rinoplastide hasta ve doktor güvenliği için hatalardan korunma

RİNOPLASTİDE HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

XXXI. Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ulusal Kongresi2009 – Adana

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

1

ANESTEZİYOLOJİSTGÖZÜYLE

Doç. Dr. Şule AKIN

ANESTEZİYOLOJİSTGÖZÜYLE

2

Image Of The Month: Weighing Of Your

Heart!

The ancient Egyptians believed that the

heart recorded all of the good and bad

deeds of a person's life, and was

needed for judgment in the afterlife.

After a person died, the heart was

weighed against the feather of Maat

(goddess of truth and justice). The

scales were watched by Anubis (the

jackal-headed god of embalming) and

the results recorded by Thoth (the ibis-

headed god of writing). If a person had

led a decent life, the heart balanced with

the feather and the person was

rendered worthy to live forever in

paradise with Osiris.

3

HATA

İstemeyerek ve bilmeyerek yapılan

yanlış,kusur, yanılgı

TDK

4

KAZA

İstemeyerek ve bilmeyerek yapılan

yanlış,kusur, yanılgı

TDK

Hatanın kaçınılmaz

bir neticesidir

Cherns, 1962

5

“Anestezi insanlar tarafından verilir vebütün insanlar hata yapabilir”

“Teknik Yetersizlik”

“Tanrının Takdiri”

XXX

6

CERRAHİ ONAM FORMU

ANESTEZİ ONAM FORMU !

7

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

8

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

9

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME• Cerrahi işlem odası• Müstakil cerrahi merkez

Hasta, tüm cerrahi ekibin iyi bir sonucubaşarmak için ortak hedef belirlediğini

anlayarak rahatlar

İşlem süresince

GÜVENLİK İYİLİK

10

YAŞ (YIL) ERKEK HASTA KADIN HASTA

< 40 (-) Gebelik testi

40-49 EKG Gebelik testi, Hematokrit

50-64 EKG Hematokrit, EKG

65-74 EKG, Hematokrit, BUN, Glukoz

EKG, Hematokrit, BUN, Glukoz

> 75 EKG, Hematokrit,BUN, Glukoz,

Akciğer Grafisi

EKG, Hematokrit, BUN, Glukoz,

Akciğer Grafisi

Tablo 1. Genel anestezi altında gerçekleşecek cerrahi öncesi hastalardan istenecek ek test önerileri

Miller’s anesthesia. 6th edition. London: Churchill Livingstone; 2005, p. 2594.

11

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

12

PREMEDİKASYON

Ciddi anksiyete

Dismorfofobizm

13

PREMEDİKASYON

Benzodiazepinler

En sık;

- Midazolam

- Diazepam

14

HATA!- Preoperatif görüşme yapmama - Premedikasyon uygulamama

Hemodinamik instabilite(SAB , KAH )

KANAMAYETERSİZ ANESTEZİ DÜZEYİ

KORUNMA!- Preoperatif görüşme yapma- Doğru tetkikleri isteme- Premedikasyon uygulama

15

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

16

ANESTEZİ PLANI• Cerrahi işlem odası• Müstakil cerrahi merkez

KARAR

CERRAH

HASTA

ANESTEZİST

17

ANESTEZİ PLANI

KARAR

CERRAH

HASTA

ANESTEZİST

18

ANESTEZİ PLANI

ANESTEZİ PLANIGENEL

ANESTEZİ

ANESTEZİ PLANIBİLİNÇLİ

SEDASYON

ANESTEZİ PLANIPREMEDİKASYON

İLE LOKAL ANESTEZİ

19

GENEL ANESTEZİUYGULAMAYERİ

• Anesteziden derlenmede gecikme

• Rinoplasti sırasındakanamada muhtemel artış

• İşlem süresinde uzama

• Hastane • Özel ve genel anestezi için akredite cerrahi merkezler

• Ağrısız işlem• İşlemin hatırlanmaması• Sistemlerin anestezist tarafından monitörizasyonu• Havayolunun endotrakeal tüp aracılığı ile korunması

• En invazif seçenek • Hasta ile iletişim

kuramama• Postoperatif B/K• Akciğer komplikasyonları

20

BİLİNÇLİ SEDASYONUYGULAMAYERİ

• Hastane • Özel ve genel anestezi için akredite cerrahi merkezler

• Havayolunun entübasyonu • Postoperatif B/K nadir• Hızlı uyanma • Rinoplati sırasında kanamada muhtemel azalma

• Deneyimli anestezist gerektirir• Akciğer problemlerine (aspirasyon) neden olabilen havayolu korumasının inhibisyonu

21

PREMEDİKASYON İLE LOKAL ANESTEZİUYGULAMAYERİ

• Cerrahi işlem odası• Özel cerrahi merkez

• Minimal ilaç uygulaması• Postoperatif bulantı ve kusma • Anestezi derlenmesi • Kan kaybında azalma• İşlem süresinde azalma / Hızlı derlenme •

• Bu teknik, deneyimli cerrah gerektirir• Hasta lokal anestezik iğnesinin ağrısını hisseder• Deneyimli anestezist gerektirir• Uzun cerrahi süre nedeniyle major rinoplasti revizyon

cerrahisinde kullanılmaz

22

AÇIK RİNOPLASTİ

ANESTEZİ PLANIGENEL

ANESTEZİ

ANESTEZİ PLANIBİLİNÇLİ

SEDASYON

ANESTEZİ PLANIPREMEDİKASYON

İLE LOKAL ANESTEZİ

23

KAPALI RİNOPLASTİ

ANESTEZİ PLANIGENEL

ANESTEZİ

ANESTEZİ PLANI BİLİNÇLİ SEDASYON

ANESTEZİ PLANIPREMEDİKASYON

İLE LOKAL ANESTEZİ

24

MALİYET

25

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

26

Zor VentilasyonZor Entübasyon

ANESTEZİYE BAĞLI ÖLÜMLER

%30

27

% 0.05-18 (ortalama %1.5-2.5)

ANATOMİK NEDENLER (Burun, boyun, çene…)

ZOR ENTÜBASYON İNSİDANSI

28

HATA!- Ventile/Entübe edememe- Yanlış entübe etme

SAB KAH

KANAMA

HİPOKSİ

KPA

ÖLÜM

KORUNMA!- Bilgili ve deneyimli anestezist ve ekibi

- Zor havayolu donanımı olanmerkezler

29

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

30

HATA!- Tok hasta -Uygunsuz ventilasyon ve

entübasyon

HİPOKSİ

PNÖMONİ

KPA

ÖLÜM

KORUNMA!- Uygun açlık süresi - Uygun ventilasyon-Hızlı-seri indüksiyon- Doğru entübasyon- Uyanık ekstübasyon

KORUNMA!- Metaklopramid- H2 reseptör antagonistleri- Partikülsüz antiasidler

(sodyum sitrat)

31

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

32

HATA!- Uygun ve yeterli dozda anestezik ajanın kullanılmaması- Nöromüsküler blokerlerin

yanlış kullanımı-

FARKINDA OLMA

HATIRLAMAHEMODİNAMİK

İNSTABİLİTE

KANAMA

PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR

KORUNMA!- Uygun ve yeterli dozda anestezik ajanın kulllanılması-Klinik muayenenin yapılması (kirpik refleksi, göz yaşarması)

KORUNMA!-Hemodinamikmonitörizasyon-Anestezi derinliğinin monitörizasyonu (EEG, BIS)

33

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

34

Cerrahi kan kayıplarını azaltmak

Daha iyi cerrahi görüntü sağlamak

KONTROLLÜ HİPOTANSİYON

- Uygun hasta pozisyonu- Pozitif basınçlı ventilasyon- Hipotansif ajanlar

35

KONTROLLÜ HİPOTANSİYON

Uygun hasta pozisyonu

Selektif olarak yarada kan basıncı

Cerrahi bölge yükseltilir

36

KONTROLLÜ HİPOTANSİYON

Pozitif basınçlı ventilasyon

Toraks içi basınç

Venöz dönüş, kardiyak debi, ortalama kan basıncı

37

KONTROLLÜ HİPOTANSİYON

Hipotansif ajanlar

Vazodilatörler

VolatilAnestezikler

Sempatik Antagonistler

Kalsiyum Kanal

Blokerleri

PeriferikVazodilatörler

38

KONTROLLÜ HİPOTANSİYON

NitrogliserinSodyum nitroprussid

Ortalama Arter Basıncı

50-60 mmHg altına DÜŞMEMELİ!

Ortalama Arter Basıncı

Özellikle hipertansif ve iskemikhastalarda normal değerin %20-30’un

altına DÜŞMEMELİ!

HATA!-Kontrollü hipotansiyon sırasında aşırı doz kullanımı

39

HATA!-Pozisyon vermeme- Kontrollü ventilasyon

uygulamama

KANAMA

CERRAHİ SÜRENİN UZAMASI

ÖDEM

EKİMOZ CERRAHİKONFORUN BOZULMASI

KORUNMA!- “Baş yukarı” pozisyon verme- Kontrollü ventilasyon- Uygun ve yeterli dozda hipoatansif ajan kulllanma

HATA!-Kontrollü hipotansiyon sırasında aşırı doz kullanımı

40

CERRAHİ SÜRENİN UZAMASI

ÖDEM

DİKKAT!AŞIRI DOZDA ORGAN

PERFÜZYONUN BOZULUR !

41

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

HATA!-Kontrollü hipotansiyon sırasında aşırı doz kullanımı

42

HATA!- Ağıziçi sekresyonlarının ve kanın temizlenmemesi

- Uyanma ve ekstübasyonunyumuşak olmaması

HİPOKSİ

ÖLÜM

KPAAKCİĞERÖDEMİ

ENTÜBE/VENTİLE

EDİLEMEME

KORUNMA!- Sekresyon ve kanın temizlenmesi- Yumuşak ekstübasyon

43

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

HATA!-Kontrollü hipotansiyon sırasında aşırı doz kullanımı

44

TEDAVİ-%100 O2 ile pozitif basınçlı ventilasyon- İV lidokain (1-1.5 mg/kg)- Süksinilkolin ile entübasyon

45

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

HATA!-Kontrollü hipotansiyon sırasında aşırı doz kullanımı

46

HATA!- Postoperatif analjezinin ihmal

edilmesi

KONFORSUZLUK

KANAMA

TABURCU OLMA SÜRESİNDE UZAMA

MALİYETTE ARTMA KORUNMA!

KORUNMA!- Preempitif analjezi- Postoperatif im veya iv

bolus/infüzyon, HKA (Parasetamol,NSAII, Opioidler)

47

PREOPERATİF PEROPERATİF POSTOPERATİF

Preoperatifdeğerlendirme

Zor havayolu hazırlığı Laringospazm vebronkospazmın

önlenmesi

Anksiyeteningiderilmesi

(Premedikasyon)

Aspirasyonunönlenmesi

Laringospazm vebronkospazmın

tedavisi

Anestezi planının yapılması

Yeterli anestezi düzeyinin sağlanması

Postoperatifanaljezinin sağlanması

Kontrollü hipotansiyon

Bulantı/kusmanın önlenmesi/tedavisi

HASTA VE DOKTOR GÜVENLİĞİ İÇİN HATALARDAN KORUNMA

HATA!-Kontrollü hipotansiyon sırasında aşırı doz kullanımı

48

HATA!- Kan ve sekresyonun iyi

aspire edilmemesi- Aşırı opioid kullanımı- Hipotansiyonun devam

etmesi- Aşırı kan kaybı

TABURCU OLMA SÜRESİNDE UZAMA

KONFORSUZLUK

AKCİĞERE ASPİRASYON

HİPOKSİ

HEMODİNAMİK İNSTABİLİTE

KANAMA

KORUNMA!- Uygun aspirasyon- Ağız içinin yıkanması- Kanamanın minimum olması

HATA!-Kontrollü hipotansiyon sırasında aşırı doz kullanımı

49

TEDAVİ- Ondansetron/Granisetron- Metaklopramid- Deksametazon- Fenotiazin- Droperidol

HATA!-Kontrollü hipotansiyon sırasında aşırı doz kullanımı

50

TEDAVİ- Ondansetron/Granisetron- Metaklopramid- Deksametazon- Fenotiazin- Droperidol

51

GENEL ANESTEZİ

LOKAL ANESTEZİ + SEDASYON

- Havayolu güven altında

- LA’lerkontrol edilebilir

- Kontrollü hipotansiyon

- GA’ye ait riskler

- Anestezi yeterliliğininkontrolü zor

- Havayolu güven altında değil

- LA yan etkileri ölümcül olabilir

52

GENEL ANESTEZİ

LOKAL ANESTEZİ + SEDASYON

- Havayolu güven altında

- LA’lerkontrol edilebilir

- Kontrollü hipotansiyon

- GA’ye ait riskler

- Kontrollü hipotansiyon daha zor

- İşlem süresi kısa- Maliyet düşük

53

GENEL ANESTEZİ

LOKAL ANESTEZİ + SEDASYON

- Malign Hipertermi- Lokal anestezik

(kokain) ve vazokonstrüktifajana (epinefrin) bağlı ters etkiler

- Havayolu güven altında

- Lokal anesteziklerkontrol edilebilir

- Kontrollü hipotansiyon

- GA’ye ait riskler

Aesthetic Plast Surg 1989;13:121-3

54

GENEL ANESTEZİ

LOKAL ANESTEZİ + SEDASYON

- Malign Hipertermi- Lokal anestezik

(kokain) ve vazokonstrüktifajana (epinefrin) bağlı ters etkiler

- Havayolu güven altında

- Lokal anesteziklerkontrol edilebilir

- Kontrollü hipotansiyon

- GA’ye ait riskler

DONANIMLI BİR ANESTEZİ

EKİBİ İLE

ÇALIŞILMALI!

55

GENEL ANESTEZİ

Total İntravenöz Anestezi (TIVA)

Volatil (İnhalasyonel) Anestezi

Kombine İV ve İnhalasyonel Anestezi

ÜSTÜNLÜKLERİ YOK

Aesth. Plast. Surg. 1996; 20:159-163 Eur J Anaesthesiol. 2007;24:447-53

Anaesth Intensive Care. 1995;23:574-82

56

RİNOPLASTİDE ANTİBİYOTİK PROFLAKSİSİ?

EVET

57

RİNOPLASTİDE STEROİD

KULLANIMI?

EVET ?

58

SONUÇRinoplasti cerrahisinde anesteziyologun önemitartışılmazdır

Doğru seçilen anestezi planı ve cerrah ileanestezistin koordine çalışması hastanın vedoktorun güvenliğini maksimumda tutabilir

Anestezi planı cerrahi işleme ve hastaya uygunolarak seçilmelidir

Anesteziyolog cerrahi öncesi, sırası ve sonrasındakiproblemleri öngörmeli, önlemeye çalışmalı vetedavi etmek üzere hazırlıklı olmalıdır

59

SON SÖZ

Anestezistler;

Modern Tıpta Hayat Çizgisini

Sağlayan Hekimlerdir…

60

“DAHA KÜÇÜK BİR BURUN İSTİYORUM”

61