simposio soi sieto roma 2014 l’emergenza in traumatologia oculare
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SIMPOSIO SOI SIETORoma 2014
L’EMERGENZA IN TRAUMATOLOGIA OCULARE
TRAUMI OCULARI IN AMBIENTE DOMESTICO E LAVORATIVO
PAOLO TASSINARI
Epidemiologia dei Traumi oculariThe United States Eye Injury Registry
(USEIR)• Il trauma oculare nei Paesi industrializzati rappresenta
la causa più frequente di ospedalizzazione oculistica eccedente le 24 ore
• I traumi sono responsabili di circa il 35-40% delle cecità monoculari e del 3,6% delle cecità bilaterali
• L’incidenza dei traumi oculari è di circa 40.000 casi nuovi all’anno
• Il sesso maschile risulta più colpito con un rapporto M:F di 5,5:1
• L’età media più colpita da trauma oculare è intorno ai 30 anni (range: 18-45 anni)
LE CAUSE
In ambiente lavorativo: schegge metalliche o di legno, frammenti di vetro o ceramica, detergenti.
In ambiente domestico: tappi di bottiglia, spigoli di mobili, schizzi d’olio, candeggina, giochi.
I tappi di bottiglia sono responsabili dello 0,06% di tutti i traumi negli USA mentre del 1 ,4 % in Ungheria. Questa differenza dipende dalla presenza di etichette d’avvertimento sulle bottiglie negli USA
L’ambiente domestico (40%) rappresenta la seconda sede più comune di trauma oculare dopo il luogo di lavoro. Molti sono i fattori di rischio specie per i bambini e gli anziani. I bambini in età fra 0 e 5 annisono maggiormenteesposti rispetto a quelli dietà fra 5 e 18 anni per la loro scarsa consapevolezza del pericoloed instabilità. Allo stesso modo lecadute accidentali rappresentanola più frequente causa di scoppio del bulbo nell’anziano.
Classificazione ezio-patogenetica dei traumi
• Meccanici (contusivi – perforanti)
• Chimici (ustioni, causticazioni)
• Da radiazioni• Da corpi estranei
Necessaria per l’ adozione di un linguaggio comune per la definizione e la classificazione
dei traumi
CLASSIFICAZIONE BETT(Birmingham Eye Trauma Terminology 1996-2001; Kuhn, Morris et al)
BETT
TRAUMA OCULARE
BULBO CHIUSO
Contusione Lacerazione lamellare
L’occhio è un “sistema chiuso” nel quale le forze contusive dirette e indirette sotto
forma di onde d’urto si trasmettono a tutto l’organo
Fisiopatologia meccanica del trauma oculare contusivo
Cambiamenti dimensionali dell’occhio nel trauma contusivo: incremento del diametro equatoriale del bulbo, trazione sulla base del vitreo e sulla retina
Fisiopatologia meccanica del trauma oculare contusivopunti anatomici oculari predisposti a rottura
dopo trauma contusivo
A) Limbus
B) Retroinserzionale
C) Equatore del bulbo
D) Lamina cribrosa
BETT - TRAUMA OCULARE
BULBO APERTO
Rottura: causata da un oggetto smusso
Lacerazione: causata da un oggetto appuntito che trasmette energia dall’esterno all’interno
Ferita perforante: 2 lacerazioni
(ingresso+uscita)
Grande energia di ritorno dall’interno all’esterno su
ampia superficie
Rottura della parete in un punto di minor resistenza
erniazione di tessuti
Ferita penetrante con ritenzione di c.e.
Ferita penetrante: singola lacerazione
Le forze penetranti determinano una minore diffusione della forza con lesioni più isolate, ma
spesso più gravi
OTS: Ocular Trauma Score
Visus iniziale 60 - 100
Rottura -23
Endoftalmite -17
Ferita perforante -14
Distacco di retina -11
Difetto pupillare afferente -10
punti
Maggiore è il punteggio finale più alta la possibilità di avere una prognosi visiva discreta (20/40)
Punti
NLP = 60
LP/MM = 70
1/200-19/200 = 80
20/200-20/50 = 90
Pari o >20/40 = 100
Parametri di valutazione
• Esame obbiettivo:-Acuità visiva
-Presenza del riflesso pupillare AFF
-Ipotonia
-Profondità e sede della ferita
-Grado di interessamento coroideale e retinico
-Fuoriuscita di vitreo
• Anamnesi accurata
Esami strumentali
Ecografia bulbare
TAC ( tecnica di elezione) Tipo/dimensioni/visibilità/ accessibilità al CE
RMN
PEV previsioni sulla capacità visiva post-operatoria
Spesso non vi è una relazione diretta tra entità del trauma e perdita visiva pertanto a traumi
apparentemente lievi possono conseguire lesioni gravi e talora irreversibili viceversa i gravi traumi con coinvolgimento orbitario e
cranio-facciale possono non avere alcun effetto sulla acuità visiva finale
RIPAZIONE DI LESIONE SCLERO-CORNEALE
:
• peritomia congiuntivale limitata per appurare l’eventuale estensione della lacerazione alla Sclera.• Sutura corneale con Nylon 10.0 a punti staccati nella parte più profonda dello stroma a distanze uguali su entrambi i lati della lacerazione.• Se i bordi corneali sono edematosi i punti vanno posizionati a una distanza più lunga rispetto al bordo della lesione• Sutura a borsa di tabacco : lacerazioni a forma stellata.• Patch corneale/sclero-corneale• Uso del cianoacrilato consente di sigillare il sito di ferita in caso di perdita tissutale
Traumi penetranti oculari con ritenzione di corpo estraneo endo-bulbare
Magnetici• Ferro• Nichel puro• Leghe d’acciaio
Amagnetici• Ottone• Rame• Piombo• Alluminio
I corpi estranei possono dare anche complicanze tardive quali siderosi (ferro, acciaio) e calcolosi (rame)
TECNICHE DI ESTRAZIONE DI CE
Transcorneale/limbareCorpo Estraneo IN CA
Ab esterno
Transclerale
Corpo Estraneo intramurale
Corpo Estraneo libero nel vitreo
Sportello sclerale ant. all’ equatore- elettrocalamita
ESTRAZIONE DI CEAb interno
CE nel segmento posteriore
VPP
VITREITE E LESIONI RETINICHE CONCOMITANTI
Gestione
VPP: STEPS CHIRURGICI
• Inizio della vpp al centro del cono vitreale• Rimozione del vitreo per 360° attorno al CE• Ampliamento della VPP• Protezione della retina del polo post con PFCL • Rimozione delle trazioni derivanti dalla
organizzazione vitreale • Diatermia• CE incapsulato: incisione e rimozione della
capsula con tagliente o forbici • Rimozione del CE con pinza • Laser-retinopessia
ASPORTAZIONE DEL CE Una volta afferato il CE va
portato anteriormente nella cavità vitreale
maggiori della sclerotomia ma< 6 mm del suo diametro minore
CE Dimensioni
Grandi (> 6mm)
Allargamento della sclerotomia Asportazione per via limbare
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