pijn en pijnbehandeling - medium care symposium€¦ · 2 mc symposium 1 november 2018. casus...
Post on 02-Aug-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Pijn en pijnbehandeling
Vincent Baartmans
5e jaars AIOS Anesthesiologie / Fellow IC
LUMC LEIDEN
Inhoud
- Casus- Wat is pijn?
- Classificatie
- Waarom pijn?
- Hoe ontstaat het?
- Waarom behandelen?
- Meten van pijn
- Hoe kan je pijn bestrijden?
- WHO pijnladder
- Paracetamol
- Aspirine
- NSAID’s
- Opioïden
- Overige
- (Loco)regionale pijnbestrijding
- Take home message
1 november 20182 MC symposium
Casus
Jongeman Dirk, 33jr
Vandaag met de motor gevallen
VG blanco
Letsel; miltlaceratie,
Gecompliceerde tibiaplateau#
Op SEH vergeten pijnstilling te geven
“AU, ik heb pijn”
1 november 20183 MC symposium
Wat is pijn?
- Woordenboek:
- IASP (international association for the study of pain) definitie:
- Vervelend lichamelijk gevoel
- Nare emotie
Wat is pijn? – Hoe classificeer je pijn?
- Tijdsduur
- Acuut vs chronisch
- Lokatie
- Bijv. Hoofdpijn, spierpijn, schouderpijn
- Etiologisch
- Bijv. pijn bij trauma, kanker, ontsteking
- Neurofysiologisch
- Nociceptieve pijn vs niet-nociceptieve pijn (ideopathisch, neuropathisch)
1 november 20185 MC symposium
Wat is pijn? – Waarom hebben we pijn?
- Pijn is een zeer primitief systeem om te waarschuwen
- Lichaam registreert continue prikkels, zeer intense prikkels (temperatuur,
mechanisch, chemisch) worden als pijn doorgegeven
- Pijn kan duiden op (dreigende) schade
Wat is pijn? – Hoe ontstaat pijn?
1 november 20187 MC symposium
Waarom behandelen we pijn?
- Pijn is een naar gevoel
- Pijn kan het functioneren verslechteren
- Pijn postoperatief geeft meer morbiditeit
- Voorkomen van chronische pijn
Meten van pijn
- Meten is belangrijk om te kunnen vervolgen
- VAS: wanneer de patiënt op een lijn zijn pijn aanwijst
- Evt. ook toepasbaar bij niet adequate patiënten (gezichtsexpressie)
Meten van pijn
- NRS: wanneer de patiënt de pijn een cijfer geeft
Vervolg Casus
Acute nociceptieve pijn bij fractuur van zijn been
Been is reeds geïmmobiliseerd, straks zal fixatie volgen
NRS 8, tachycard, hypertensief
Hoe gaan we zijn pijn behandelen?
Hoe behandel je pijn?
1 november 201812 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - WHO
Hoe behandel je pijn? – Soms omgekeerd
1 november 201814 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Paracetamol
Reeds in de 19e eeuw ontdekt, in jaren ‘60 populair geworden
Werkingsmechanisme: Niet goed opgehelderd
Dosering: 3-4dd 1000mg
Bijwerkingen: buikpijn (<1%), hoofdpijn (<1%), milde huiduitslag (<1%)
Contra-indicaties: Ernstig leverfalen, allergie
Overdosering: Leverfalen
IV, oraal of rectaal?
Hoe behandel je pijn? - Paracetamol
Hoe behandel je pijn? – Aspirine
Reeds 2000 voor Christus bekend;
Bast van oa. schietwilg, bevat salicine
Werkzame stof: Acetylsalicylzuur
Werkingsmechanisme: Remt COX (1 + 2)
Dosering: 600-1200mg, a 2-4u, max 4800mg/dag
Bijwerkingen: Maagklachten, bloedingsproblemen, bronchospasme
Contra-indicaties: ernstige nier en leverinsufficiëntie, ernstig hartfalen,
maagklachten, gestoorde stolling
1 november 201817 MC symposium
Hoe behandel je pijn? – NSAID’s
Hoe behandel je pijn? – NSAID’s
Hoe behandel je pijn? – NSAID’s
Werkingsmechanisme: “klassieke”:Remt niet selectief COX 1 + 2
“-Coxib”: remt selectief COX-2
Dosering: afhankelijk van type, 1-3dd
Bijwerkingen: Maagklachten, bij COX-2 minder
Contra-indicaties: Nierinsufficiëntie, maagklachten
1 november 201820 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Metamizol
In 1922 op de markt gebracht en in jaren ’70
vrijwel van markt verdwenen vanwege agranulocytose.
In Nederland enkel IV beschikbaar.
Werkingsmechanisme: onduidelijk, mogelijk centrale
Remming prostaglandines
Dosering: 500-1000mg/x, max 4dd, max 3gr/dag
Bijwerkingen: agranulocytose, bronchospasme
Contra-indicaties: Nierfalen, beenmergdepressie
Hoe behandel je pijn? – Opiaten en opioïden
Reeds beschreven in het oude Egypte
Opiaten; stoffen gewonnen uit de papaver somniferum
Opioïden; alle stoffen die reageren op de opioïde receptoren
Bijwerkingen: Obstipatie, misselijkheid, duizeligheid, high
Overdosering: ademhalingsdepressie, coma
Chronisch gebruik: verslaving (lichamelijk en geestelijk)
1 november 201822 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Opioïden
1 november 201823 MC symposium
Hoe behandel je pijn? – Opioïd receptor
- Mu (μ): mu-1: supraspinale analgesie; mu-2: ademhalingsdepresssie
- Analgesie, hypothermie, bradycardie, euforie, fysieke afhankelijkheid, miosis, katalepsie,
bewegingsonrust, remming van LH en testosteron-productie, afgenomen gastro-intestinale
motiliteit en baroreceptor-inhibitie (hypotensie), ademhalingsdepressie
- Kappa (k): Kappa-1 spinaal; kappa-3 cerebraal
- Sedatie, zwakke (vooral spinale) analgesie, dysforie, miosis, afgenomen motorische
activiteit, ADH-remming, afname van eetlust
- Sigma (s):
- Enterale stimulatie (geen analgesie): dysforie en hallucinaties, tachycardie, tachypnoe,
mydriasis, nausea, onrust, hypermobiliteit
- Delta (d):
- Spinale analgesie, stress-geïnduceerde analgesie, vrijzetting van groeihormoon, respiratoire
depressie, hyperthermie, remming van de LH-en testosteron-productie, hypotensie
1 november 201824 MC symposium
Hoe behandel je pijn? – Opioïd receptor
Natuurlijke endorfines binden aan deze receptor
Manier van natuurlijke pijnstilling
1 november 201825 MC symposium
Stof van geluk
Ook in sommige etenswaar gevonden, echter nog
geen klinische relevantie
Hoe behandel je pijn? – Zwakke opioïden
Zwak opiaat: Codeïne
Zwak opioïd: Tramadol
Codeïne wordt in lichaam omgezet in morfine; sommige mensen missen dit
enzym. Geen effect. Gebruik voor hoestprikkel dempen.
Max 4dd 60mg
Tramadol: Berucht om zijn misselijkheid. Werkt tevens seretonerg (centraal)
Max 400mg/dag
1 november 201826 MC symposium
Hoe behandel je pijn? – Sterk werkende opioïden
Opiaten: o.a. Morfine
Opioïden: o.a. methadon, fentanyl, sufentanyl, piritramide, oxynorm
Meeste middelen kun je op verschillende manieren toedienen (dermaal,
IV, IM, SC, oraal)
1 november 201827 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Opioïden
- Effect in centraal hersenen en ruggenmerg
- Voor werking moet het eerst door de bloed-hersenbarriere
- Hoe beter in vet oplosbaar, des te sneller is werking
1 november 201828 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Opioïden
1 november 201829 MC symposium
Opioïd Metabolisering/ eliminatie
TmaxIV
Tmax IM Tmax SC Tmax oraal Werkingsduur
Morfine Lever / Renaal 20min 30-60min 50-90min 1uur Tot 7u
Methadon Lever / renaal 1-2u 1½-2 u 4-6u
Fentanyl Lever 2-3min
- - 12-60min ½-1u
Sufentanyl Lever/darm 5min - - 20-50min ½-1u
Piritramide Lever 10min 15min 15min - 4-6u
Oxycodon Lever/nier - - - 30-90min 4-6u
Hoe behandel je pijn? – Wanneer je met opioïdenniet uitkomt
Ketamine
“K, Special –K, Vitamine K”
Drug in partywereld
Indicatie: opiaatsparend (niet vervangend)
Werkingsmechanisme: complex;
Waarschijnlijk grote rol voor NMDA receptor
1 november 201830 MC symposium
Dosering: 0,1mg/kg/u, evt bolus opladen. >0.5mg/kg is anesthetische dosering
Bijwerkingen: Hallucinaties, misselijkheid
Contra-indicaties: psychiatrische stoornissen, leverfunctiestoornissen
Overdosering: “K-hole”, dissociatie (anesthesie), ademhalingsdepressie
Vervolg casus
NRS 4 na goed opgeladen te zijn met pijnmedicatie;
1 gr paracetamol, 75mg diclofenac, 26mg morfine, bolus ketamine (5mg) +
perfusor 0.1mg/kg/u
Anesthesie komt hem ophalen voor OK
“We zullen hem wel een epiduraal geven”
1 november 201831 MC symposium
Hoe behandel je pijn? – (Loco)Regionaal
Elke zenuw kan je in theorie verdoven als je er met een naald bij kan
Met catheter plaatsing kan je dagen pijnstilling geven
Voordelen:
- Geen systemische behandeling pijn nodig
Nadelen:
- Falen techniek (+/- 5%)
- Interventie met complicaties
- Zonder catheter tijdelijke oplossing
- Motore uitval
1 november 201832 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Epiduraal
1 november 201833 MC symposium
Epiduraal; wortels raken verdoofd
1 november 201834 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Lokale anesthetica
Lokale anesthetica voorkomen dat de perifere zenuwcellen zich kunnen
depolariseren (Na-kanaal blokkers)
Uitval zenuwen; eerst sympathisch -> pijn -> temperatuur -> proprioceptie ->
aanraking en druk -> beweging
Concentratie zorgt voor intensiteit blok, volume voor grootte
1 november 201835 MC symposium
Hoe behandel je pijn? – Lokale anesthetica
Cocaïne is het eerst gebruikte lokaal anestheticum
Bijwerkingen: paresthesieën
Overdosering: “metaal” smaak, spraakstoornissen, convulsies,
hartritmestoornissen
1 november 201836 MC symposium
Terug naar de casus…
Dirk komt pijnvrij terug van OK
3 dagen epiduraal in situ gehad met goede pijnstilling
Hierna kortdurend nog opiaten nodig gehad
1 november 201837 MC symposium
Take home message
- Pijn is een beschermingsmechanisme
- Juiste classificatie van pijn draagt bij aan adequate behandeling
- Pijn valt goed systematisch te behandelen
1 november 201838 MC symposium
Referenties
- NHG standaard pijn
- Acute pijn op de Spoedeisende Hulp: beter behandelen, NTVG 2010
- http://www.medicijnen-op-maat.nl/pijn/pijnbestrijding.htm
- The Useage of Opioids and their Adverse Effects in Gastrointestinal Practice:
A Review
- www.farmacotherapeutischkompas.nl
- www.nysora.com
- Handboek pijngeneeskunde, Huygen et al.
- Singla et al, 2016
1 november 201840 MC symposium
top related