shoulder & knee mri1

COÄNG HÖÔÛNG TÖØ KHÔÙP VAI - KHÔÙP GOÁI

BS PHAN CHAÂU HAØBoä

moân

Chaån

ñoaùn

hình

aûnh

ÑHYDTPHCM

NOÄI DUNG

1. Caáu

taïo

maùy

MRI

2. Nguyeân

lyù

hoaït

ñoäng

3. Caùc

chuoãi

xung, maët

caét

thöôøng

duøng khaûo

saùt

khôùp

vai-goái

4. MRI khớp gối

5. MRI khớp vai

CAÁU TAÏO MAÙY CHT

•

Nam chaâm:

Đoä

lôùn

töø

tröôøng: 0,2 T –

2.0 T ; > 3 T

•

Caùc

cuoän

cheânh

töø

•

Boä

phaän

phaùt/ thu

tín

hieäu

soùng

RF

•

Heä

thoáng

xöû

lyù

tín

hieäu

NGUYEÂN LYÙ

HOAÏT ÑOÄNG

o

-

Ñaët

beänh

nhaân

vaøo

töø

tröôøng

o

-

Gôûi

ñeán

1 soùng

radio:

Nguyeân

töû

Hydro haáp thu

naêng

löôïng

soùng

radio.

o

-

Taét

soùng

radio: Nguyeân

töû

Hydro phoùng

thích naêng

löôïng. Moâ

khaùc

nhau

haáp

thuï

vaø

phoùng

thích

naêng

löôïng

khaùc

nhau Beänh nhaân phaùtra tín hieäu.

o

-

Thu nhaän

tín

hieäu, xöû

lyù

vaø

taùi

taïo

hình

aûnh

o

-

Ñieàu

chænh

caùc

thoâng

soá

(vd

thôøi

gian laëp

laïi

xung, thôøi

gian

thu

tín

hieäu, kieåu

xung…) =>

thu

ñöôïc

nhöõng

hình

aûnh

khaùc nhau, vôùi

teân

caùc

hình

aûnh

töông

öùng

teân

caùc

xung: T1W, T2W, Proton density, …=> choïn

xung

toái

ưu

ñeå

xem

caáu

truùc

caàn khaûo saùt.o

-

Moät

caáu

truùc

coù

ñaëc

ñieåm

tín

hieäu

khaùc

nhau

treân

caùc

chuoãi

xung

khaùc

nhau

giuùp chaån

ñoaùn

toát

hôn

baûn

chaát

toån

thöông

treân

phim

coäng

höôûng

töø.

CAÙC CHUOÃI XUNG, MAËT CAÉT THÖÔØNG DUØNG KHAÛO SAÙT KHÔÙP VAI-GOÁI

•

Caùc

chuoãi

xung

thöôøng

duøng:

-T1W : TR, TE ngaén

(TR<500, TE<30) xemtuyû xöông,…

-T2W, T2FS: TR, TE daøi

(TR>1500, TE>80) xem daây chaèng, gaân cô…

-

Pd :TR daøi, TE ngaén xem suïn cheâm, suïnkhôùp, suïn baùnh cheø

-

Med 3d xem suïn

-

T1FS sau

tieâm

Gadolinium xem suïn vieàn

Caùc

maët

caét

thöôøng

duøng:o

Khôùp

vai:

-

Axial, Coronal Oblique, Sagittal Oblique

o

Khôùp

goái:-

Axial, Coronal, Sagittal

PROTOCOL CHUÏP KHÔÙP GOÁI

•

Axial TIRM, PdFS•

Sagittal T2W, PdFS

•

Coronal T2FS, Med3d•

Ñoä

daøy laùt caét # 4mm

(tröø

med3d 1.5mm-20%)

•

Dist. Factor # 10%

PROTOCOL CHUÏP KHÔÙP VAI* Khoâng tieâm thuoác töông phaûn noäi khôùp:

- Axial

+

Coronal

Oblique + Sagittal

Oblique T2FS, PdFS

- Coronal T1W- Ñoä

daøy laùt caét # 3mm

- Dist. Factor # 10%* Coù

tieâm thuoác töông phaûn noäi khôùp:

- Axial + Coronal Oblique + Sagittal Oblique T2FS, T1FS

- Coronal T1W- Ñoä

daøy laùt caét # 3mm

- Dist. Factor # 10%

Sag

Med3dSag

Pd

Cor

T2FSSag

T2WSag T1W

Ax T2FS

MRI KHÔÙP GOÁI

GIAÛI PHAÃU BÌNH THÖÔØNG

ACL & PCL

ACL PCL

ACL PCL

SUÏN BAÙNH CHEØ

ACL PCL

LCL MCL, ITB

ITB PT

SUÏN CHEÂM

TOÅN THÖÔNG KHÔÙP GOÁI

TOÅN THÖÔNG DAÂY CHAÈNG CHEÙO

- Daây

chaèng

coù

höôùng

ñi

baát

thöôøng, maát

lieân

tuïc

moät phaàn, coù

tín

hieäu

dòch

cao

treân

T2W beân

trong, daây

chaèng

phuø

daøy

leân

(toån

thöông

caáp) hay khoâng

daøy

(toån thöông

maïn).

- Maát

lieân

tuïc

hoaøn

toaøn, khoâng

thaáy

daây

chaèng

treân phim.

Toån

thöông

caáp

ACL

Ñöùt

ACL

Toån

thöông

maïn

ACL

ĐỨT HOAØN TOAØN ACL

ĐỨT HOAØN TOAØN ACL

ĐỨT MOÄT PHAÀN ACL

ĐỨT MOÄT PHAÀN

ACL

ĐỨT HOAØN TOAØN PCL

ÑÖÙT MOÄTPHAÀN PCL

ĐỨT HOAØN TOAØN PCL

TOÅN THÖÔNG DAÂY CHAÈNG BEÂN

Ñoä

1: Taêng

tín

hieäu/ T2W ôû

moâ

phía

trong

daây

chaèng (giaõn

daây

chaèng

möùc

ñoä

nheï).

Ñoä

2: Taêng

tín

hieäu/ T2W ôû

moâ

phía

trong

daây

chaèng vaø

beân

trong

daây

chaèng

(giaõn

daây

chaèng

möùc

ñoä

trung

bình) hay ñöùt

moät

phaàn

daây

chaèng.

Ñoä

3: Daây

chaèng

ñöùt

hoaøn

toaøn.

Toån

thöông

ñoä

I MCL

Toån

thöông

ñoä

II LCL

Toån

thöông

ñoä

III LCL

TOÅN THÖÔNG SUÏN

SUÏN CHEÂM HÌNH ÑÓA

•

Bình

thöôøng, thaân

suïn

cheâm

daøy

# 5-13mm

•

Suïn

cheâm

hình

ñóa: ≥

3 laùt

caét

qua thaân

suïn cheâm

treân

Sagittal

(beà

daøy

laùt

caét

# 4-5mm).

SUÏN CHEÂM HÌNH ÑÓA

SUÏN CHEÂM HÌNH ÑÓA

(Discoid meniscus)

THOAÙI HOÙA SUÏN CHEÂMTaêng

tín

hieäu

beân

trong

suïn

cheâm

khoâng

lieân

quan

ñeán

maët

khôùp

treân

vaø

döôùi.

Thoaùi

hoaù

suïn

cheâm

Thoaùi

hoaù

suïn

cheâm

RAÙCH SUÏN CHEÂM- Taêng

tín

hieäu

beân

trong

suïn

cheâm

lieân

quan

ñeán

maët

khôùp

treân

vaø

döôùi.- Chaån ñoaùn raùch suïn cheâm vaø

daïng ñöôøng

raùch treân 3 maët phaúng Axial, Sagittal Pd FS vaø

Coronal Medic 3d. Xem suïn khôùp

treân 3 maët phaúng naøy, ñaëc bieät neân khaûo saùt thaân suïn cheâm treân maët phaúng Coronal beân caïnh Sagittal.

Thoaùi

hoaù

suïn

cheâm •Raùch

suïn

cheâm

MRI giuùp

xaùc

ñònh

vò

trí

suïn

raùch

vaø

daïng

ñöôøng raùch:

- Vò

trí

raùch

suïn: 1/3 trong, giöõa

hay ngoaøi

- Daïng

raùch: o Horizontal tearo Longitudinal tearo Radial tearo Flap tearo Bucket handle tearo Meniscocapsular

separation

Horizontal tear

Longitudinal tear

Flap tear

Flap tear

Radial tear

Radial tear

Bucket handle tear

Bucket handle tear

Bucket handle

tear

Bucket handle

tear

Bucket handle tear

Meniscocapsular separation

NANG

SUÏN CHEÂM

NANG

SUÏN CHEÂM

NHUYEÃN

SUÏN

BAÙNH CHEØ

Toån

thöông

suïn

khôùp

OCD

TOÅN THÖÔNG KHAÙC

Vieâm hoaït maïc

VIEÂM

HOAÏT MAÏC

PLICA

PLICA

Daäp

tuyû

xöông

Baker’s cyst

VIEÂM BAO KHÔÙP GOÁI

Toån

thöông

gaân

baùnh

cheø

KHAÛO SAÙT KHÔÙP GOÁI SAU MOÅ

- Tín

hieäu, söï

lieân

tuïc

cuûa

daây

chaèng

- Höôùng

daây

chaèng

- Seïo

xô, Cyclops lesion

ÑÖÙT ACL

BAÃY NGAÀM

Laàm

raùch

söøng

tröôùc

suïn

cheâm

ngoaøi

vôùi

phaàn

daây chaèng

ngang

baùm

vaøo

phía

tröôùc

suïn

cheâm.

Aûnh

giaû

raùch

suïn

cheâm

do maïch

ñaäp

cuûa

ÑM khoeo

Giaû

raùch

söøng

tröôùc

suïn

cheâm

ngoaøi: suïn

cheâm ngoaøi

loám

ñoám

do caùc

sôïi

cuûa

ACL baùm

vaøo.

Laàm

raùch

söøng

sau

suïn

cheâm

ngoaøi

vôùi

phaàn daây

chaèng

suïn

cheâm-ñuøi

baùm

vaøo

suïn

cheâm.

Magic-angle phenonenon: do söøng

sau

suïn cheâm

ngoaøi

doác

leân

55 ñoä.

Giaû

raùch

söøng

sau

suïn

cheâm

ngoaøi

do laàm

vôùi gaân

cô

khoeo.

MRI KHÔÙP VAI

MRI arthrography

- MRI laø

phương

tieän

quan

troïng, höõu

ích trong

chaån

ñoaùn caùc toån thöông vuøng vai.

- MR Arthrography

laø

KT khaûo saùt thöông toån khôùp vai hieäu quaû, phoå

bieán hieän nay

treân theá

giôùi.

- 1992, Traughber

và

Goodwin :

MRI kinh

điển / rách bán phần gân cơ

chóp xoay

(có

kiểm chứng

bằng

nội soi khớp) :

ñoä

nhaïy

laø

56-72%, ñoä

ñaëc

hieäu

là

83-85%.

- William B. Stetson:

Độ

nhạy của

MR Arthro. / rách

bán

phần chóp

xoay

là

91%. Điều này cũng

được

khẳng

định

qua nhiều tác giả

hàng

đầu về khớp

vai

và

MRI xương

khớp như

Joe Bush,

Joel Lipman

và

David Stoller

MR Arthrography•

- Khớp căng

ra tách bao khớp, dây chằng ra

khỏi các cấu trúc khác bộc lộ rõ chỗ rách.

•

-

Gadolinium pha

loãng

xâm

nhập

sâu

vào

chỗ rách

(độ

nhớt thấp hơn dịch

khớp) tăng ñoä

nhaïy của việc phát hiện chỗ rách (***rách bánphần gân chóp xoay)

MR Arthrography với Gadolinium được ưadùng hơn NS vì giúp bộc lộ rõ các chi tiết giảiphẫu trên T1W.

•

-

Xung

Fat Suppression

càng giúp tăng

độ

nhạy phát

hiện chỗ

rách.

• -

Dùng

10-15ml dung dịch

NS&Gadolinium

2mmol/l

(20ml NS + 0.08ml Gadolinium 0.5mmol/ml )

• - Kỹ

thuật tiêm: Tiêm

khớp dựa

trên

các

mốc

giải phẫu vì kỹ

thuật

đơn giản, không

phụ thuộc

trang

thiết bị

hướng

dẫn, không

nhiễm

xạ, nhưng

cần

naém

vững

về

giải phẫu học vùng

vai

và

kinh

nghiệm

•

- BN ngồi, tay

để

trên

đùi tư

thế

trung

tính.

•

- Sờ

xác

định

mốc giải phẫu, vẽ

trên

da

đánh

dấu

ngõ

vào.

•

-

Ngõ

vào: Phía

sau, là điểm dưới

góc

sau

ngòai

mỏm

cùng

vai 1,5-2cm, vào

trong

1-

1,5cm.

•

-

Sát

trùng, và

vô

cảm

vùng

tiêm

(da

và

phần mềm) bằng

6ml Lidocain

1% pha

với 6ml nước

cất.

•

-

Đâm

kim

20G vào

khớp với mũi kim hướng

về mỏm quạ.

3. Phía

sau

Ngõ vào phía sau gặp ít khó khăn do co cơ.

Đường

vào

khớp vai:1.Phía

trước kinh điển (A)

2.Phía

trước cải biên (B)

Ngõ

vào

phía

trước: dễ

làm

tổn thương

+ tạo

ảnh giả

trên

sụn viền trước, dây

chằng

ổ

chảo-cánh

tay, cơ

dưới

vai

và

trên

gai.

•

- Xác định

kim

vô

khớp bằng

cảm giác kim thụt vào, đôi

khi

hút

thấy dịch

khớp chảy ra, bơm

dịch

vào

khớp thấy nhẹ

tay

hay thấy dịch bơm vào dội ngược ra chuôi kim.

•

- Lượng

dịch: 10-15ml dung dịch, hoặc bơm đến khi thấy nặng

tay.

- BN cử động

khớp

vai

1 phuùt

sau

tiêêm.

- Chụp

MRI sau

tieâm

trong

voøng

30 phuùt.

- Tư

thế: Bệnh

nhaân

nằm ngửa, tay

để

dọc thaân, tư

thế

trung

tính.

- Maùy

Siemens Avanto

1,5Tesla, duøng

Shoulder array coil, duøng

maët

phaúng

Axial, Oblique

Coronal, Oblique Sagittal

-FOV: 160mm-Bề

dày

lát

cắt: 3mm

-Matrix: 256 x 320-Thời gian tổng

cộng

hoàn

tất

MR Arthrography

: 60 phút

Các

chuỗi

xung

thực hiện:

T1W, T1FS

T2W, T2FS

Med 3D

•

-

T2FS là

xung

tốt nhất

để

khảo sát tổn thương

rách

chóp

xoay.

•

-

T1FS và

Med 3D là

xung

tốt nhất

để khảo sát tổn thương

sụn viền

1

Sau

tieâm

noäi

khôùp: Gaân treân

gai

raùch

roõ

raøng

so

vôùi

phim

tröôùc

tieâm

GIAÛI PHAÃU KHÔÙP VAI

AXIAL

1. Mỏm

cùng

vai

2. Đầu xa xương

đòn

3. Cơ

trên

gai.

1. Cơ

trên

gai 2. Cơ

delta

1. Cơ

dưới

gai

2. Cơ

delta

3. Đầu xương

cánh

tay

4. Ổ

chảo

5. Gân

cơ

trên

gai

6a,b. Cơ

& gân

cơ

dưới vai

7a,b. Sụn viền trước & sau

8. Cơ

quạ

cánh

tay

và

đầu ngắn cơ

nhị đầu.

1. Cơ

dưới

gai

2. Cơ

tròn

bé

3. Cơ

delta

4. Đầu xương

cánh

tay

5. Ổ

chảo

6. Cơ

dưới vai

7a. Sụn viền trước

7b. Sụn viền sau

8. Gân

cơ

nhị đầu (đầu dài)

9. Cơ

quạ

cánh

tay

và

đầu ngắn cơ

nhị đầu.

CORONAL

1. Ổ

chảo

2. Mỏm

cùng

vai

3. Đầu xương

cánh

tay

4. Cơ

dướI vai

5. Cơ

delta

6. Gân

cơ

nhị đầu (đầu dài)

7. Cơ

trên

gai

8. Cơ

thang

9. Gân

cơ

trên

gai

10. Sụn viền trên

1. Ổ

chảo

2. Mỏm

cùng

vai

3. Đầu xương

cánh

tay

4. Cơ

dướI vai

5. Cơ

delta

6. Gân

cơ

nhị đầu (đầu dài)

7. Cơ

trên

gai

8. Cơ

thang

9. Gân

cơ

trên

gai

10. Sụn viền trên

1. Ổ

chảo

2. Mỏm

cùng

vai

3. Đầu xương

cánh

tay

4. Cơ

dướI gai

5. Cơ

delta

1. Ổ

chảo

2. Mỏm

cùng

vai

3. Đầu xương

cánh

tay

4. Cơ

dưới

gai

5. Cơ

delta

SAGITTAL

1. Đầu xa xương

đòn 2. Mỏm

cùng

vai

3. Mỏm quạ 4. ổ

chảo

5. Cơ

trên

gai 6. Cơ

dướI gai

7. Cơ

tròn

bé 8. Cơ

dướI vai

9. Cơ

quạ

cánh

tay

và

đầu ngắn cơ

nhị đầu

1. Đầu xa xương

đòn

2. Mỏm

cùng

vai

3. Đầu xương

cánh

tay

4. Cơ/gân

cơ

trên

gai

5. Cơ

dướI vai

6. Cơ

tròn

bé

7. Cơ

/ gân

cơ

dướI vai

Tổn thương

chóp

xoay- Raùch gaân hoaøn toaøn

- Raùch gaân moät phaàn:

o + Raùch

maët

khôùp

o + Raùch

maët

hoaït

dòcho + Raùch

noäi

gaân

Rách

chóp

xoay

hoàn

toàn

•

-

Khuyết gân lan đến cả

hai

mặt.

•

- Tín hiệu dịch

trong

vùng

khuyết trên T2W

Vị

trí

rách

- Gân

cơ

trên

gai

là

vị

trí

thường

gặp nhất

- Rách

lớn

lan

đến

gân

cơ

dưới

gai. Rách

đơn độc

gân

cơ

dưới

gai

hiếm.

- Gân

cơ

dưới vai bị

tổn thương

trong

trường hợp rách nhiều hoặc chấn thương

nặng

- Hiếm khi tổn thương

cơ

tròn

bé

- Tìm

tổn thương

gân

cơ

nhị đầu, đặc biệt khi rách

lớn

Raùch

hoaøn

toaøn

gaân

cô

treân

gai

Raùch

maët

hoaït

dòch gaân

treân

gai

Raùch

mặt khớp

gaân

treân

gai

Raùch toaøn

beà

daøy

gaân treân

gai

Vieâm

gaân

•

Gaân

khoâng

giaûm

beà

daøy, taêng

tín

hieäu treân

T2W beân

trong

gaân, möùc

ñoä

tín

hieäu

taêng

ít

hôn

tín

hieäu

dòch

khôùp.

Viêm

gân

cơ

trên

gai

Viêm

gân

cơ

dưới

vai

Toån

thöông

suïn

vieàn

- Bình

thöôøng, suïn

vieàn

coù

tín

hiệu thấp treân tất cả

caùc

chuỗi

xung.

- Raùch

suïn

vieàn:

bieán

daïng

suïn

vieàn, coù ñöôøng

tín

hieäu

dòch

beân

trong

suïn

vieàn.

- Löu

yù

bieán

theå

bình

thöôøng

cuûa

suïn

vieàn.

•

-

MRI thường

quy

khoù

ñaùnh

giaù

toån

thương suïn

vieàn. Toån

thương

suïn

vieàn

tröôùc: ñoä

nhaïy

44-95% , ñoä

ñaëc

hieäu

67-86%.

•

-

MR Arthrography

coù

ñoä

nhaïy

90% vaø

ñoä ñaëc

hieäu

95%.

Toån

thöông

suïn

vieàn

SLAP lesion

Bieán

theå

bình

thöôøng

cuûa

suïn

vieàn

Bieán

theå

bình

thöôøng

cuûa

suïn

vieàn

Bankart

lesion

Trước tiêm Sau

tiêm

Toån

thương

Bankart

ALPSA lesion (Anterior Labroligamentous

Periosteal

Sleeve

Avulsion)

GLAD lesion ( Glenoid

Labrum Articular

Disruption )

Raùch suïn vieàn sau

Nang suïn

vieàn

Toån

thöông

daây

chaèng

oå

chaûo-caùnh

tay

Caùc

daây

chaèng

oå

chaûo-caùnh

tay

treân-giöõa-döôùi

coù

theå quan

saùt

roõ

treân

hình

MR Arthrography.

Rách

dây

chằng

ổ

chảo-cánh

tay

dưới

Bình

thường Rách

dải trước

Sau

tiêmTrước tiêm

Sạn khớp

THOAÙI HOÙA KHÔÙP CUØNG ÑOØN

Gai

xöông, maët

khôùp

keùm

ñeàu, bao

khôùp

daøy, dòch khôùp, taêng

tín

heäu

tuyû

xöông

treân

T2FS.

Thoái

hóa

khớp

cùng

- đòn

MOÛM CUØNG VAI

Type I

Type II

Type III

Type IV

Moûm

cuøng

vai

vò

trí

bình

thöôøng

Moûm

cuøng

vai

doác

xuoáng

(downsloping)

Mỏm cuøng

vai

nghieâng

xuoáng

döôùi

ngoaøi (inferolateral

tilt)

Moûm

cuøng

vai

naèm

thaáp

(low-lying)

Caùc

toån

thöông

khaùc

Viêm

gân

chóp

xoay

vôi

hoá

Ñöùt

ñaàu

daøi

gaân

nhò

ñaàu

Trước tiêm Sau

tiêm

Sạn khớp

Hill-Sachs lesion

Hill-Sachs lesion

Vieâm

bao

hoaït

dòch

döôùi

cô

delta-

döôùi

moûm

cuøng

Vieâm

bao

hoaït

dòch

cô

döôùi

vai

Vieâm

bao

khôùp

vai

TÀI LIỆU THAM KHẢO1.

Kaplan. Musculoskeletal MRI.

2.

Edelman. Clinical Magnetic Resonance Imaging, Vol

3, 2006.

3.

Gregory R.Applegate. Chronic labral

tears: Value of MR Arthrography

in evaluating the glenoid

labrum and labral-bicipital

Complex. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery , 20(9): 959-963, 2004.

4.

Martin Vahlensieck. MRI of the Musculoskeletal system.

5.

Phillip F.J.Tirman. Saline MR Arthrography

in Evaluation of Glenohumeral

Instability Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 9(5):550-559, 1993.

6.

Thomas H.Berquist. MRI of the Musculoskeletal System, 5th edition, 2006.

7.

Wesley M.Nottage. Saline MR Arthrography

of the Shoulder Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 8(3): 394-414, 1992.

8.

William B.Stetson. The Use of MR Arthrography

to Detect Partial-

thickness Rotator Cuff Tears. Journal of Bone and Joint Surgery Am 87: 81-88, 2005.