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Sédation en réanimation

M. Borel

Sédation

Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à: !assurer le confort physique, et psychique du

patient,! faciliter les techniques de soins.

Sédation…Analgésie

" Sédation en réanimation doit être distinguée et évaluée spécifiquement/

# Analgésie�

" Mais

" Sa prise en charge ne doit pas se concevoir sans prise en compte de l�analgésie de façon parallèle.

Objectifs Sédation-Analgésie" Lutter contre la douleur

! Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage

! Permettre actes thérapeutiques ou d�investigations: Kt, drainage, fibroscopie.

" Prévenir les désordres neuropsychiques" Améliorer l�oxygénation tissulaire

! Améliorer conséquences physiopathologiques liées à des pathologies spécifiques: VM,SDRA, HIC, �

Curarisation?

" Thérapeutique ne peut survenir qu�après une sédation et une analgésie adaptée

" Indications admises:! Facilitation VM: SDRA, Etat de mal Asthmatique. . .! Actes ponctuels en réa ou au bloc! Diminution consommation d�oxygène liée au frisson

ou au travail des muscles respiratoires

Confort et sécurité

" Vécu du patient

! Études multiples, s�intéressant au vécu à distance et causes d�inconfort

" variables en terme de recrutement et de méthodologie

! Souvenir du séjour fréquent�" patients se plaignent d�inconfort ou d�angoisse

" Patients’recollections of stressful experience whilereceiving prolonged mechanical ventilation in an intensive care unit, Rotondi AJ, Crit Care Med, 2002

" Etude de cohorte, questionnaire 32 items," 4 réanimations, 554 patients éligibles (survivants,

orientés, VM≥48h), 150 questionnaires ! 2/3: souvenir du séjour, et/ ou de la sonde

d�intubation! Expériences associées avec: douleur, manque de

sommeil, sentiment d�abandon, impossibilité de communiquer, hallucinations, cauchemars�.

! générateurs d�inconfort et d�angoisse

?

" Démarche diagnostique" Distinguer douleur anxiété, agitation" Elaborer des algorithmes décisionnels de

prise en charge thérapeutique

douleur

pathologie soins

Post-opératoire :incisions, drainstype de chirurgie

Traumatologie :fractures instablesœdème parties mollesbrûlure

Soins des plaies et incisionsCathéter artérielSonde urinaire, naso-gastriqueAspiration trachéaleVentilation mécaniqueMobilisation, kinésithérapieToiletteImmobilisation prolongée

patient

Milieu socio-culturelExpérience antérieureAngoisse préalable

réponse immédiate à un stimulus supposé douloureux

anxiété agitation

Absence de communicationAmbiance bruyanteLumière permanenteStimulations répétéesManque de sommeil

Angoisse extrêmeDélireEffets secondaires traitementDouleurTroubles métaboliquesTroubles ventilatoiresInfection sévère

état fluctuant

Elaborer des algorithmes décisionnels

analgésie adéquate, puis sédation

Park, Crit Care Clin, 2001

réévaluer régulièrement

non

protocole antalgique

oui

protocole sédation

oui

protocole anxiolyse

non

nécessité de sédation ?

non

traiter la cause

oui

cause d'agitation/anxiété connue ?

non

douleur ?

oui

patient inconfortable ?

Évaluer

Évaluer

" Pré-requis fondamental à la mise en route d�une sédation ou d�une analgésie adaptée

" Doit se poursuivre après mise en �uvre thérapeutique adaptée ! monitorer

" Pour éviter:! Sédation trop lourde: " durée VM, morbidité, coût�

! Sédation trop légère: extubation accidentelle�

Comment?

Utiliser des outils de surveillance pertinents" critères de choix :

! sensible, fiable, valide

" échelles de sédation:

! Payen JF ,Dolorea, Anesthesiology, 2007, " 1381 patients, 44 services, recrutement majoritairement

chirugical" 48 h après l�entrée:

! taux de mesure de la douleur: 42%, ! taux de mesure profondeur de la sédation 43%! taux de consommation de d�analgésiques morphiniques 90%,! taux de consommation de sédatifs 72%

! De Jonghe, Intensive Care Med, 2000" Étude rétrospective adulte-enfant, littérature parue" sur 25 échelles, 4 testées pour leur fiabilité et validité :

Ramsay échelle de sédation-agitation (SAS) échelle d�activité motrice (MAAS) échelle de Comfort scale

Ramsay

Pas de réponses aux stimulations nociceptives6

Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus

5

Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense

4Malade répondant aux ordres3Malade coopérant, orienté et calme2Malade anxieux, agité1

1er développé, le plus répandu Ramsay Br Med J 1974

Intérêt:Intérêt:Intérêt:Intérêt: reproductible, simplePb:Pb:Pb:Pb: peu précis, mauvaise quantification de l’état d’agitation, ne prend pas en compte la réaction du patient au respirateur

Échelle de sédation-agitation

7

6

5

4

3

2

1

Tentatives d’auto-extubation, ablation cathéter, sort du litNécessite attachement, mord la sonde d�ITAnxieux, essaye de s’asseoir, se calme à la parole

Répond à la commande

Eveil à la parole, répond aux ordres simplesEveil au toucher, ne communique pas

Pas de réponse à la douleur

Agitation dangereuse

Très agité

Agité

Calme et coopérant

Sédaté

Très sédaté

Non réveillable

scoreexemplesaspects

agit

atio

ns é

d at i

o n

Riker, Crit Care Med, 1999

Échelles de douleur(1)

" Évaluation difficile en réanimation" Patient communiquant?

! auto-évaluation (EVA, EN, EVS)! Rare!

" Patient non communiquant:! Évaluation par un tiers! Douleur sous-évaluée systématiquement par 35%

à 55% des soignants " Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999

! Échelles comportementales

Échelles de douleur(2)! Échelles comportementales

échelle de Comfort (pédiatrie) Marx, Crit Care, 1994échelle comportementale de douleur (BPS)

Payen Crit Care Med 2001

Critères Aspects Score

Expression du visage DétenduPlissement du frontFermeture des yeuxGrimace

1234

Tonus des membressupérieurs

AucunFlexion partielleFlexion complèteRétraction

1234

Adaptation au respirateur AdaptéTrigge ponctuellementLutte contre ventilateurNon ventilable

1234

Paramètres physiologiques et tests paracliniques

" fréquence cardiaque, PA, PIC: insuffisant

" PEA" index bispectral

Index bispectral (1)

•Non invasifNon invasifNon invasifNon invasif

–traitement du signal EEG ( lobes frontaux)

–Algorithme

–Chiffre entre 0 (pas d’activité cérébrale)-100 (éveil)

Index bispectral (2)

" Littérature riche ! Essentiellement en anesthésie

" Lien score de sédation sujet sain-sédation ! Liu, Anesthesiology 1996

! Pas suffisante pour recommander son utilisation systématique en réanimation

! Artéfact dans l�analyse�" Incidence de l�utilisation d�un myorelaxant,

! Vivien B, Anesthesiology 2004

Donc…

" Méthodes multiples

" Choix d�équipe

" Nécessité de formation des différents intervenants

Moyens

Moyens non médicamenteux (1)

" Techniques psychologiques ! Patterson, J Burn Care Rehabil 1995

! Agir sur l�anxiété! Communication, information, ! approche cognitive, approche comportementale

" Musique ! Jaber S, Ann Fr Anesth Reanim, 2007,

! Diminue l�anxiété durant les périodes de sevrage de la VM

Moyens non médicamenteux (2)

" Modifications de l�environnement! Rythme nycthéméral, fenêtre, horloge

" Keep, Anesthesia, 1980

! Limitation alarme inutiles, intensité " Kan Chest 1998

! Facilitation visites des familles

Sédation, Analgésie, en Europe" Soliman , Br J Anaesth, 2001

" Sondage, 647 praticiens,16 pays européens" Hypnotique:

! Souvent ou toujours: midazolam 63%, propofol 35%! France: midazolam>propofol

" Opïoide le plus souvent utilisé: ! Morphine 33%, fentanyl 33%, sufentanyl 33%! France: fentanyl 1er

" France combinaison la plus fréquente: ! midazolam+fentanyl

" Utilisation échelle de sédation: ! 18% à 72% selon les pays! Score de Ramsay: le plus utilisé

Analgésique?

" Morphine?" Fentanyl?

" Sufentanyl?" Rémifentanyl ?

Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ?

" Remifentanyl-midazolam vs sufentanyl-midazolam pour la sédation prolongée en réanimation C Baillard, Ann Fr An Reanim, 2005,

" VM≥48h" 41 patients" Remifentanyl 10μg/kg/h ou sufentanyl 0,125µg/kg/h +

hypno 0,1 mg/kg/h" Objectif de sédation en fction Ramsay (2-4)" Groupe comparable: IGS2, durée de sédation µ = 6j" Durée de sevrage VM: groupe R 22h (4-112)< groupe S

96h (6-150), p<0,05

Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ?

3,7 (0,58-30,3)1,0 (0,18-6,81)4,9 (2,72-33,2)

72%

3,6 (0,73-61,7)1,1 (0,25-7,82)5,0 (2,0-41,9)

64%

Extubation (h)Durée séjour USI (j)Durée hôpital (j)Score de douleur 0-1 à J1

Fentanyl(10 mg/kg)

Rémifentanyl(1 mg/kg/min)

$ Cheng, Anesth Analg, 2001

$ Étude prospective, randomisée, 304 patients

$ Remifentanyl/fentanyl,

Fast track anesthésie (chirurgie coronarienne)

Remifentanyl en réanimation?

" AMM récente en réanimation, (recommandation>3j)" Des Breen, Crit Care, 2005,

! Étude multicentrique, ouverte, 105 patients ! 2 bras: remifentanyl+ midazolam/ fentanyl ou

morphine+ midazolam! Objectif sédation fction SAS, et score de douleur! Réduction en faveur remifentanyl: durée VM (-2j,

p=0,033), début processus de sevrage VM (-26h, p<0,001), tendance réduction durée de séjour en réa (-1j)

" Nécessité de:!Protocole!Monitorage!Evaluation

Hypnotique

Midazolam ou propofol?

!Sédation courte (<36h): propofol

!Sédation prévisible prolongée: midazolam

Midazolam ou propofol?

" Sédation en réanimation% débit continu, plusieurs heures

" Compromis délai de réveil-extubation-coût (médicament-durée de séjour indue)

" Diprivan: ! délai de réveil identique ou + court

# Weinbourn, Intensive Care Med, 1997! D�autant plus que durée de perfusion longue! Délai de réveil moins variable

# Kress Critical Care 1997! Retard de réveil exceptionnel! Effet hémodynamique! Coût (...générique)

« Syndrome du propofol »(1)

" Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol infusion and cardiacfailure in adult head injured patients

" 5 patients, unité de neuro-réanimation, ACR inexpliqués" Survenus après introduction sédation propofol à haute

dose" Pour comprendre:

! Etude rétrospective sur 3 ans, 67 patients intubés, ventilés dont 7 dc propablement dû au « syndrome du propofol »

! OR 1,93 (95% IC, 1,12- 3,32, p=0,018), pour chaque mg/kg/h au dessus de 5mg/Kg/h

« Syndrome du propofol »(2)

" Entité clinique pouvant associer:! Acidose métabolique! Hyperlipidémie! Hyperkaliémie! Rhabdomyolyse! Insuffisance cardiaque

" Recommandations:& Dose<4mg/kg/h

& Mais attention, à ne pas avoir des vitesses trop basses…, solution lipidique, risque bactérien…

Sédation par halogénés(1)

" Intérêt:" Facilement modulable, monitorable (fe)" Pas d�accumulation" Bronchodilatateur" Sédation stable, réveil rapide

" Pb:" Hépatotoxicité, néphrotoxicité" Technique (pollution, CF/CO)

Sédation par halogénés (2)

" Filtre anaconda* (anesthesic conserving device)

" Permet de simuler un circuit fermé pour halogénés! Halogénés diffusés sous forme liquide à travers ce

filtre! Réabsorption d�une partie des gaz expirés

" AnaConDa (ACD) is a modified heat and moistureexchanger (HME) and a bacterial filter incorporating an extra layer of activated carbon. The anaesthetic issupplied in liquid status via a syringe pump to a porousrod (evaporator) which diffuses the anaesthetic over a large surface. The anaesthetic is instantaneouslydragged and vaporized inside the ACD by the inspiratorygas flow and delivered to the lungs. The activatedcarbon layer absorbs some of the expired anaestheticvapour and desorbs some of it in the next inspiration

Sédation par halogénés(3)

" En anesthésie:!Tempia, Anesth Alnalg, 2003!81 patients, chirurgie lourde, !Randomisée

" sévo classique ou anaconda!Utilisation équivalente à un circuit fermé

" consommation, pollution, efficacité au bloc

Sédation par halogénés(4)" En réanimation

! Sackey Critical Care Med 2004

" 40 patients, sédation prévisible>12H, " Isoflurane /Hypnovel" Etude 96h ou jusqu�à extubation

! Faisabilité de la sédation en réanimation! Sûr, efficace, réveil court, titration aisée, ! Utilisation sûre possible par l�équipe infirmière

! Sackey Critical Care Med 2005: pollution/consommation

" 15 patients ventilés, Isoflurane! Fiable en terme de pollution environnementale, ! consommation moins importante/ vaporiseur classique,

Curare?

" Curare dépolarisant:! suxamethonium-celocurine®

" Indication: intubation trachéale en urgence" R: hyperkaliémie

" Curare non dépolarisant:! Pancuronium-Pavulon®

" Anciennement le plus employé" Seul curare , durée d�action>1h

! Cisatracurium-Nimbex®" Seul curare ayant l’AMM pour l’utilisation prolongée chez le

patient de réanimation! ...

Modalité d’administration

Mode d’administration des agents intra-veineux(1)

" Objectifs

! maintien dans une fenêtre thérapeutique! Éviter sur ou sous dosage! Pouvoir rapidement modifier les concentrations! Prévoir le futur (délai de réveil)

Mode d’administration des agents intra- veineux(2)" Bolus intra veineux" Perfusion continue/ séquentielle" Perfusion à objectif de concentration

! Principe acquis en anesthésie! En développement en réanimation

% Privilégier adaptation permanente de la sédation et de l�analgésie aux besoins du patient! Évaluation régulière au repos, et après stimulus,! titrer, algorythme

PCA : analgésie contrôlée par le patient

" Répandu++ dans le cadre de l�analgésie post-opératoire:! Nécessite un état de conscience suffisant! Prévention du risque de dépression respiratoire

" Principe:

PCA, principe théorique

MALADE

Système de contrôle

Système de perfusion

ANALGESIERETROCONTÔLE

PRESCRIPTIONDES REGLAGES

DOULEUR(demande)

contrôleur

D’après Scherpereel, 1993, Analgésie péri-opératoire, Arnette

PCA, en réanimation

" Situation où la douleur est un objectif prioritaire

! IDM, crise hyperalgique de la drépanocytose!Traumatisé thoracique - kinésithérapie précoce

Quand arrêter la sédation?" Kress, N engl J Med, 2000

" Étude randomisée 128 patients VM" 2 groupes: interruption tous les jours/ en fonction du

prescripteur

4

9,9j

7,3j

Contrôle

0,0883Complication (n)

0,026,4jDurée de séjour en réa(médiane)

0,0044,9jDurée VM (médiane)

pInterruption

Comment arrêter la sédation?(1)

" Arrêt brutal:!Risque syndrome de sevrage

" Arrêt progressif:!Risque retard de réveil, prolongation indue de

la VM

Comment arrêter la sédation?(2)

" Surveillance+++!Éviter une auto extubation!« épreuve d�effort »: 'consommation

d�oxygène, débit cardiaque, pression artèrielle

Incidence économique(1)

" Part non négligeable en réanimation

" Facteur 1 à 10 selon les produits

" ( les coûts:!Prescription rationnelle, protocole, surveillance

" Effet 2aire: ( morbidité induite

Incidence économique(2)! Muellejans , Crit Care 2006

!étude de pharmaco économique!Patients de chirurgie cardiaque, étude

monocentrique, inclusion post-op" remifentanil (6-max. 60 µg/ kg/ h)± propofol (0.5 to 4.0 mg /kg/

h) si sédation insuffisante " midazolam (0.02 to 0.2 mg /kg/) + fentanyl (1.0 to 7.0 µg/ kg/

h)" Après extubation: titration morphine+ analgésique standard

! Groupe RP/ MF" Délai arrivée réa-extubation + court p<0,05" Délai arrivée réa-sortie + court p<0,05 " Coût de séjour totaux identiques

Complications de la sédation

" Curarisation prolongée (délai supérieur à 2 heures pour la récupération train de 4)

! Prévention: monitorage" Neuromyopathie

! FDR: curare, corticoïde! Prévention: poser l�indication

" Syndrome de sevrage! Sevrage progressif?

Mesures de bonne pratiquesédation et analgésie en réanimation

" Mesurer et traiter la douleur en premier" Tenir compte de la variabilité inter-individuelle " Titrer en fonction de l�effet recherché" Mesurer l�analgésie et la sédation de façon

régulière" Elaboration et respects de protocoles" Impliquer l�ensemble des soignants, pour

définir et ajuster des objectifs thérapeutiques