r•le de ’ morphologique et fonctionnellesfrlr.free.fr/wa_files/pjvsfrlr2012.pdf · r•le de...

R�le de l’imagerie morphologique et fonctionnelle

1. Bilan d’extension trouver toutes les localisations lymphomateuses Int�r�t pronostic Choix du traitement

2. Suivi th�rapeutique �valuer l’efficacit� du traitement … ou surveiller Arr�t du traitement ou changement de ligne

Bilan d’extension Classification de Ann-Arbor

St I : atteinte TD uni ou multifocale sans atteinte GG St II : atteinte TD + GG intra-abdominale sans atteinte

extra-digestive St III : atteinte TD + GG de part et d’autre du

diaphragme St IV : atteinte extra-ganglionnaire associ�e (foie,

poumon, …)

Index Pronostic International (IPI) - s�v�rit� si : St III-IV, nb localisations extraGG >= 2 Age > 60, ECOG >=2 , augmentation LDH s�rique

+ volume tumoral / nb et taille gg pour d�cision chimio

Bilan d’extension Questions pos�es

Affirmer le caract�re tumoral d’un GG ou d’un �paissisement tumoral digestif

Taille (petit axe > 10mm + grand axe > 15 mm) Forme arrondie (Index de Solbiati : longueur/largeur > 2) Contours bossel�s, perte du hile graisseux +++

Reconna�tre les localisations difficiles � d�tecter Ad�nopathies profondes plus ou moins masqu�es Localisations h�patiques, spl�niques, osseuses, …

Penser aux diagnostics diff�rentiels L�sions inflammatoires, …

M�thodes Bilan morphologique standard

Clinique (adp p�riph�riques), ORL, biopsie m�dullaire Endoscopie Scanner

Bilan particulier Echo-endoscopie (MALT) Imagerie du SNC (Burkitt)

Bilan morphologique et fonctionnel TEP pour les formes agressives (manteau, gdes cellules,

Burkitt) IRM–diffusion ?

Approche morphologique : scanner Ganglion normal et ganglion lymphomateux

TUMORAL

NORMAL

Approche fonctionnelle : TEP ou diffusion Un rationnel simple, r�v�ler des localisations non

d�tectables en imagerie morphologique ( SE), … Image en hypersignal anormal sur l’image fonctionnelle Epaississement pari�tal, ad�nom�galie, ou formation

tumorale extra-gg sur l’image morphologique recalage, fusion d’image, …

… mais pas trivial (? SP) TEP

Signal d�pendant de l’activit� du radiotraceur Signal relatif au bruit de fond Faux positifs : graisse brune, metformine, …

IRM diffusion Faux positifs : ganglions normaux

Approches fonctionnelles : TEP

Approches fonctionnelles : TEP

Approches fonctionnelles : TEP Examen de r�f�rence pour le

bilan d’extension des lymphomes agressifs

D�tection des localisations ganglionnaires

de petite taille (<1.5 cm) des localisations spl�niques,

h�patiques, osseuses, …

Up-grading TEP par rapport au scanner : 10 Ä 40 % des cas

Approches fonctionnelles : TEP

Approches fonctionnelles : TEP Des faux positifs � classiques �

Graisse brune Traitement � la Metformine

Approches fonctionnelles : IRM DWI Hypersignal sur les images de diffusion � b �lev�

Ad�nopathies pelviennes

Localisation osseuse

Approches fonctionnelles : IRM DWI Avantages : non irradiant, r�solution spatiale, …

Limites : hypersignaux physiologiques (faux +) Syst�me nerveux central et m�dullaire Reins, rate, testicules, prostate, ovaires Cartilages de conjugaisons, disques intervert�braux, c�tes, moelle

osseuse du sujet jeune Certain ganglions (pelviens, m�sent�riques, …) : valeur seuil de

l’ADC ?

TEP Diffusion

M�tastases r�trop�riton�ales de m�lanome

Approches fonctionnelles : IRM DWIR�sultats pour le lymphome Lin C, Eur Radiol 2010

Staging, 15 patients, 296 aires gg ref : TEP-CT

Concordance DWI / TEP-CT par aire gg = 94 % (k 0.85) par organe = 100% selon Ann Arbor = 93%

Aucune utilisation actuelle pour le staging initial ou les scores de r�ponse au traitement

Traitement du lymphome Un traitement variable

agressif (chimioth�rapie) indolent � faible volume tumoral (surveillance ou traitement de la

cause : H Pylori, maladie coeliaque, …)

Une �valuation � mi-course (3 mois) et en fin de traitement (6 mois), par comparaison au bilan initial (baseline)

Un projet th�rapeutique diff�rent de celui poursuivi en oncologie g�n�rale Cancers m�tastatiques objectif survie sans progression

d�tecter la progression (P, time to P) Lymphomes objectif gu�rison

d�tecter l’absence de r�ponse compl�te (RC)

Suivi sous traitement

Principes R�ponse objective fond�e sur des mesures de

volumes tumoraux cibles et sur la variation de fixation du FDG : CritÅres de Cheson

Signification des �paississements pari�taux digestifs, et des masses tumorales ou ganglionnaires r�siduelles ?

Penser aux diagnostics diff�rentiels Autres cancers, …

Suivi sous traitement : Cheson 2007

Suivi sous traitement Crit�res de CHESON : lymphomes agressifs

Suivi sous traitement : TEPJanvier 2009 Avril 2009 Janvier 2010

Baseline RP RCuBaseline RC RC

Suivi sous traitement : DWI

Avant AprÄs

Rhamouni A Invest Radiol 2011 :

Whole-body DWI can show residual masses persisting after treatment and may help to assess the treatment response in patients with diffuse large B-cell lymphoma.

Quelques points � retenir

La place essentielle de la TEP pour les formes agressives : diagnostic, staging, et score de r�ponse th�rapeutique

L’int�r�t probable de l’IRM de diffusion dont l’�valuation reste n�anmoins � faire