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Schmerzerkennung, -‐ diagnose und -‐ quan5fizierung
Peter W Kronen DVM, Dr.med.vet, Dip ECVAA
Isabelle Iff Dr.med.vet., DipECVAA
CertVetAc(IVAS), LicAc (BAWMA), MRCVS
Überweisungen an eine Schmerzklinik
© Diagnos5c Imaging SATH
ORTHOPAEDICS
BEHAVIOUR
EXTERNAL
ONCOLOGY
MEDICINE
STS
Definition von Schmerz
"ein unangenehmes Sinnes-‐ und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder poten5eller Gewebeschädigung verknüpV ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird »
(IASP)
Grimace scale
posthoc testing for repeated measures with Bonferronicorrection for multiple comparisons.In the CFA assay (analyzed up to 24 h), ANOVA
revealed a highly significant effect of repeated measures(F4,36 = 9.2, p< 0.001). Significant increases from base-line were observed at 4 h, 6 h and 24 h post-injection.Because the 24-h time point still showed significant gri-macing, a separate cohort of rats was tested at 48 h and
7 days post-injection. Although the 48-h time point wassignificantly increased from its own baseline (F2,14 = 9.1,p< 0.005; posthoc test for repeated measures, p< 0.05),increased variability was observed such that grimacingwas observed in some rats but not others. In any case,by day 7 all rats had returned to baseline levels.In the kaolin/carrageenan assay, ANOVA revealed a
highly significant effect of repeated measures (F3,15 =
Figure 2 The four action units of the Rat Grimace Scale (RGS). See text for details.
Sotocinal et al. Molecular Pain 2011, 7:55http://www.molecularpain.com/content/7/1/55
Page 5 of 10
From Sotocinal et al. 2011
Simple Descriptive Score 1. Kein Schmerz
2. Milde Schmerzen
3. Mittelgradige Schmerzen
4. Starke Schmerzen
5. Nicht aushaltbarer Schmerz
Numeric Rating Scale
h\p://backandneck.about.com/od/paincharts/ig/Visual-‐Assessment-‐Tools/Numeric-‐Ra5ng-‐Scale-‐.htm
Schmerztherapie-‐Analge5ka
Peter W. Kronen DVM, DR.med.vet, DipECVAA
Isabelle Iff Dr.med.vet., DipECVAA
CertVetAc(IVAS), LicAc (BAWMA), MRCVS
„Multi-drug“ Schmerztherapie
• Kombination verschiedener Stoffgruppen • Potenzierung der Wirkung, bei geringeren
Nebenwirkungen • peripher – zentral • NSAID – Opioide • z. B. Carprofen – Buprenorphin
Phospholipide der Zellmembran
Zellmembran Phospholipase A
Arachidonsäure
Prostaglandin Zwischenstufen
Cyclooxygenase
Leukotrien A4
Lipooxygenase
Thromboxan A2
Thromboxan synthetase
Vasokonstriktion, Thromboaggretation
Prostaglandine
vasoaktiv, Entzündung, Niere, Magensekretion Abbau in Lunge!
Leukotrien B4
chemotaktisch für Neuros, und Eos
Leukotrien E4
Kontraktion glatte Muskulatur
Depolarisa5on
+
+
Na+
Ca2+
ATP
ATP
ASIC P2x-rec
VR1
Periphere Sensitisation
Protonen
Protonen
Capsicum
Schädliche Stimulation
Hitze
K+
Na+
Depolarisa5on
+
-‐
+
Opioide
Prostaglandine Bradykinin
+
Na+
Ca2+
ATP
ATP
Protonen
ASIC P2x-rec
VR1
Protonen
Capsicum
Schädliche Stimulation
Hitze
COX 1 vs. COX 2
• COX 2 wichtig für Ulcus-Heilung • COX 2 wichtig für
Entzündungshemmung • COX 1 + COX 2 im Hirn produziert
Steroide
• Sehr gut antiinflammatorisch
• Hemmen Phospholipase A
• Hormonelle Nebenwirkungen
– Iatrogener Cushing
– Niemals abrupt stoppen
Phospholipide der Zellmembran
Zellmembran Phospholipase A
Arachidonsäure
Prostaglandin Zwischenstufen
Cyclooxygenase
Leukotrien A4
Lipooxygenase
Thromboxan A2
Thromboxan synthetase
Vasokonstriktion, Thromboaggretation
Prostaglandine
vasoaktiv, Entzündung, Niere, Magensekretion Abbau in Lunge!
Leukotrien B4
chemotaktisch für Neuros, und Eos
Leukotrien E4
Kontraktion glatte Muskulatur
Opioidrezeptoren
• µ-Rez: Analgesie, Sedierung, Euphorie, Atemdepression, Sucht, Bradykardie, Nausea, Peristaltik ↓, (Harnretention)
• κ -Rez: Analgesie (spinal), Dysphorie, Diurese
• δ –Rez: Analgesie (Endorphine)
Pethidin, Meperidine
• Purer µ agonist • NUR I.M. verabreichen: Histamin
freisetzung • Wirkdauer ca 2 h • Atropinähnliche Wirkung • Spasmolytisch • Dosierung 2-5 mg/kg
Dextromoramid (Palfium®)
• Kleintiere • Synthetisches Opioid • Dosierung 0.05-0.15 mg/kg I.V. • Wirkungsdauer 1-5 h • Stark abhängig machend
Piritramide (Dipidolor®)
• 0.65 bis 0.75 Potenz von Morphin • 3-12 h beim Mensch • Oft bei Labortieren • Wirkt schwächer beim Schaf • Dosierung Schaf 0.57 mg/kg • Wirkdauer 6-8 Stunden • Hund, Schwein, Schaf
Pentazocin
• κ agonist? • 3 mg/kg ? • Bradykardie bei jungen Ziegen • Atemdepression mit einem Ceiling Effekt bei
Hasen • Ein drittel Ptenz von Morphin beim menschen • Sedation • Rektale oder perorale Applikation
Tramadol
• Wirkung an OP –2 (µ) opioid receptor
• Hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenaline und Serotonin
Tramadol
• Kein Suchtgift
• Metabolit is aktiv (M1)
• Kann intrakraniellen Druck erhöhen?
• Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen
Tramadol
• PK Daten hund: 5 mg/kg alle 6 h (Papich 2006)
klinisch: 3-5 mg/kg TID
• Katze: activ für < 6 h, M1 für >12h !! 1 mg/kg SID ????? 2 mg/kg BID-TID 5 mg/kg Dysphorie in 2/4 Katzen
Gabapentin • GABA analog → Antiepilepticum
• Unklarer Wirkungsmechanismus: – NICHT GABA Rec., NMDA ?
– Alpha 2 delta Untereinheit der Ca Kannäle
– reduzieren die Freisetzung von Glutamat
– Wirkt nicht allein, hilft andere Medis zu verstärken
Gabapentin
• Neuropathischer Schmerz
• 1,25 – 4 mg/kg SID po → bis 50 mg/kg
• Maximaler Effekt nach 1 Woche ?
• Nach langer Therapie ausschleichen
• Pregabalin ?
Amantadin
• ursprünglich antiviral – antiparkinson • NMDA receptor antagonist • Neuropathischer Schmerz
– Allodynie – Opioid-toleranz
• Hunde mit OA (Lascelles 2007)
• 3 – 5 mg/kg SID po
Amitriptyllin
• Tricyclisches Antidepressivum
• 2.5-12.5 mg/kg SID
• CAVE: Herzpatienten
• Viele Nebenwirkungen beim Menschen
• Bei der Katze für interstitielle Zystitis eingesetzt
Alpha 2 Agonisten
• Siehe Prämedikation (Modul 1)
• Sedation unerwünschter Nebeneffekt
• Analgesie kürzer als Sedation?
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