[ppt]p p o k - c a r d i o | community of extraordinary doctor ... · web viewpenyesuaian aktiviti...
Post on 19-May-2018
224 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Dr .Masrul Basyar,SpPDept.Pulmonologi RS.M.Djamil Padang
Pokok bahasan PPOK
1. Pendahuluan.2. Definisi PPOK.3. Patogenesis & Patologi4. Faktor Risiko5. Diagnosis & Diagnosis Banding6. Klasifikasi7. Penatalaksanaan PPOK8. Komplikasi9. Keadaan Khusus10. Pencegahan
Tujuan PenatalaksanaanTujuan Penatalaksanaan : :1) Mengurangi Gejala2) Mencegah progresifitas Penyakit3) Mencegah & mengobati serangan ulang4) Mencegah & mengobati komplikasi5) Mencegah & meminimalkan efek samping obat6) Memperbaiki & mencegah penurunan faal paru7) Meningkatkan toleransi latihan8) Meningkatkan kualiti hidup penderita9) Menurunkan angka kematian.
Penatalaksanaan P P O K
Cessation of cigarette smoking should be included as a goal throughout the management program.
PPOK StabilPPOK
Eksaserbasi Akut
P P O K
Managemen PPOK
1 2
Penatalaksanaan PPOK
EDUKASIOBAT - OBATAN
TERAPI OKSIGENVENTILASI MEKANIK
NUTRISIREHABILITASI
KEADAANSTABIL
EKSASERBASIAKUT
1
2
3
45
6
Four Components of COPD Management plan:
1. Assess and monitor disease
2. Reduce risk factors
3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic
4. Manage exacerbations
Assess and monitor disease 1
a) Tentukan Diagnosis awal : Simptom; Fisik; Faal paru.
b) Tingkat Keparahan Penyakit : Foto Torak, Faal Paru; Analisa Gas Darah
c) Komplikasi bila ada
d) Penyakit penyerta yang ada
e) Monitor obat yang diminum
8
Management of Stable COPDAssess and Monitor COPD: Key PointsDiagnosis PPOK dipertimbangkan bila :
sesak nafas, batuk kronis / berdahak, riwayat terpapar faktor risiko.
Dilakukan Spirometry : A post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70
( obstruksi tidak sepenuhnya reversible ).Identifikasi adanya penyakit penyerta.
Four Components of COPD Management plan:
1. Assess and monitor disease
2. Reduce risk factors
3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic
4. Manage exacerbations
Reduce risk factors2
a) Stop merokok
b) Farmakoterapi ( Kecanduan rokok ) : bupropion SR, nicotine gum, nicotine inhaler, nicotine nasal spray, and nicotine patch..
c) Hindari paparan “ occupational dust & chemical “
d) Hindari paparan “indoor & out door air pullution “
Four Components of COPD Management plan:
1. Assess and monitor disease
2. Reduce risk factors
3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic
4. Manage exacerbations
Manage Stable COPD3
Edukasi Farmakologi Non Farmakologi
1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin
1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Ventilator support4. Surgical therapy
EDUKASI
Menyesuaikan keterbatasan akitifitas
Mencegah kecepatan perburukan fungsi paru
Mengenal perjalanan penyakit & terapi
Melaksanakan pengobatan maksimal
Mencapai akitifitas optimal
Meningkatkan kualitas hidup
Skala Prioritas Edukasi
BERHENTI MEROKOK
Penggunaan Oksigen
Mengenal & mengatasi efek samping
Penilaian dini eksaserbasi akut & pengelolaannya
Deteksi & hindari pencetus eksaserbasi
Menyesuaikan kebiasaan hidup sesuai keterbatasan aktifitas
Penggunaan obat yang benar & tepat
Manage Stable COPD3
Edukasi Farmakologi Non Farmakologi
1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin
1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Nutrisi support4. Ventilator support5. Surgical ttherapy
OBAT-OBATAN
BRONKODILATOR
ANTI INFLAMASI
ANTIBIOTIKA
ANTIOKSIDAN
MUKOLITIK ANTITUSIF
BRONKODILATOR
PEMILIHAN INHALASI
GOLONGAN XANTIN
DIUTAMAKANOBAT
SLOW RELEASELONG ACTING
GOLONGAN BETA-2 AGONIS
GOLONGAN ANTIKOLINERGIK
KOMBINASI
18
Management of Stable COPDPharmacotherapy: Bronchodilators Bronchodilator medications are central to the
symptomatic management of COPD (Evidence A). Inhaled therapy is preferred They are given to prevent or reduce symptoms and
exacerbations. The principal bronchodilator treatments are ß2-agonists, anticholinergics, and methylxanthines used singly or in combination (Evidence A). Regular treatment “ long-acting bronchodilators is more
effective “ and convenient than treatment with short-acting bronchodilators (Evidence A).
Effects of ß2-agonist on multicomponent pathophysiology of COPD
Mucocilliary dysfunction
-Ciliary beating ↑-Mocociliary transport ↑-Mocosal damaged ↓-Mucus hidration ↑
Airway inflammation -Anti-neutrophyl activity-Inhibition of monocyt/macrophages-Surfactan secretion ↑
Structural change -Smooth muscle cell & fibroblast proliferation <-Fibroblat contraction & proliferation <
Systemic component Respiratory muscle contraction ↑
20
Management of Stable COPDPharmacotherapy: Glucocorticosteroids
The addition of regular treatment with inhaled
glucocorticosteroids to bronchodilator treatment is appropriate for symptomatic COPD patients with an FEV1 < 50% predicted (Stage III: Severe COPD and Stage IV: Very Severe COPD) and repeated exacerbations (Evidence A).
An inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting ß2-agonist is more effective than the individual components (Evidence A).
21
Management of Stable COPDPharmacotherapy: Vaccines
In COPD patients influenza vaccines can reduce serious illness (Evidence A).
Pneumococcal polysaccharide vaccine is recommended for COPD patients 65 years and older and for COPD patients younger than age 65 with an FEV1 < 40% predicted (Evidence B).
ANTIBIOTIKA
LINI 1Amoksisilin
makrolid
BILA ADA INFEKSI
LINI 2Amoksisilin-asam klavulanat
SefalosporinKuinolon & makrolid baru
PERAWATAN RUMAH SAKIT
Amoksilin-klavulanatSefalosporin II & III
Kuinolon oral
DITAMBAHAnti Pseudomonas
AminoglikosideKuinolon
Sefalosporin gen. IV
ANTI INFLAMASI
MENEKAN INFLAMASI
PADA EKSASERBASI AKUT
METILPREDNISOLONPREDNISON
BENTUK INHALASI TERAPI JANGKA PANJANG
UJI KORTIKOSTEROIDPOSITIF
VEP1 meningkat > 20 %Paska bronkodilator
MUKOLITIK
TERUTAMAPADA
EKSASERBASIAKUT
KARENAMEMPERCEPAT
PERBAIKANEKSASERBASI
PADABRONKITIS KRONIS
DENGANSPUTUM
YANG VISCOUS
TIDAK DIANJURKANSEBAGAI
PEMBERIANRUTIN
ANTIOKSIDAN
Mengurangieksaserbasi
N-ASETILSISTEIN
MemperbaikiKualitas hidup
PADA PPOKSERING
EKSASERBASI
TIDAKDIANJURKANPEMBERIAN
RUTIN
PerananNAC pada Vicious Circle COPD
Improve mucociliary clearance
Protection of airways epithelium
Bacterial ProductLPS, Histamine, Protease
Slow down of annual deterioration
Inflammatory Response Antioxidant
(GSH Agonist &Scavengers Oxidant)
Low bacterial number(anti bacterial adherence)
Initiating Factors(viral infection, smoking, etc)
(Am. Rev. Resp. Dis 1992, 146:1067-83 modified after Cole & Wilson)
Elastase – antielastase balance
NAC (G.C. Riise)
NAC (H. Tegner, D. Oliveri, etc)
NAC (Moldeus)
NAC(G.M Green,Staguar, Vechiareli)
NAC (Backer)
NAC (Bridgmen)
NAC (Lundback)
N- Acetylcystein
27
Management of Stable COPDPharmacotherapy: Vaccines
influenza vaccines can reduce serious illness (Evidence A).
Pneumococcal polysaccharide vaccine : Usia > 65 th
Usia < 65 th bila FEV1 < 40 %
Manage Stable COPD3
Edukasi Farmakologi Non Farmakologi
1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin
1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Ventilator support4. Surgical therapy
REHABILITASIMEDIK Simptom pernapasan berat
Sering masuk rawat daruratKualitas hidup menurun
1. LATIHAN FISIS
2. PSIKOSOSIAL
3. LATIHAN PERNAPASAN
TUJUAN
PROGRAM
INDIKASI
Meningkatkan toleransi latihanMemperbaiki kualitas hidup
30
Management of Stable COPDNon-Pharmacologic Treatments
Rehabilitation: All COPD patients benefit from exercise training programs, improving with respect to both exercise tolerance and symptoms of dyspnea and fatigue (Evidence A).
Oxygen Therapy: The long-term administration of oxygen (> 15 hours per day) to patients with chronic respiratory failure has been shown to increase survival (Evidence A).
TerapiOksigen
Mengurangi sesak
MemperbaikiFungsi neuropsikiatri
Memperbaikiaktivitas
MeningkatkanKualitas hidup
Mencegah komplikasi jantung
Mengurangi Vasokonstriksi
TERAPI OKSIGEN
PPOK hipoksemia kerusakan jaringan
NUTRISIHIPOFOSFATEMI
HIPOKALSEMIHIPOMAGNESEMI
Komposisi nutrisi seimbang
Nutrisi terus-menerus ( Nocturnal feeding )
KONDISIMALNUTRISI
TERAPI
Gangguan KeseimbanganElektrolit
Kebutuhan energi meningkatKerja otot respirasi meningkat
HIPERKALEMI
Four Components of COPD Management plan:
1. Assess and monitor disease
2. Reduce risk factors
3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic
4. Manage exacerbations
PPOK EKSASERBASI AKUT
Timbul perburukan dibandingkan kondisi sebelumnya .
GEJALA EKSASERBASI :
a. Sesak bertambah
b. Sputum meningkat
c. Sputum ( menjadi purulent )
PPOK Eksaserbasi dibagi 3 :
• TIPE I ( berat ) :
ada 3 gejala diatas.
• TIPE II ( sedang ) :
ada 2 gejala diatas.
• TIPE III ( ringan ) :
ada 1 gejala diatas + ispa
35
Management COPD Exacerbations
Key PointsAn exacerbation of COPD is defined as:
“An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient’s baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.”
36
Management COPD Exacerbations
Key PointsThe most common causes exacerbation : infection tracheobronchial and air pollution,
(Evidence B).
COPD exacerbations with airway infection (e.g., increased sputum purulence) may benefit from antibiotic treatment (Evidence B).
Management COPD exacerbations4
PoliklinikRawat jalan UGD Ruang
rawatRuang I C U
38
Management COPD Exacerbations
Key PointsThe most common causes of an
exacerbation are infection of the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one-third of severe exacerbations cannot be identified (Evidence B).
Patients experiencing COPD exacerbations with clinical signs of airway infection (e.g., increased sputum purulence) may benefit from antibiotic treatment (Evidence B).
39
Manage COPD Exacerbations
Key Points
Inhaled bronchodilators (particularly inhaled ß2-agonists with or without anticholinergics) and oral glucocortico- steroids are effective treatments for exacerbations of COPD (Evidence A).
Management COPD Exacerbations
Key Points
Noninvasive mechanical ventilation in exacerbations improves respiratory acidosis, increases pH, decreases the need for endotracheal intubation, and reduces PaCO2, respiratory rate, severity of breathlessness, the length of hospital stay, and mortality (Evidence A).
Medications and education to help prevent future exacerbations should be considered as part of follow-up, as exacerbations affect the quality of life and prognosis of patients with COPD.
Keterangan :
Kortikosteroid hanya diberikan pada penderita dengan uji steroid positif.UJI STEROID Positif : Bila dengan pemberian steroid oral selama 10 – 14 hari, atau inhalasi selama 6 minggu – 3 bulan menunjukkan perbaikan gejala klinis atau fungsi paru
• SABA : Short Acting Beta-2 agonist• LABA : Long Acting Beta-2 agonist
VAKSINASI INFLUENZA : hanya dipertimbangkan pada :1. Pasien usia > 60 tahun2. Pasien PPOK sedang, berat atau sangat berat.
Blocking tonus cholinergik di saluran nafas
Mencegah reflek bronkokontriksi ok allergen
atau irritan
meningkatkan efek kerja acting β2-agonist.
Cara kerja Anticholinergik
Amonium kwartener ( termasuk kelompok ini ) :
Ipratropium bromide (atrovent ®)
Oxitropium bromide (oxivent ®)
Flutropium bromide (flubron ®)
Tiotropium bromide (spiriva ®)
Glycopyrolate bromide (robinul ®)
Anticholinergic
Terapi Inhalasi
Preparat anticholinergik handihalerPreparat anticholinergik handihaler
• Pemakaian obat hanya 1 kali sehari sudah Pemakaian obat hanya 1 kali sehari sudah CukupCukup
Cara pemberian Oksigen :
NutrisiMalnutrisi dapat dievaluasi dengan :1. Penurunan berat badan
2. Kadar albumin darah rendah ( < 3 gr% )
3. Antropometri
4. Pengukuran kekuatan otot
5. Hasil metabolisme ( Hiperkapni & hipoksia )
Cara mengatasi malnutrisi :1. Nutrisi diberikan secara terus menerus
2. Seimbang kalori yang masuk dengan yg dibutuhkan
3. Komposisi nutrisi yang seimbang : tinggi lemak – rendah karbohidrat
4. Pada PPOK + gagal nafas : protein ber > an timbul kelelahan
REHABILITASIMEDIK Simptom pernapasan berat
Sering masuk rawat daruratKualitas hidup menurun
1. LATIHAN FISIS
2. PSIKOSOSIAL
3. LATIHAN PERNAPASAN
TUJUAN
PROGRAM
INDIKASI
Meningkatkan toleransi latihanMemperbaiki kualitas hidup
KOMPLIKASI P P O KKOMPLIKASI P P O K
KOMPLIKASI DAPAT TERJADI :KOMPLIKASI DAPAT TERJADI :1)1) GAGAL NAFAS :GAGAL NAFAS :
a)a) GAGAL NAFAS KRONIKGAGAL NAFAS KRONIKb)b) GAGAL NAFAS AKUT PD GAGAL NAFAS GAGAL NAFAS AKUT PD GAGAL NAFAS
KRONIKKRONIK2)2) Infeksi berulangInfeksi berulang3)3) Kor Pulmonale Kronikum ( CPC ) Kor Pulmonale Kronikum ( CPC )
Kompensata / DekompensataKompensata / Dekompensata4)4) MeninggalMeninggal
Pelebaran vena di leher
Pembesaran ( hipertrofi & dilatasi ) jantung kanan
Hepar membesar ( hepatomegali )+ asites
Edema pada tungkai
Ventilasi mekanik
1.1. Hindari Asap RokokHindari Asap Rokok
2.2. Hindari Polusi UdaraHindari Polusi Udara
3.3. Hindari Infeksi saluran Hindari Infeksi saluran nafas berulangnafas berulang
1.1. Berhenti merokokBerhenti merokok
2.2. Gunakan Obat-obatan Gunakan Obat-obatan adekuatadekuat
3.3. Mencegah eksaserbasi Mencegah eksaserbasi berulangberulang
Managemen PPOK
a. Hindari iritan
b. Exercise
c. Pencegahan infeksi
d. Minum cukup
e. Nutrisi adekuat
f. Latihan nafas
IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: MildTherapy at Each Stage of COPD
FEV1/FVC < 70%
FEV1 > 80% predicted
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80% predicted
FEV1/FVC < 70%
30% < FEV1 < 50% predicted
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% predicted
or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure
Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (when needed)
Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments
artinyaartinya
PPOK : Penyakit Progresif
Kevin. AKevin. A
Di RumahDi Rumah Di Rumah SakitDi Rumah Sakit
PPOK eksaserbasi akut RINGANPPOK eksaserbasi akut RINGAN PPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERATPPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERAT
Cara :• Menambah dosis
bronkodilator
• Mengubah bronkodilator inhaler/oral ke nebulizer
• Menggunakan oksigen bila aktiviti
• Menambah mukolitik
• Menambah ekspektorans
Rawat jalan Rawat Inap
Bila 2 hari tak ada perbaikan
harus segera ke dokter
TEMPAT PERAWATAN DI RS
• Poliklinik rawat jalan
• Unit gawat darurat
• Ruang rawat
• Ruang ICU
Di Rumah SakitDi Rumah Sakit
PPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERATPPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERAT
Rawat jalan Rawat Inap
Indikasi :
• Eksaserbasi ringan – sedang.
• Tidak ada gagal nafas akut pada gagal nafas kronik
• Evaluasi rutin :
a. Pemberian obat yg optimal
b. Evaluasi progresifiti penyakit
c. Edukasi
Indikasi Rawat Inap:
• Eksaserbasi sedang – berat
• Terdapat komplikasi :
a. Infeksi nafas berat
b. Gagal nafas akut
c. Gagal jantung kanan
1 . 1 . Menghindari intubasi & penggunaan alat bantu nafas dengan cara : EVALUASI KLINIS TEPAT + TERAPI ADEKUAT.
2. Obat-obatan :
a. Bronkodilator ( agonis beta – 2, antikolinergis, xantin )
b. Kortikosteroid
c. Antibiotika
d. Mukolitik / ekspektorans
3. Terapi Oksigen dengan cara yang tepat.
4. Terapi Nutrisi enteral / parenteral seimbang
5. Rehabilitasi awal
6. Edukasi pasca rawat
PENATALAKSANAAN PPOK STABIL
Algoritme PPOK Stabil
NON FARMAKOLOGIFARMAKOLOGIEDUKASI
1. Berhenti merokok2. Pengetahuan dasar PPOK3. Obat-obatan4. Pencegahan perburukan
penyakit5. Menghondari pencetus6. Penyesuaian aktiviti
REGULERBronkodilatora. Anti kolinergikb. Beta-2 agonistc. Xantind. Kombinasi SABA + Anti
kolinergike. Kombinasi LABA +
Kortikosteroidf. Anti oksidan
a. Rehabilitasib. Terapi Oksigenc. Vaksinasid. Ventilasi non mekanike. Intervensi bedah
PPOK Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia PDPI 2004
PPOK STABIL RINGAN
Pikirkan penyebab sesak nafas lain :
* Gagal jantung; kelelahan otot ; obat bronkodilator tak adekuat, pastikan tehnik inhaler yang tak benar
Upayakan berhenti merokok,
Periksa FEV 1 minimal 1 tahun
Respon bronkodilator
Anjuran : - berhenti merokok
- hindari/kurangi pajanan
- Vaksin influenza tiap tahun
1
FEV1 ≤ 80 % predicted
FEV1 / FVC < 75 %
S E S A KYA Tidak
Pikirkan penyebab sesak nafas lain :
* Gagal jantung; kelelahan otot ; obat bronkodilator tak adekuat, pastikan tehnik inhaler yang tak benar
Upayakan berhenti merokok,
Periksa FEV 1 minimal 1 tahun
2S E S A K
YA Tidak
Evaluasi 4 – 6 minggu
Perbaikan gejala / pemakaian inhaler ≤ 4 x / hr
Evaluasi 6 – 12 minggu
Ganti / tambah bronkodilator
Evaluasi 4 – 6 minggu
Perbaikan gejala / pemakaian inhaler ≤ 4 x / hr
Lakukan rehabilitasi / pikirkan penyebab lain
Penyebab lainnya
Nilai ulang pemakaian inhaler / bronkodilator tiap bulan
Pengobatan yang sesuai/benar
Tidak
YA
YA
ada
Tidak ada
PPOK STABIL SEDANG - BERAT
Evaluasi tiap 6 bulan
Respon bronkodilator positif
Periksa HB, foto toraks
Anjuran : - berhenti merokok
- hindari/kurangi pajanan
- Vaksin influenza tiap tahun
3
FEV1 < 30 - 80 % predicted atau FEV1 / FVC < 75 %
PERBAIKAN GEJALA
YA
Tidak
Saturasi oksigen > 92 %
Obati penyebab sesak lainnya, misal : gagal jantung, kelemahan otot.
Berikan inhalasi antikolinergik atau beta-2 agonis
Kombinasi antikolinergik dan beta-2 agonis ditambah brobkodilator lain
Evaluasi tiap 6 bulan
- Stop kortikosteroid pertimbangkan
penggunaan nebulizer bronkodilator
- Rehabilitasi
3
Perbaikan gejala dan tanda obyektif
PERBAIKAN GEJALA YA
Tidak
Kombinasi antikolinergik dan beta-2 agonis ditambah brobkodilator lain
PERBAIKAN GEJALA
Evaluasi tiap 6 bulanYA
Tidak
Tambahkan kortikosteroid : Prednison / metil prednisolon 30 –
50 mg / hari selama 2 minggu
Tambahkan N-asetilsistein 600 mg/hr selama 6 bulan ; evaluasi
setiap 6 bulan
- Ganti kortikosteroid inhalasi
- turunkan sampai dosis minimal
yang efektif
EVA
LUA
SI T
IAP
6 B
ULA
N
Keterangan :
Kortikosteroid hanya diberikan pada penderita dengan uji steroid positif.UJI STEROID Positif : Bila dengan pemberian steroid oral selama 10 – 14 hari, atau inhalasi selama 6 minggu – 3 bulan menunjukkan perbaikan gejala klinis atau fungsi paru
• SABA : Short Acting Beta-2 agonist• LABA : Long Acting Beta-2 agonist
VAKSINASI INFLUENZA : hanya dipertimbangkan pada :1. Pasien usia > 60 tahun2. Pasien PPOK sedang, berat atau sangat berat.
top related