únicamente por una hora a la vez. comienzo únicamente por una hora a la vez.
CARTILLA PARA EL PIE CARTILLA PARA EL PIE FELIZFELIZ
Cubra sus pies (excepto por la piel Cubra sus pies (excepto por la piel que está entre los dedos) conque está entre los dedos) con vaselina, una loción que contenga vaselina, una loción que contenga lanolina, o con una crema fría antes de lanolina, o con una crema fría antes de colocarse las medias y los zapatos. En las colocarse las medias y los zapatos. En las personas que tienen diabetes, los pies personas que tienen diabetes, los pies tienen la tendencia a sudar menos de lo tienen la tendencia a sudar menos de lo normal. El uso de un humectante ayuda a normal. El uso de un humectante ayuda a prevenir grietas y resequedad en la piel.prevenir grietas y resequedad en la piel.
Use una lima de esmeril o una piedra Use una lima de esmeril o una piedra pómez para limar la piel muertapómez para limar la piel muerta pero pero no se quite los callos, ya que éstos actúan no se quite los callos, ya que éstos actúan como relleno protector. No trate de cortar como relleno protector. No trate de cortar ningún crecimiento por sus propios ningún crecimiento por sus propios medios, y evite usar químicos rigurosos medios, y evite usar químicos rigurosos como los eliminadores de las verrugas en como los eliminadores de las verrugas en sus piessus pies. .
Corte sus uñas de los pies cuadradasCorte sus uñas de los pies cuadradas, pero , pero tenga cuidado de no dejar esquinas afiladas que tenga cuidado de no dejar esquinas afiladas que puedan cortar el dedo siguiente.puedan cortar el dedo siguiente.
Evite sentarse con sus piernas cruzadasEvite sentarse con sus piernas cruzadas. . Cruzar las piernas puede reducir el flujo de la Cruzar las piernas puede reducir el flujo de la sangre a los pies.sangre a los pies.
Pídale a su médico que le revise los piesPídale a su médico que le revise los pies en en cada visita, y llame a su médico si usted nota cada visita, y llame a su médico si usted nota alguna llaga que no se está sanando alguna llaga que no se está sanando apropiadamenteapropiadamente
Use medias si sus pies están fríos en la Use medias si sus pies están fríos en la noche.noche. No use almohadillas eléctricas o botellas No use almohadillas eléctricas o botellas de agua caliente.de agua caliente.
Use calcetines gruesos, suaves y evite usarUse calcetines gruesos, suaves y evite usar medias resbaladizas, remendadas o medias con medias resbaladizas, remendadas o medias con costuras. Calcetines de algodón, lana o hilocosturas. Calcetines de algodón, lana o hilo
Nunca esté descalzo,Nunca esté descalzo, especialmente en la especialmente en la playa, la arena caliente, o en las rocas.playa, la arena caliente, o en las rocas.
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