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45 Revista Estomatología y Salud
Relación entre la Enfermedad Periodontal (EP) y la Enfermedad Cardiovascular (ECV): Una revisión de tema
Relationship between periodontal disease (PD) and Cardiovascular Disease (CVD): a review of topic
Cristian HERRERA1, Jonathan ARCOS1
1. Odontólogo, Residente Periodoncia, Escuela de Odontología, Universidad del Valle (Cali, Colombia).
Recibido para publicación: Julio 12 de 2011.Aceptado para publicación: Agosto 02 de 2011.Correspondencia: C. Herrera, Universidad del Valle.jhoher23@hotmail.com
RESUMEN
Varios estudios clínicos han investigado la posible relación entre la enfermedad periodontal (EP) y la enfermedad car-diovascular (ECV). Algunos demuestran una asociación epidemiológica entre EP y ECV que desde el punto de vista biológico puede estar ligado con inflamación crónica e infección microbiana persistente con la presencia de patógenos periodontales. En ese sentido para los individuos el presentar las bolsas periodontales profundas sin tra-tamiento periodontal, el número de dientes perdidos y otros marcadores periodontales como el nivel de inserción clínica y el sangrado al sondeo, parecen ser factores de riesgo importantes para las enfermedades cardiovasculares. Ambas enfermedades EP y ECV son frecuentes, y su asociación es muy importante en salud pública, porque comparten factores de riesgo, tales como la edad, tabaco, stress, estatus socioeconómi-co y metabolismo de las grasas, por lo que las posibilidades de introducir confusión en los estudios son elevadas. Muy pocos estu-dios poblacionales han estudiado el efecto del tratamiento periodontal en el riesgo de
desarrollar eventos cardiovasculares (ya sea en la prevención primaria o secundaria), sin embargo, hay que señalar que es la evidencia en estudios con seres humanos sugieren un posible efecto beneficioso del tratamiento periodontal de los índices de función cardiovascular. En este trabajo, se hace una revisión de la literatura que per-mita al odontólogo general y especializado, un acercamiento a esta problemática y una mayor comprensión del fenómeno para el beneficio de los pacientes.
Palabras clave: Enfermedad Periodontal, enfermedad cardiovascular, patógenos periodontales, arteriosclerosis.
SUMMARY
Several clinical studies had investigated the possible relationship between periodontal disease (PD) and cardiovascular disease (CVD). Some studies prove an epidemio-logical association between PD and CVD, that from the biological viewpoint may be linked to both chronic inflammation triggered by microbes and persistent mi-crobial infection by periodontal pathogens. In that sense, individuals presenting deep periodontal pockets without periodontal treatment, increased number of missing teeth and other periodontal markers like clinical attachment level and bleeding on probing, seem to be important risk factors markers for cardiovascular disease. Both, EP and cerebrovascular diseases are fre-quent, and those association is important
in Public Health setting. EP and CVD share risk factors such as age, tobacco, stress, socioeconomic status and fat metabolism, so that the chances of introducing confusion into the studies is high. Few population studies have examined the effect of perio-dontal treatment on the risk of developing cardiovascular events (either primary or secondary prevention), however, it must be noted that the evidence in human stu-dies suggest a possible beneficial effect of periodontal treatment of cardiovascular function index. In this paper, we review the literature that enables the general dentist and specialist an approach to this problem and better understanding of this phenome-non to patient benefit.
Key words: Periodontal disease, cardio-vascular disease, periodontal pathogens,arteriosclerosis.
INTRODUCCIÓN:
La periodontitis es una enfermedad infec-ciosa de origen multifactorial que afecta los tejidos de soporte de los dientes, tiene una prevalencia del 30 a 40 % entre la población adulta (1). La patogenia de la enfermedad es el resultado de la interacción entre una biopelicula bacteriana y el sistema inmune del huésped, como consecuencia de esta relación hay inflamación de los tejidos blandos y liberación de mediadores de la inflamación que producirían daño a los te-jidos de soporte y protección periodontal. A consecuencia del daño tisular, las bacterias
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ESTOMATOLOGIAy Salud
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que conforman la microbiota subgingival tienen acceso más profundo a los tejidos y se cree se genera una bacteremia subclíni-ca, que estimula la liberación periódica de citoquinas como la proteína C reactiva, la haptoglobina, el fibrinógeno, los tromboxa-nos, las interleuquinas 1, 6 y 8, y el TNF (1).
En los últimos años se ha llamado la aten-ción en la posible relación entre la enfer-medad periodontal y algunas enfermedades del sistema cardiovascular. Se cree que la infección de los tejidos periodontales podría actuar como coadyudante en el de-sarrollo de enfermedades tan graves como la arterioesclerosis, el infarto del miocardio, la hipertensión arterial, y los accidentes cerebrales vasculares (1-17).
La cardiopatía isquémica es considerada la principal causa de muerte en todo el mundo, se calcula que al año muere 7,5 millones de personas por esta enfermedad (un 14 % de todas las muertes), (2). Siendo uno de los mayores problemas de salud publica.
La alta prevalencia e incidencia que pre-sentan las afecciones cardiovasculares ha obligado a que las entidades de salud orienten sus esfuerzos a la prevención de los factores de riesgo que hacen a los indi-viduos propensos a desarrollar este tipo de enfermedades (3-5).
Hoy en día es aceptado que la infección de los tejidos periodontales está asociada, y puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de importantes enferme-dades sistémicas entre las que destacan las enfermedades cardiovasculares, el parto prematuro y los recién nacidos de bajo peso (1), y así en un estudio sobre salud oral y enfermedades cardiovasculares realizado en Estados Unidos con una muestra de 44.119 sujetos se puso de manifiesto una relación estadísticamente significativa en-tre la enfermedad periodontal y un riesgo aumentado de padecer arteriosclerosis, infarto de miocardio y accidentes vascula-res cerebrales (1). Esta interrelación entre periodontitis y enfermedades cardiovascu-lares, despierta un gran interés y como con-
secuencia se está pensando en la necesidad de incluir y controlar la periodontitis como un nuevo integrante en la lista de factores de riesgo para este tipo de afecciones.Muchos estudios clínicos han investigado la posible asociación entre periodontitis y la enfermedad coronaria. Algunos mantienen una asociación epidemiológica entre ellas y confirman las investigaciones previas que han demostrado que la inflamación periodontal crónica, la infección bacteriana persistente con la presencia de patógenos periodontales, las bolsas periodontales profundas, el número de dientes perdidos y otros marcadores periodontales, parecen ser factores de riesgo importantes para las enfermedades cardiovasculares. Las enfermedades periodontales y cardiovas-culares son comunes, y su asociación es muy importante en salud pública. Ambas enfermedades comparten factores de riesgo, tales como la edad, tabaco, stress, estatus socioeconómico y metabolismo de las grasas (11-18).
Debido a la relación tan estrecha que se esta observando entre las dos entidades, los organismos de salud publica están realizando esfuerzos para que los profesio-nales médicos y odontológicos estén mas pendientes en la detección de este factor de riesgo ( periodontitis), y en la necesidad del autocuidado y control de la placa bacteriana como medida preventiva (4-6).
Parece ser que el proceso patológico subya-cente en la mayoría de los casos de enfer-medad cardiovascular es la ateroesclerosis, proceso que se caracteriza por el desarrollo de placas fibrograsas en el árbol coronario. Las lesiones de estría grasa aparecen tem-pranamente, avanzan desarrollando una disfunción endotelial y progresan a formas más graves causando lesiones obstructivas en el árbol coronario (1).
La enfermedad periodontal por su caracte-rística de inflamación crónica se relaciona con la aterosclerosis por la liberación de los mediadores de la inflamación, de hecho la presencia de proteína C reactiva es considerada por si mismo un factor de
riesgo para aterosclerosis y enfermedades vasculares (1-3,8,10).
Haciendo referencia a la patogenia de la en-fermedad cardiovascular son numerosas las incógnitas que quedan por resolver y sólo se ha establecido que el tabaquismo y cier-tas enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial e hipercolesterolemia, favorecen el desarrollo de la ateroescle-rosis, constituyendo los denominados clásicos factores de riesgo vascular (6,7). Estudios experimentales, epidemiológicos y de intervención han mostrado una clara evidencia de la existencia de una asociación multicausal entre estos diversos factores. Hoy en día, parece que la existencia de un componente genético importante favorece la susceptibilidad de ciertos individuos a padecer ateroesclerosis y enfermedad coronaria (2).
Cuando se estudia la fisiopatología de la aterosclerosis se encuentra que en los pacientes con enfermedad cardiovascular existe un daño al endotelio seguido por la formación del ateroma, resultando en una acumulación de lípidos y proliferación celular.. Estos lípidos son en su mayoría de baja densidad (LDL) debido a que poseen un alto contenido de colesterol.
Los lipopolisacaridos incrementan la agregación plaquetaria, la adhesión de los monocitos e interfiere con el metabolismo del colesterol, el HDL es considerado anti-aterogénico ya que neutraliza los lipopoli-sacaridos circulantes y evita la oxidación del LDL. Durante las infecciones crónicas se incrementa el catabolismo de la HDL la cual baja sus niveles séricos (7-11).
También se ha encontrado una fuerte rela-ción con el daño que sufre el endotelio en inflamación e infección crónica, se sabe que el endotelio en situación de normalidad, no es permisivo para la adhesión de leucoci-tos, pero cuando se daña el endotelio, se expresan en ellas las moléculas de adhesión de los leucocitos. Estas moléculas son lla-madas VCAM y ICAM por sus siglas en ingles Vascular Cell Adhesión Molecules,
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Intracelular Adhesión Molecules respecti-vamente (12).
Autores consultados como Padilla et al (7); Joshipura et al (4); Schillinger et al (9), Beck et al (17); sugieren que los indivi-duos con enfermedad periodontal tienen mayor riesgo de padecer de enfermedades cardiovasculares, y coinciden en estable-cer la relación con base a la liberación de mediadores inflamatorios, sin embargo no parece haber todavía suficiente evidencia para considerar por si sola a la periodontitis como un factor de riesgo individual para las cardiopatías, todo parece indicar una interelacion multicausal con otros factores como dieta, hipertensión, tabaquismo, etc.
La mayoría de los autores consultados plan-tean que la relación entre la enfermedad pe-riodontal y las enfermedades cardiovascu-lares podría explicarse por dos mecanismos biológicos: Las bacterias provenientes del periodonto pueden entrar en la circulación y contribuir directamente en la formación del proceso ateromatoso-trombótico, y Los factores sistémicos alteran los procesos inmunoinflamatorios que envuelven tanto a la enfermedad periodontal como a la enfermedad cardiovascular.
Sobre la influencia de la placa también se encuentran estudios experimentales en animales donde especiales como P. gingivalis es capaz de adherirse e invadir las células endoteliales. Y en asocio con hipercolesterolemia es capas de producir arteriosclerosis. También se propone la importancia de P. gingivalis en la génesis del ateroma (1,8,9).
¿EXISTE RELACIÓN ENTRE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y LA CARDIOVASCULAR?
Desde hace algún tiempo se ha venido planteando una posible relación causal entre la enfermedad periodontal y algunas enfermedades del sistema cardiovascular como el infarto del miocardio.
La base de la relación se explicaría por
los daños tisulares que se producen el los tejidos periodontales como consecuencia de la interacción entre la placa bacteriana subgingival y el sistema inmunológico del individuo. Como consecuencia de esta interacción se producen laceraciones en los tejidos, hay liberación de citoquinas como la proteína c reactiva y algunas in-terleuquinas, las cuales podrían intervenir en producción de ateromas y daños al endotelio, lo que originaria algunas de las patologías cardiovasculares.
Para establecer y demostrar esta relación se han realizado diferentes estudios ex-perimentales en modelos animales, en los cuales encuentran posibilidad de producir ateromas especialmente si se combina con otros factores, también se ha realizado estudios epidemiológicos en los cuales se observa diferencias significativas en los niveles de placa bacteriana y de población de algunas bacterias como P. gingivalis, al comparar pacientes con trastornos cardio-vasculares con pacientes saludables.
A pesar de que se observa la relación entre las dos entidades no parece haber suficiente evidencia para considerar por si sola la periodontitis como causa de la enfermedad cardiaca, y entraría dentro del campo de factores de riesgo. Sin embargo se ha llama-do la atención de las autoridades de salud pública para que los profesionales médicos y odontológicos presten más atención a esta probable relación, y se haga énfasis en la prevención y atención temprana de la enfermedad periodontal.
MATERIALES Y METODOS
Se realizo una búsqueda de 30 artículos científicos que hablen sobre la relación de la enfermedad periodontal y la enfermedad cardiaca, de estos 30 artículos todos investi-gados en PUBMED, se recogió la siguiente información, basados en una matriz de información, todos los artículos debían cumplir el requisito que su publicación no podía ser mayor a 5 años. La revisión de los estudios se hace en la discusión y en la Tabla 1 en donde se tuvo en cuenta el año
del articulo, se clasifico su naturaleza, el numero de participantes y la conclusion y los resultados del estudio, con base en estos hallazgos se hizo una pequeña discusión académica y unas conclusiones que se plantean a continuación.
REVISION CRÍTICA DE LA LITERA-TURA ESTUDIADA
La inflamación periodontal puede causar una respuesta inflamatoria sistémica, como se evidencia por los incrementos de proteí-na C-reactiva. Se han encontrado patógenos como P. gingivalis, Tannerella forsythensis y A. actinomycetemcomitans, relacionados con la enfermedad periodontal, en placas de ateroma. Y existen evidencias que P. gingi-valis se puede adherir e infectar células en-doteliales con la consecuente activación y expresión de células de adhesión molecular. Estos hallazgos estrechan la relación entre enfermedad periodontal y aterosclerosis, dado que la disfunción endotelial parece ser un hecho temprano en el desarrollo de la aterosclerosis y también predice la inestabilidad de la placa y ponen de mani-fiesto la relación causal entre enfermedad periodontal y la aterosclerosis, además hay otros estudios que describen que individuos con altos niveles de colesterol y LDL y cardiopatía isquémica presentan mayor profundidad en las bolsas periodontales que los pacientes control.
López et al (1) describen que en los pa-cientes con periodontitis tenían niveles significativamente mayores de triglicéridos que los sin periodontitis, y más bajo nivel de CHDL. En la periodontitis puede que exista una secreción anormal de citoquinas, lo que puede presentar un alto riesgo de presentar cardiopatía isquémica.
Maekawa et al (3), inocularon S. sanguis en ratones y se produjo en ellos una rápida agregación plaquetaria con alteraciones en el ECG, en la presión sanguínea y en la contractibilidad cardíaca.
Demmer et al (18), encontraron que las bacterias Aggregatibacter actinomycete-
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49 Revista Estomatología y Salud
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Volumen 20 Nº 2 2012 51
mcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola y Tannerella forsythia no sólo tienen el potencial para desarrollar la gingivitis y la periodontitis también pueden iniciar procesos patológicos que pueden tener efectos sistémicos.
Koren et al (5), realizaron un estudio en el encontraron que las bacterias que producen la enfermedad periodontal y las que producen la ateroesclerosis, son en un 90% iguales.
A pesar de todas estas evidencias, hay numerosos autores que no han encontrado ninguna relación entre estas dos patolo-gías y así Miyaki et al (10) evaluaron los efectos de la enfermedad periodontal en la aterosclerosis. En el que concluyeron que no existe asociación entre ambas patologías y si la hay es muy leve, ya que los factores de riesgo de ambas patologías se superpo-nen, y por lo tanto, la periodontitis puede ser un fenómeno que ocurre paralelamente a la patología isquémica cardiovascular.
Joshipura et al (6), concluyen que en la actualidad, no hay pruebas suficientes, que sugieran una posible relación causal entre la enfermedad periodontal y la enfermedad aterosclerótica. Si los futuros estudios muestran asociaciones consistentes, la enfermedad periodontal puede ser identifi-cado como un factor modificable de riesgo independiente y potencialmente causal de la enfermedad aterosclerótica. Por otra parte, los estudios que incluyen a la periodontitis como infección crónica, generalmente no toman en cuenta la existencia de otra infec-ción o inflamación crónica presente en los pacientes incluidos en los estudios, lo cual podría producir un importante sesgo. Hu-joel et al (2000) confirmaron que no existe una relación entre enfermedad coronaria y periodontitis. Se siguieron 8.032 pacientes por 20 años. Se concluyó que mucha gente sufre los dos tipos de enfermedades, pero no se puede determinar hasta que punto una causa la otra, cuando ambas tienen los mismos factores de riesgo, como son, por ejemplo, el tabaco, el estrés, la posición socio-económica, la obesidad o la edad
avanzada. La periodontitis puede coincidir con la presencia de enfermedad coronaria, pero no necesariamente incrementa el ries-go de su aparición. Cairo et al (2009) realizaron un estudio sobre patógenos periodontales en las pla-cas de ateroma. El objetivo de este estudio es determinar si hay presencia de ADN bacteriano periodontal en las placas de ateroma carotídeas, y calcular la presencia concomitante del mismo ADN de las bac-terias periodontales, en el saco periodontal y en los ateromas carotideos del mismo paciente. Se realizó el estudio sobre 52 pacientes (26 dentados y 26 edéntulos) que iban a ser intervenidos quirúrgicamente por presentar placas de ateroma carotídeas. Las muestras de placa y los especímenes carotí-deos fueron examinados usando la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa. 12 de los 52 pacientes fueron excluidos del estudio por dar resultados negativos a la amplificación del ADN. En los restantes 40 pacientes, no se encontró ADN de bacterias periodontales por PCR en ninguna de las muestras. Concluyeron que la presencia de ADN bacteriano de origen periodontal en las placas de ateroma no pudo ser confirma-da en este estudio y no se puede establecer una correlación entre las especies asociadas con las enfermedades periodontales y las bacterias que contribuyen a la formación de placas de ateroma.
CONCLUSIONES
Son varias las hipótesis que explican la relación entre la enfermedad periodontal y la cardiopatía isquémica, entre otras enfermedades cardiovasculares e incluso existen hallazgos incipientes que muestran los efectos positivos del tratamiento perio-dontal. De confirmarse la asociación como causal este hallazgo tendría implicaciones en la salud pública. Por el momento se des-conoce si la relación entre la periodontitis y la enfermedad cardiovascular es causal o casual, De ser cierto, la salud bucal co-braría importancia en la prevención de la aterosclerosis, y del infarto de miocardio, entre otras patologías. Por el momento es claro que existe una asociación y que para
la salud general es indispensable mantener una buena salud general. En los estudios futuros es importante controlar por los factores clásicos de riesgo tales como la edad, el consumo de tabaco, la hipercoles-terolemia y el nivel socioeconómico, entre otros, comunes a ambas patologías y por lo tanto pueden coexistir.
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