place du plasma lyophilisé et du sang total en...

Place du Plasma Lyophilisé et du Sang Total en situation d’exception

B. Clavier, C. Martinaud, A. SailliolSFMC, 26 juin 2017

DÉCLARATION DE CONFLITS D'INTÉRÊTS• Invitation par Cerus à 12th International

Seminar on Blood Safety, 10-12 May 2017, Lisbon, pour présenter « Contribution of French Lyophilised Plasma (FLYP) in transfusion of severe haemorrhagic trauma patients ».

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Avertissement:Les opinions et propos contenus dans cette présentation sont les opinions de l’orateur et non les positions officielles du Service de Santé des Armées.

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CONTEXTE

• Le choc hémorragique est la principale cause de décès chez le traumatisé grave hémorragique (TGH),

• L’hémorragie traumatique est associée à une coagulopathie précoce => mortalité x3

• La transfusion précoce d’un haut ratio PFC/CGR ≥ ½ => réduit la mortalité par exsanguination

• La rapidité de la transfusion de tels ratio est limitée par le délai de délivrance des PFC contraint par la décongélation.

=> Quelles solutions offrent le PLYO et le Sang Total ?

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PLYO : plasma de l’urgence hémorragique notamment du TGH

• Caractéristiques du PLYO

• Recommandations HAS - Ansm

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Caractéristiques du PLYO• Sélection spécifique des donneurs :

VIII ≥ 96 %, Fib ≥ 2,5g/L, TP et TCK normauxanti-HLA négatif

• Simple d’utilisation:– reconstitution < 6 min (moy : 3 min).– Universel pour le Groupe Sanguin.

• Efficace et sûre:­ Contrôles de qualité unitaires.­ Sécurisé par Amotosalen® depuis 2010.­ VIH, VHB, VHC, VHE négatifs­ Hémovigilance active depuis 2002.­ Suivi clinique et biologique depuis 2010.

• Plasma thérapeutique “PSL”VIII ≥ 0,5 UI/L, FIB ≥ 2g/L, GB ≤ 104

• Conservation 2 ans à [+2°C , +25°C]

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R1 - [ 28 - 53°C ]VAB

R2 - [ 4°C ]Tente & refrigerateur

R2 - [ 18 - 38°C ]Tente

R1 - [ 0 - 15°C ]Tente &

refrigérateur

CONSERVATION DU PLYO EN OPEX

R1 [ 20 - 50°C][19-87% H ]

Préservation des facteurs jusqu’à 38°C en continu, 53°C en discontinu

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RECOMMANDATIONS DE L’HAS – ANSM EN MILIEU CIVIL

• Extrême urgence nécessitant du plasma thérapeutique sans délai, en attendant PFC décongelé.

• Pb logistiques majeures / chaîne du froid négative

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PLYO actualités

MONDAYJune, 26 2017

• Etude rétrospective :Evaluation de la transfusion précoce du plasma lyophilisé chez le traumatisé grave. SFAR 2016 - C. Nguyen, E. Meaudre

• Etudes prospectives :ü Utilisation du plasma lyophilisé au déchoc : étude

TRAUCC. SFVTT 2016 - S. Susen.ü PHRC Prého-Plyo : Intérêt de l’administration pré-hospitalière de plasma

lyophilisé pour prévenir ou traiter la coagulopathie associée au choc hémorragique.

ü Etudes américaines

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Evaluation de la transfusion précoce du plasma lyophilisé chez le traumatisé grave. SFAR 2016, C. Nguyen, E. Meaudre.

• Objectif principal : comparer le délai d’administration des PLYO à celui des PFC chez le traumatisé grave (TG).

• Objectif secondaire : comparer le volume transfusé et la mortalité à 24h.

• Critère d’inclusion : TG ayant reçu 2 CGR aux urgences (2012 à 2015). N = 72

• Catégorisation définie par le 1er plasma transfusé.

PLYO = 43, PFC = 29

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ETUDE RÉTROSPECTIVE: HIA Ste Anne, Toulon

ETUDE RÉTROSPECTIVE: HIA Ste Anne, Toulon• Différence non significative : âge, ISS, Hb,

numération plaquettaire, TP, lactates, Nb de Plasma transfusés à 24h.

• Différence significative : médiane (interquartile) ou n (%)

PLYO (43) PFC (29) p

Délai de mise à disposition (min)

15 [10-25] 95 [70-145] p < 0,0001

Transfusion > 3 CGR en 1h : n (%)

19 (44%) 21 (76%) 0,014

Nb CGR en 24h 4 [2-7] 8 [6-10] 0,004

Mortalité à 24h 19 % 41 % 0,014

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PHRC Prého-PLYO (SSA)Intérêt de l’administration pré-hospitalière de plasma lyophilisé pour prévenir ou traiter la coagulopathie associée au choc hémorragique

Promoteur : Direction Centrale du Service de Santé des Armées

Investigateur coordonnateur : BSPP, Pr. Jean-Pierre TOURTIER

Inv. Coordonnateur adjoint : BSPP, Dr Daniel JOST

Investigateurs associes :Centre de Transfusion Sanguine des Armées : MG Anne Sailliol Bureau de Gestion de la Recherche Clinique du SSA : MC C. Verret

Préhospitalier : Brigade de sapeurs pompiers de Paris Bataillon des marins pompiers de Marseille SAMU 13 - SAMU 69 – SAMU 74 - SAMU 75

Hôpitaux : Kremlin-Bicêtre, Pitié- Salpétrière, HEGP, Beaujon, Percy La Timone, H. Nord de Marseille Laveran, La Timone, H .Sud, E Herriot

Annecy Genevois

Comité de surveillance : Dr A. Godier – Pr S. Susen

ARCs : Adj. V. Lanoë – Sgt F. Lemoine

Statisticienne : Mme Julie Trichereau 13

PHRC Prého-PLYO (SSA)

• Etude randomisée,

contrôlée,

ouverte,

multicentrique :–Paris : BSPP, SAMU 75

–Lyon : SAMU 69

–Annecy : SAMU 74

–Marseille : BMPM, SAMU

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• 2 groupes parallèles

pour le traitement de

1ère intention–4 PLYO + traitement

standard

–2 x 500 ml sérum

physiologique + traitement

standard

• Objectifs : montrer le

bénéfice de

l’administration

précoce de PLYO–dans la prise en charge de

la coagulopathie du

traumatisé grave

hémorragique

–en termes de nécessité

transfusionnelle

–en terme de survie.

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PREHO-PLYO Trial (SSA)

1 2

1

2

3

Plasma First – COMBAT Control of Major Bleeding after Trauma – Denver

PUPTH Prehosp Use of Plasma in Traumatic Hemorr - Virginia

3 études américaines randomisées annoncées (protocoles publiés)

PAMPer Trial –Prehospital Air Medical Plasma trial – Tennessee, Texas, Pennsylvania

3

3

3

Etudes américaines pré-hospitalières à venir

PLYO en OPEX

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• Role 2

• Role 1

PLYO en résumé• Pourquoi ?

• Avantage logistique : Températures et durée de conservation, Délai de délivrance court

• Avantage thérapeutique : respect plus facile du ratio Plasma/CGR 1/1

• Intérêt physiopathologique du plasma préparé extemporanément : Apport de tous les facteurs pro et anticoagulants ET protéines réparatrices de l'endothélium vasculaire et anti-inflammatoires.

• Où ?o OPEX : tous les R1 et R2 et R3 et MEDEVAC

o Tous les HIA : 1er pack de transfusion massive

o Pré-hospitalier civil : PHRC PREHO-PLYO, Medicair, « Post-EURO 2016 »

• Quand ?o Urgence hémorragique : à la place Sérum Hypersalé ou Sérum

physio

o Atteinte jonction endothéliale : Ebola, brûlure étendue

Sang Total vs PSL : L’expérience US en Irak et Afghanistan

• P.C. Spinella et al. J Trauma 2009. Warm fresh whole blood is independently associated with improved survival for patients with comba-related traumatic injuries.

– Etude rétrospective de janvier 2004 à octobre 2007

– 354 patients

– 100 transfusés avec du Sang total « chaud, fraîchement prélevé » vs 254 transfusés avec les différents PSL (Component Therapy)

• Survie à 24h : 96 % vs 88 %

p=0,018

• Survie à 30 jours : 95 % vs 82 %

P=0,002

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Transfusion de sang total : efficacité sur la coagulopathie du traumatisé grave

ANTICIPER la collecte de ST pour transfuser à temps !

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Transfusion de Sang Total : Bénéfice - Risque

• Risque infectieux résiduel estimé ~ 1/105 :

­ HTLV, syphilis, agents pathogènes émergeants

• 30 à 50% de décès par choc hémorragique en l’absence de ST.

• Efficacité clinique remarquable du ST sur la coagulopathie du traumatisé grave

­ Apport de plaquettes et facteurs de coagulation

et GR et plasma de très bonne qualité, à bonne

température et en bons %.

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VOLUME AND CONCENTRATIONS. COMPONENTS vs WHOLE BLOOD (LTC A. Cap, US Army Institute of Surgical Research)

Armand & Hess, Transfusion Med. Rev., 2003

Risque infectieux ≅ 10-7

Bonnes température et proportions, qualité

Risque infectieux ≅ 10-5

Anti-coagulants and Additives in Components

vs. Whole Blood (LTC A. Cap US Army ISR)

Component Therapy per Unit:

6 x RBC (AS-5) 6 x 120 ml = 720ml

6 x FFP 6 x 50 ml = 300ml

1 x aPLT 1 x 35 ml = 35ml

Total = 1055ml

Whole Blood per Unit:

6 x 63ml = 378ml

3 times the volume of anticoagulant & additives in reconstituted whole blood from components (1:1:1) compared to whole blood!

Total: 378ml

Spinella PC, J Trauma. 2009;66:S69-76

Kit ST1 : collecte, contrôle et transfusion du Sang Total

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Sang Total en OPEX• Sang total « chaud » : Warm Fresh Whole

Blood, conservé 6h t°ambiante (20-24°C) puis à +4°C, 24h (départ MEDEVAC)

En Role 1 isolé ou en appui du Role 2, Role 3• Indications :

– Transfusion massive– Choc hémorragique

• Avantages :– Plaquettes recirculent– Bonne température, bonne proportion– Absence d’altération liée à la conservation

au froid– PSL « tout en un »

• Contraintes – Limites :– Présélection des donneurs– Contrôle Rapide VIH, VHB, VHC, ABO ≠

qualification– Qualification biologique du don complète a

posteriori au CTSA– Délai d’obtention minimum 1h– Transfusion iso-groupe ABO

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- Afflux massif- Banque

insuffisante

Sang Total en métropole

• Sang Total « chaud » : Warm Fresh Whole Blood, conservé 6h à t°ambiante (20-24°C) Mais délai QBD 6-8h => incompatible avec l’urgence

• Sang Total « froid » : Refrigerated Whole Blood, conservé à +4°C, durée ?

• Indications :– Transfusion massive– Choc hémorragique

• Contraintes – Limites du Sang Total « froid »– Journal Officiel : ST déleucocyté (=> 0

plaquettes), +2 à +4°C, 7 jours ST non déleucocyté : réservé à

la transfusion pré-greffe d’organe– Efficacité plaquettaire ?

• Remise en cause du dogme de la conservation des plaquettes à t°ambiante (20 – 24°C)

• Jobes D. Toward a definition of « fresh » whole blood: an in vitro characterization of coagulation properties in refrigerated whole blood for transfusion. Transfusion 2011, 51, 43-51.

àPropriétés hémostatiques conservées ≤ 11ème jour– Qualification Biologique des Dons

complète : délai 6-8h – Sélection des donneurs et des dons :

Groupe O universel (sans hémolysines)

• Avantage : – Logistique : PSL « tout en un » vs

Component Therapy (CGR – Plasma – Plaquettes avec Ratio 1 / 1 / 1)

– Clinique => PHRC CTSA-EFS : pour comparer les deux stratégies

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- Afflux massif… Quelle limite ?

Niveau de saturation ?

Je vous remercie de votre attention

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