silbene lotufo müller médica covepi/ses

UFMT

Silbene Lotufo Müller Médica – COVEPI/SES

Março/2015

Cuiabá, 23 de março de 2015

Recordando...

Adaptado – Dr ÉRIC MARTINEZ

Adaptado – Dr ÉRIC MARTINEZ

*Hepatite

*Miocardite *Alt. SNC:Encefalopatia/Convulsões/

Paresias/Paralisias *Pancreatite

*Disfunção Cárdio respiratória *Disfunção Hepato-renal *Plaquetopenia < 20.000

*Leucopenia <1.000 *Hemorragia digestiva

*ÓBITO

PODEM OCORRER NA FASE FEBRIL

DIIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Positividade da IgM – Elisa •77% - 7o ao 10o dia •100% - 11o - 15o dia ao 60o dia •87,5% - entre 61o e 90o dia

(Nogueira, 1992)

CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE (Antiga)

• Dengue Clássica (CID A90) • Febre Hemorrágica da Dengue (CID A91) • no BRASIL: Dengue com Complicações SCD (CID ????) DCC (CID ????)

Fase FEBRIL Defervescência da febre

DENGUE COM SINAIS DE ALARME

DENGUE sem sinais de alarme

melhora

piora

NOVA CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE

DENGUE COM SINAIS DE ALARME

piora

CHOQUE por extravasamento de líquidos ( com Insuf

Resp)

SANGRAMENTO GRAVE

Comprometimento de OUTROS

ÓRGÃOS

piora

piora

NOVA CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE

SEM SINAIS DE ALARME

COM SINAIS

ALARME

1.CHOQUE 2.SANGRAMENTO GRAVE 3.COMPROM. GRAVE de ÓRGÃOS

DENGUE COM ou SEM SINAIS DE ALARME DENGUE GRAVE

Provável DENGUE *Epidemiologia *FEBRE + 2 ou mais sintomas: •Náuseas,Vômitos •Exantema •Mialgia,Artralgia •Petéquias ou PL+ •Leucopenia Ou CRIANÇA com febre aguda + epidemiologia e SEM FOCO INFECCIOSO

SINAIS DE ALARME •Dor abdominal intensa ou a palpação •Vômitos persistentes •Extravasamento de líquidos(ascite,derrame pleural ou derrame pericárdico) •Sangramento em MUCOSAS •Hipotensãopostural(lipotímia) •Irritabilidade/Letargia •Hepatomegalia > 2 cm •Aumento progressivo Htc •Queda ABRUPTA de plaquetas

( < 20.000 plaq/mm³)

Sinais de CHOQUE •Devido ao extravasamento plasmático(taquicardia,extremidades frias,pulso débil/indetectável, PAconvergente,Hipotensão arterial na fase tardia) •Desconforto respiratório devido ao extravasamento) SANGRAMENTOS IMPORTANTES COMPROM. GRAVE DE ÓRGÃOS •Dano Hepático(TGO e TGP > 1000) •SNC(encefalite) •CORAÇÃO(miocardite) e outros.

Correspondência entre as classificações ANTIGA e NOVA da Dengue

Antiga classificação

Nova classificação

FHD - Graus III e IV

Dengue grave - choque

DCC – alterações neurológicas; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática e/ou renal

Dengue grave – disfunção grave de órgãos

DCC – hemorragia digestiva importante (volumosa)

Dengue grave – sangramento grave

DCC – derrame pleural, pericárdio e ascite; plaquetopenia < 20.000/mm3 porém, SEM CHOQUE, SEM HIPOTENSÃO, SEM TAQUICARDIA OU OUTROS SINAIS DE DESCOMPENSAÇÃO CARDIO-RESPIRATÓRIA

Dengue com sinais de alarme

Dengue clássico ( DE ACORDO COM A NOVA DEFINIÇÃO)

Dengue

NOVA Definição da DENGUE

• Caso SUSPEITO de DENGUE Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Ae. Aegypti, que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações: • Náusea, vômitos; • Exantema; • Mialgias, artralgia; • Cefaleia, dor retroorbital; • Petéquias ou prova do laço positiva; • Leucopenia • Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente.

É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme:

Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdomen;

Vômitos persistentes;

Acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico);

Sangramento de mucosas;

Letargia ou irritabilidade;

Hipotensão postural (lipotímia);

Hepatomegalia maior do que 2 cm;

Aumento progressivo do hematócrito

Plaquetas < 20.000/mm³

Caso suspeito de dengue COM SINAIS DE ALARME

É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos seguintes resultados:

Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia,

extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a três segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente ≤ 20 mm Hg; hipotensão arterial

em fase tardia, acumulação de líquidos com insuficiência respiratória.

Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese,

melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central);

Comprometimento grave de órgãos tais como: dano hepático importante (TGO ou

TGP >1000), sistema nervoso central (alteração da consciência), coração (miocardite), encéfalo(encefalite), rins(nefrite) ou outros órgãos.

Caso suspeito de DENGUE GRAVE

Adaptado – Dr ÉRIC MARTINEZ

É todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente (sorologia IgM,

NS1 teste rápido ou ELISA, Isolamento viral, PCR, Imunohistoquimica).

Notas:

• No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério

clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter

confirmação laboratorial.

• Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratório

(sorologia IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR,

Imunohistoquimica). Na impossibilidade de realização de confirmação laboratorial

específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico com um caso

confirmado laboratorialmente.

• Durante surtos, também se considera caso confirmado de dengue aqueles casos

notificados que não puderam ser investigados, pois se considera que todos possuem

vínculo clínico-epidemiológico.

CONFIRMADO

ÓBITO

Todo paciente que cumpra os critérios da definição de caso suspeito ou confirmado que morreu como consequência da dengue.

***Pacientes com dengue e co-morbidades que evoluirem para óbito durante o curso da doença, a causa principal do óbito dever ser considerada a dengue.

Nota:

Recomenda-se que os óbitos por dengue sejam revisados por uma comissão interdisciplinar e deve ter estudos laboratoriais específicos para dengue. Na impossibilidade de realização de confirmação laboratorial específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente.

Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos seguintes critérios: Diagnóstico laboratorial negativo. (verificar se as amostras foram coletadas no

período adequado); Não tenha critério de vínculo clínico-epidemiológico; Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica; Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica

são compatíveis com outras patologias.

DESCARTADO

1. Dengue é... 2. Dengue Grave 3. Sinais de ALARME 4. Passo a passo 5. Exames Laboratoriais

Inespecíficos 6. Estadiamento Clínico 7. Fluxograma – Class. de Risco 8. Fluxograma – Conduta 9. Acompanhamento 10. Imunidadade

•Treinamento in loco

•Atinge maior número de profissionais médicos e enfermagem

•Orientar e sensibilizar sobre os PONTOS CHAVES que causam

impacto na evolução clínica dos pacientes

•Formação de monitores

ÚNICA

PREVENÍVEL

GRAVIDADE PREVISÍVEL

SISTÊMICA

DINÂMICA

ÓBITO EVITÁVEL!

•Reconhecer os SINAIS DE GRAVIDADE precocemente/ ESTADIAMENTO

•Obedecer o Protocolo – intervenções CORRETAS e OPORTUNAS

Dengue: acolher, assistir, avaliar e reavaliar sempre e o tempo todo.

• Dor abdominal intensa e contínua,

• vômitos persistentes,

• sonolência e/ou irritabilidade,

• hipotensão postural e/ou lipotímia,

• hepatomegalia dolorosa > 2 cm

• sangramento de mucosa

• Aumento repentino do

hematócrito, e

• Queda abrupta de plaquetas

• ASCITE/DERRAME

PLEURAL/DERRAME

PERICÁRDICO

fator determinante : alterações do endotélio vascular,

extravasamento plasmático choque hipovolêmico,

• SINAIS DE CHOQUE

Taquicardia;

Taquipnéia

Enchimento capilar LENTIFICADO (> 2 seg)

Extremidades frias;

Pulso fino/rápido ou indetectável;

PA convergente (< 20 mmHg);

Hipotensão arterial – fase tardia;

Hipotermia;

Má perfusão periférica;

Cianose / Palidez etc

• DESCONFORTO RESPIRATÓRIO devido ao grande

extravasamento;

• GRANDES SANGRAMENTOS

• COMPROMETIMENTO DE ÓRGÃOS

ATENÇÃO !

1º SINAL CHOQUE: CONVERGÊNCIA da PA (< 20 mmHg)

HIPOTERMIA (extremidades)

Enchimento capilar LENTO

CIANOSE

POSTERIORMENTE:

HIPOTENSÃO TAQUICARDIA TAQUIPNÉIA

SINAIS DE ALERTA em crianças < 1 ano ????

CHORO INTENSO / INCONSOLÁVEL!

CEFALÉIA?

ARTRALGIA?

MIALGIA?

DOR ABDOMINAL INTENSA?

DOR RETRO ORBITÁRIA?

Dificuldades p/ aferir

PA?

PEDIATRIA...

CRIANÇA MAIOR , COM DOR: QUIETINHA, POSIÇÃO ANTÁLGICA... PODE CHOCAR sem se perceber SINAIS DE ALARME ***TOCAR NO PACIENTE , CONVERSAR, OBSERVAR AS ATITUDES

• Avaliar história clínica, realizar exame físico detalhado e caracterizar a

febre;

• aferir a pressão arterial em duas posições;

• pesquisar sinais de alarme e/ou choque;

• pesquisar sangramentos de pele espontâneos ou induzidos (Prova do

Laço);

• pesquisar comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco

social;

• iniciar conduta clínica e laboratorial de acordo com o fluxograma de

classificação de risco e manejo do paciente;

• realizar exames específicos para dengue de acordo com a situação

epidemiológica, e,

• notificar todo caso suspeito e

• preencher o cartão de acompanhamento da dengue

ATENÇÃO!

HEMOGRAMA – avaliar HEMATÓCRITO

definir necessidade de Hidratação

via de administração

avaliar a resposta terapêutica

• Na dengue, o LEUCOGRAMA é variável (a leucopenia

pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta

a doença);

• PLAQUETOPENIA: A ausência da plaquetopenia não

exclui o diagnóstico de dengue;

• Não é necessariamente fator de risco para

sangramento (acidose+hipóxia+lesão do

endotélio+distúrbio de coagulação).

Prova do laço negativa, sem sangramentos

espontâneos, sem comorbidades ou grupo de

risco ou condições clínicas especiais, ausência

de sinais de alarme

Prova do laço positiva ou sangramento de pele

espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou

grupo de risco ou condições clínicas especiais.

Ausência de sinais de alarme.

Presença de um ou mais sinais de alarme.

Sangramentos presente ou ausente. Sem

hipotensão.

Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou

ausente

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Grupo D

NOTIFICAÇÃO

Suspeita de DENGUE?

Tem SANGRAMENTO/ condições de RISCO?

Tem SINAL DE ALARME?

Tem CHOQUE / HIPOTENSÃO?

Potencial de GRAVIDADE

• HAS,

• Cardiopatas,

• Obesidade,

• Imunodepressão,

• Crianças < 2 anos,

• Idosos > 60 anos,

• Diabéticos,

• Hepatopatas,

• Gestantes,

• DPOC,

• ANEMIA FALCIFORME,

• Renais Crônicos,

• Doenças auto imunes,

• HIV+,

• Lupus,

• Terapia com anti-coagulantes,

• Doenças ácido-pépticas,etc

Classificação clínica e pontos de atenção

Hidratação oral/controle ambulatorial

Classificação clínica e pontos de atenção

Encaminhar para leito de observação/internação hospitalar

Estadiamento clínico e pontos de atenção

Encaminhar para leito

de terapia intensiva

Estadiamento clínico e pontos de atenção

DENGUE (sem sinais de alarme)

DENGUE COM SINAIS DE ALARME

DENGUE GRAVE

Reduz o TEMPO DE ESPERA para o atendimento e tratamento

Organiza a assistência

Prioriza o atendimento

Realizá-lo a cada avaliação do paciente

3 pontos: Sinais de Alarme

Sangramentos/Comorbidades/Situações clínicas especiais e Risco social

Iniciar a Hidratação o mais rápido possível em qualquer estágio A,B,C ou D.

http://www.saude.salvador.ba.gov.br/dengue/arquivo/fluxo_dengue_a2_final.pdf

Sinais de alarme

Resultado de exames

Acompanhamento

Comorbidades

Para o mesmo sorotipo – PERMANENTE, DURADOURA

Para outros sorotipos - TEMPORÁRIA

• Pesquisas...

TETRAVALENTE ATENUADA

*100% eficaz p/ 4 sorotipos ,

*segura

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VACINA?

Vigilância da DENGUE

Pele vermelha tem “cara pálida!”

NOTIFICAÇÃO da DENGUE

COMPULSÓRIA IMEDIATA

NOVA Ficha de Investigação -DENGUE

Fluxo assistencial ??

ORGANIZADO e ESTRUTURADO

SALVA MUITO MAIS VIDAS QUE O INTENSIVISTA!

Definição do fluxo assistencial

UBS

CAOS NA SAÚDE

“Não se responde a uma epidemia de dengue

com improvisação.

A improvisação em momentos de crise

reflete atitude ineficiente,

temerária e irresponsável”

(Autor desconhecido)

ORGANIZAR A REDE DE ATENDIMENTO em TODOS OS NÍVEIS!

Silbene Lotufo Müller

VIGEPI – SES/MT

Tel: 3613-5381 // 9982-8510

dengue@ses.mt.gov.br

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MT

Núcleo Técnico Científico de Telessaúde MT

www.telessaude.mt.gov.br

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www.teleconhecimentomt@gmail.com

Tel: (65) 3615-7352

(65) 3661-3559/3661-2934