rencontres d’oncogériatrie bourgogne-franche comté … · près de 80% des patients en phase...
Post on 12-Sep-2018
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Dr Anne-Sophie ALZINGRE
Oncogériatre
Hôpital Nord Franche-Comte
2èmes rencontres d’Oncogériatrie Bourgogne-Franche Comté
Besançon 24 avril 2015
Introduction
Le syndrome confusionnel Syndrome grave
Morbi-mortalité lourde
Urgence neuro-psychiatrique
Diagnostic parfois difficile
Principal facteur de risque troubles cognitifs
Approche oncogériatrique avant/pendant la chimiothérapie pour les patients fragiles Risque décompensation cognitive ?
Syndrome confusionnel : très fréquent, sous diagnostiqué
Fréquence sous estimée dans la pratique quotidienne en cancérologie où 1/3 à 2/3 des cas sont
Sous diagnostiqués
Détectés tardivement
Non détectés
Pourtant le syndrome confusionnel concerne
Près de 80% des patients en phase terminale de cancer
8 à 40% des patients hospitalisés en cancérologie
En post-opératoire, 15 à 70 % des personnes âgées
Au domicile ?? pas de données
Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121
Année Gérontologique 1996 ; 103 – 108
Référentiel s inter régionaux en Soins Oncologiques de Support
Confusion : urgence neuro-psychiatrique
A l’Hôpital Mortalité intra-hospitalière (10-65 %)
DMS x 2
Pronostic/évolution Mortalité à 12 mois x 2
Réhospitalisations à 12 mois x 2
Entrées en institution à 6 mois x 3
A 6 mois, retour à l’état antérieur 18-21 %
MAIS avec une prise en charge adaptée et précoce : la réversibilité peut atteindre 50 % Importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en soins efficace
Jags 1997 ; 45 : 174 – 178 Arch Int Med 2002 ; 162 : 457 – 463
Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98
Confusion (Delirium)
• Dysfonctionnement cérébral, temporaire et réversible, secondaire à une cause organique, métabolique, toxique ou psychologique.
– Installation rapide
– Intensité des troubles très fluctuante
• Tableau clinique
– Vigilance altérée, inversion rythme nycthéméral
– Troubles cognitifs (mémoire, désorientation…)
– Troubles psycho-comportementaux :
• Agitation, anxiété, hallucinations, délires (formes hyperactives)
• Apathie, somnolence (formes apathiques) + grave
Diagnostic positif : Confusion Assessment Method (CAM)
présence des critères 1 + 2 + (3 ou 4) : diagnostic de syndrome confusionnel aigu
rempli dans un délai de 5 à 10 minutes par des professionnels sans formation spécialisée excellente sensibilité ( 91-94%) et spécificité ( 90-100%)).
SK Inouye, CH Von Dyck, CA Alessi, S Balkin, AP Siegal, RJ Horwitz RJ.. Clarifying confusion : the confusion assessment method. A new method for detection delirium. Ann Intern Med 1990; 113: 941-8.
Facteurs prédisposants et précipitants du syndrome confusionnel
Facteurs prédisposants : facteurs de risque
A rechercher lors de l’évaluation oncogériatrique initiale chez les patients fragiles Risque de décompensation par la chimiothérapie
Troubles cognitifs, autonomie limitée, traitement psychotrope, polymédication, dénutrition, désafférentation sensorielle, isolement social, syndrome anxio-dépressif….
A prendre en charge et à suivre avant et pendant le traitement
Facteurs précipitants : causes aigües
Démarche étiopathogénique globale nécessaire Causes métaboliques (déshydratation++), surdosage
médicamenteux, sepsis, syndrome rétentionnel, causes métaboliques, cardio-vasculaires….
prise en charge urgente en hospitalisation
Risque de Confusion augmenté
Facteurs démographiques
Facteurs
comportementaux /
Hygiène de vie
AGE >
65 ans
Sexe
masculin
Troubles
cognitifs
préexistants
(fonctions
supérieures)
ATCD de confusion
Psychopathologies
Émotions,
conflits
ATCD d’addictions
Inactivité
immobilité
Changements
de lieux de
soins
Poly médications
(corticoïdes
+opioïdes+ BZD)
Déshydratation
Confusion mentale Facteurs de risque (prédisposants)
Hospitalisation
de longue durée
Évolutions
métastatiques, douleur
non contrôlée
Comorbidités
sévères (insuffisances
cardiaques, rénales…
Déficit visuel/auditif
Adapté du référentiel AFSOS 2011
Facteurs précipitants
Facteurs médicaux
Causes infectieuses : pneumopathie, infections urinaires…
Causes métaboliques :déshydratataion, hypo/hyperglycémies, hypo/hypernatrémie, hypercalcémie, hypoxie
Insuffisance cardiaque/respiratoire/rénale aigüe avec bas débit cérébral, hypoxie, encéphalopathie métabolique
Causes iatrogènes médicamenteuses : morphine, corticoïdes, psychotropes
Douleurs aigües
Progression tumorale/métastatique/localisations cérébrales ou méningées
Facteurs environnementaux : changement du cadre de vie habituel
Hospitalisation, entrée en institution
Facteurs psychologiques
Stress
Syndrome anxiodepressif
Facteurs précipitants:
TOUT
Déclin cognitif et cancer du sujet âgé : état des lieux
Très forte incidence des affections neurodégénératives au sein de la population âgée ET augmentation du risque de cancer avec avancée en âge
--> association fréquente des 2 !
Evaluation avant traitement : MMSE, 5 mots de Dubois, fluences d’Isaacs Mémoire, praxies, orientation TS, attention, calcul, langage, fonctions executives, attention
examen rapide d’un large spectre des fonctions cognitives
Aucune étude sur proportion de démences diagnostiquées à l’issu du dépistage d’un déclin cognitif au cours d’un cancer
Pas d’étude spécifique sur prise en charge patient âgé dément/cancer
Augmentation de l’incidence du déclin cognitif en rapport avec la chimiothérapie : « chemobrain »
Gerarda S, Lozanoa S, Gaudina C, Balardya L. Declin cognitif et cancer du sujet âgé : Impact du déclin cognitif sur la prise en charge des cancers. JOG J oncogériatrie 2014; 5(1-2) : 37-40
Prévention du syndrome confusionnel
Dépister les facteurs de risques : facteurs prédisposants
Mettre en place les mesures correctives Médicales :
révision de l’ordonnance et surveillance observance (IDE)
limiter les psychotropes
prudence avec les corticoïdes (diabète)/les morphiniques (patch)
attention cardiotropes et bas débit cérébral, diurétiques et déshydratations (diarrhées/vomissements)…
Surveiller hydratation, nutrition
Environnementales/Sociales : Personne de confiance , inventaire des aidants familiaux et non familiaux
Mise en place d’aides au domicile si besoin (alerte en cas de souçi/confusion +++)
Réévaluer à chaque consultation/hospitalisation la tolérance du traitement Rechercher le syndrome confusionnel débutant, interrogatoire des aidants,
changement de comportement
Réévaluer le bénéfice-risque de la chimiothérapie
Traitement du syndrome confusionnel
Traitement étiologique +++ Rechercher tous les facteurs précipitants : démarche
étiopathogénique rigoureuse
Déshydratation, troubles métaboliques, sepsis, syndrome rétentionnels, iatrogénie médicamenteuses, cause organique cérébrale, insuffisance cardiaque/respiratoire/hépatique/rénale…
Dans 50 % des cas : pas de cause spécifique retrouvée mais « décompensation globale multifactorielle » Hospitalisation
« Nettoyer la pancarte » Réévaluation des prescriptions en tenant compte de la chronologie des prescriptions et des fonctions hépatiques et rénales Diminuer opioïdes ou rotation
Diminuer antidépresseurs et hypnotiques
Diminuer corticoïdes
Attention hyponatrémie et IPP/IRS
Traitement symptomatique du syndrome confusionnel avec agitation du sujet âgé
Si agitation délirante : neuroleptique Risperdal 0.25mg à 0.5mg, 2 à 3x/j, en augmentant progressivement
et en arrêtant rapidement
Alternative si prise orale impossible : Loxapac SC 12.5 à 25 mg, 2 à 3x/j
Si agitation anxieuse : benzodiazépines à T1/2 courte Temesta 1mg/Seresta 10mg/Xanax 0.25 mg, 2à 3x/j
Hydratation, nutrition, soins de bouche, prévention constipation…
Attitude apaisante, repères (calendrier, horloge), explications à donner aux proches, éviter l’alitement, lever, kinésithérapie de rééducation à la marche…
Conclusion Le risque confusionnel au cours d’un traitement par chimiothérapie
peut être prévenu par :
Une évaluation cognitive avant traitement (réserve cognitive)
Une surveillance accrue en cours de traitement
Tout stress médical, psychologique, environnemental peut engendrer une confusion
Il n’y a pas de chimiothérapie plus confusiogène spécifiquement identifiée, la confusion est souvent l’expression d’une fragilité globale
Un diagnostic précoce et une prise en soins adaptée permettent une révérsibilité dans 50 % des cas
Un retard au diagnostic, une négligence des symptômes peuvent rapidement compromettre l’autonomie et le pronostic
Une prise en charge globale et multidisciplinaire est nécessaire
top related