plastia mitral ana carolina domanski - r2 cirurgia cardiovascular irmandade da santa casa de...

Plastia MitralPlastia Mitral

Ana Carolina Domanski - R2 Cirurgia CardiovascularAna Carolina Domanski - R2 Cirurgia Cardiovascular

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - 2009Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - 2009

Plastia MitralPlastia Mitral

• Técnicas cirúrgicas de reparo da válvula mitralTécnicas cirúrgicas de reparo da válvula mitral

• SAMSAM

• ““Respect rather than resect”Respect rather than resect”

MandamentosMandamentos plastia mitral plastia mitral

Class IClass I

MV surgery is beneficial for asymptomatic MV surgery is beneficial for asymptomatic patients with chronic severe MR and mild to patients with chronic severe MR and mild to moderate LV dysfunction, EF 30moderate LV dysfunction, EF 30 a a 60% and or ESD 60% and or ESD > 40> 40

MandamentosMandamentos plastia mitral plastia mitral

Class IClass I

MV MV repairrepair is recomended over replacement in is recomended over replacement in thethe majority majority of patients with severe chronic MR of patients with severe chronic MR who require surgery, and patients should be who require surgery, and patients should be referred to referred to surgical centers experienced surgical centers experienced in MV in MV repairrepair

MandamentosMandamentos plastia mitral plastia mitral

Class IIaClass IIa

MV MV repairrepair is reasonable in is reasonable in experienced experienced surgical surgical centers for centers for asymptomatic asymptomatic patients with EF > 60% patients with EF > 60% and ESD < 40 mm in whom the likelihood of and ESD < 40 mm in whom the likelihood of successful repair without residual MR is greater successful repair without residual MR is greater than than 90%90%

MandamentosMandamentos plastia mitral plastia mitral

Class IIbClass IIb

MV MV repairrepair may be considered for patients with may be considered for patients with chronic severe chronic severe secondarysecondary MR with EF < 30% with MR with EF < 30% with NYHA class III-IV symptomsNYHA class III-IV symptoms

MandamentosMandamentos plastia mitral plastia mitral

Class IClass I

MV MV repair repair is recommended when anatomically is recommended when anatomically possible for patients with severepossible for patients with severe degenerative degenerative MR and patients should be referred toMR and patients should be referred to surgeons surgeons who are who are expert expert in repairin repair

Plastia MitralPlastia Mitral

Ecocardiograma Transesofágico:Ecocardiograma Transesofágico:

• Magnitude e direção do jato regurgitanteMagnitude e direção do jato regurgitante

• Sítio de disfunção dos folhetosSítio de disfunção dos folhetos

Classificação:Classificação:

• RestritivaRestritiva

• DegenerativaDegenerativa

• Normal com dilatação anularNormal com dilatação anular

Dilatação do anel Ruptura de corda ou papilar Dilatação do anel Ruptura de corda ou papilar Dilatação do VEDilatação do VE

Perfuração Alongamento de corda ou papilar Aparelho Perfuração Alongamento de corda ou papilar Aparelho subvalvarsubvalvar

RessecçãoRessecçãoQuadrangularQuadrangular

• Ruptura de cordasRuptura de cordas

•PProlapso P2rolapso P2

•EExcisão da porção xcisão da porção prolapsada, com extensão p prolapsada, com extensão p basebase

•Sutura de compressão Sutura de compressão –– reaproximação das duas reaproximação das duas porções do folheto posteriorporções do folheto posterior

•SlidingSliding

Anuloplastia por Anuloplastia por AnelAnel

• Tamanho do anel Tamanho do anel –– altura altura do folheto posterior, do folheto posterior, distância intercomissural distância intercomissural anterioranterior

•Purse-stringPurse-string

•Recriar a profundidade Recriar a profundidade anteroposterior do anel anteroposterior do anel mitralmitral

•Manutenção do fluxo VSVEManutenção do fluxo VSVE

Ressecção Ressecção triangulartriangular

•PProlapso de A2rolapso de A2

•NNão há extensão da incisão ão há extensão da incisão p a base dos folhetosp a base dos folhetos

•AnuloplastiaAnuloplastia

Tranferência de Tranferência de CordasCordas

•Resseção da porção do Resseção da porção do folheto anterior com ruptura folheto anterior com ruptura de cordasde cordas

•Flap do folheto posterior Flap do folheto posterior com cordas intactascom cordas intactas

Encurtamento de Encurtamento de cordascordas

•PPlastia do papilar por lastia do papilar por deslizamentodeslizamento

Encurtamento de Encurtamento de cordascordas

•Incisão do papilar com Incisão do papilar com colocação das cordas colocação das cordas redundantes dentro do redundantes dentro do músculomúsculo

•Interposição Interposição –– encurtamentoencurtamento

•Risco de rupturaRisco de ruptura

NeocordasNeocordas

•Sutura duplo-armada no Sutura duplo-armada no papilar e na margem do papilar e na margem do folhetofolheto

• Coaptação adequada dos Coaptação adequada dos dois folhetos na sístole dois folhetos na sístole –– altura do folheto - nível de altura do folheto - nível de ajuste da neocordaajuste da neocorda

•Folheto posterior - guiaFolheto posterior - guia

CCorreção de Cleftorreção de Cleft

•PPlicatura posteriorlicatura posterior

AlfieriAlfieri

•Prolapso do folheto anteriorProlapso do folheto anterior

•Aproximação dos folhetos Aproximação dos folhetos anterior e posterior anterior e posterior –– edge to edge to edge edge –– na porção média na porção média

•Duplo orifício Duplo orifício –– diâmetro diâmetro mínimo de 2 cmmínimo de 2 cm

•Prevenção de SAMPrevenção de SAM

SAMSAM

• Systolic Anterior MotionSystolic Anterior Motion

• Folheto anterior - obstrução VSVEFolheto anterior - obstrução VSVE

• Complicação de plastia mitral Complicação de plastia mitral –– inadequada redução da inadequada redução da altura do folheto posterior que irá empurrar o folheto altura do folheto posterior que irá empurrar o folheto anterior em direção à VSVEanterior em direção à VSVE

• Folheto com tecido redundante (mixomatoso) +anel Folheto com tecido redundante (mixomatoso) +anel pequeno de anuloplastiapequeno de anuloplastia

SAMSAM

Alto Risco Alto Risco –– Ecocardio Ecocardio

• PPonto de coaptação da válvula mitral próximo ao septo onto de coaptação da válvula mitral próximo ao septo IVIV

• Assimetria entre os folhetos anterior e posteriorAssimetria entre os folhetos anterior e posterior

• Hipertrofia septal assimétricaHipertrofia septal assimétrica

• VE hiperdinâmico não dilatadoVE hiperdinâmico não dilatado

SAMSAM

PrevençãoPrevenção

• TTransferência de cordasransferência de cordas

• Anel de anuloplastia de tamanho adequadoAnel de anuloplastia de tamanho adequado

• Redução do folheto anteriorRedução do folheto anterior

• AlfieriAlfieri

IncidênciaIncidência

• 1 a 16%1 a 16%

SAMSAM

• Saída de CEC Saída de CEC –– estado hiperdinâmico estado hiperdinâmico –– hipovolemia + hipovolemia + catecolaminascatecolaminas

CorreçãoCorreção

• Encurtamento do folheto posterior Encurtamento do folheto posterior –– 5 mm 5 mm

• Ressecção transaóritca do tecido redundanteRessecção transaóritca do tecido redundante

• Troca valvarTroca valvar

• Remoção completa ou parcial do anel de anuloplastiaRemoção completa ou parcial do anel de anuloplastia

• Remoção de saliência no septoRemoção de saliência no septo

• Tto clínico Tto clínico –– ß bloqueador ß bloqueador

RespectRespect

RespectRespect

Respect Rather than Respect Rather than ResectResect

• PProlapso do folheto posterior rolapso do folheto posterior –– disfunção mais comum disfunção mais comum

• Restauração da superfície de coaptação Restauração da superfície de coaptação –– ressecção ressecção –– gold gold standart, excelentes resultados a longo prazostandart, excelentes resultados a longo prazo

• Qual o tamanho da ressecção?Qual o tamanho da ressecção?

• Qual será o tecido remanescente em prolapsos extensos de P2?Qual será o tecido remanescente em prolapsos extensos de P2?

• O que fazer quando o prolapso envolve uma porção adcional?O que fazer quando o prolapso envolve uma porção adcional?

• Anuloplastia poderia promover deformação subanular e oclusão Anuloplastia poderia promover deformação subanular e oclusão de cx?de cx?

• Plastia por sliding poderia minimizar os riscos de SAM?Plastia por sliding poderia minimizar os riscos de SAM?

Respect rather than Respect rather than resectresect

PrincípiosPrincípios

• CCorreção do prolapso sem resecção do folheto orreção do prolapso sem resecção do folheto

• Folheto posterior liso e regular com reforço vertical paralelo à parede Folheto posterior liso e regular com reforço vertical paralelo à parede posterior do VEposterior do VE

• Folheto Folheto –– componente primário da superfície de coaptação componente primário da superfície de coaptação –– mantido mantido

• Manutenção das relações dinâmicas e anatômicas Manutenção das relações dinâmicas e anatômicas –– distribuição distribuição fisiológica do stressfisiológica do stress

ObjetivoObjetivo

• Proporcionar a melhor superfície de coaptação Proporcionar a melhor superfície de coaptação –– grande, lisa, regular e grande, lisa, regular e verticalvertical

Respect rather than Respect rather than resectresect

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

• NNeocordas p ressuspensão da margem livre do folheto eocordas p ressuspensão da margem livre do folheto posteriorposterior

• Prolapso P2 Prolapso P2 –– 2 pares de neocordas são implantados na 2 pares de neocordas são implantados na porção fibrosa de cada papilar, sutura em 8,trazidas porção fibrosa de cada papilar, sutura em 8,trazidas através da margem livre do folheto posterior através da margem livre do folheto posterior prolapsadoprolapsado

• Tamanho das neocordas Tamanho das neocordas –– compensação de qualquer compensação de qualquer excesso de tecido do folheto posterior, prevenção SAM, excesso de tecido do folheto posterior, prevenção SAM, folheto posterior 5 a 8 mm abaixo do plano do anelfolheto posterior 5 a 8 mm abaixo do plano do anel

RRespect - Resectespect - Resect