situations complexes en transplantation hépatique · • anastomose porto-cave • shunt passif...

Situations Techniques Complexes en Transplantation Hépatique

PIETRO ADDEO Service de Chirurgie Hépatique-Pancréatique-Biliaire et Transplantation

Hépatique Centre Hospitalier Universitaire

Université de Strasbourg Strasbourg

L’évolution technique de la TH

JMPG-NICE-2017 2

1983 1984 1989 1990 1994 2002

Standardisation avec CEC

Foie réduit pour receveurs

pédiatriques

Préservation de la VCI/ SPLIT

Donneur vivant-Adulte-

Pédiatrique

Donneur vivant-Adulte-Adulte

Donneur vivant-Adulte-

Pédiatrique Coelio

2006

Donneur vivant-Adulte-Adulte Coelio

L’évolution de la TH

JMPG-NICE-2017 3

Procédure standardisée?

JMPG-NICE-2017 4

Préservation de la VCI du receveur Utilisation de la CEC

Procédure standardisée?

JMPG-NICE-2017 5

Changement progressif

JMPG-NICE-2017 6

1.Receveur=score MELD HTP évoluée et dysmorphie hépatique Utilisation large de traitement d’attente pour le CHC (TH de sauvetage) Hépatite aiguée alcoolique 2.Donneurs= donneurs marginaux Parenchyme Vaisseaux Durée d’ischémie 3.Chirurgiens= changement générationnel Transmission du savoir-faire Attractivité de la discipline Point techniques non standardisés

Difficultés Techniques

Carnet de bord

JMPG-NICE-2017 7

Recommandations mais pas d’évidence (Expérience institutionnelle + revue de la littérature) 1. Remplacement cave (‘la star oubliée’);

2. Gestion de l’hypertension portale (quand et comment);

3. Peu ou pas de flux porte (pourquoi et comment gérer);

4. Gestion du réseau artériel (ou comment prévenir la

thrombose);

5. La retransplantation hépatique (les pièges)

CEC VEINEUSE

JMPG-NICE-2017 8

PIGGY-BACK(I)

JMPG-NICE-2017 9

L’avis d’expert

JMPG-NICE-2017 10

CEC VEINEUSE

JMPG-NICE-2017 11

Il y a t-il encore des indications à la CEC veineuse et le remplacement cave? • L’hépatectomie difficile • Les raisons oncologiques • La polykystose et les Budd-Chiari • Le TIPS déplacé et la retransplantation

Grosso segmento I

Hypertrophie du secteur dorsal

JMPG-NICE-2017 12

Hypertrophie du secteur dorsal

JMPG-NICE-2017 13

Hypertrophie du secteur dorsal

JMPG-NICE-2017 14

1. Difficultés de mobilisation 2. Instabilité hémodynamique potentielle par twisting de la VCI 3. Accès au plan de la VCI difficile 4. Accès aux sus-hépatiques difficile 5. Plaies veineuses fréquentes et difficiles à réparer «comme dans un

tunnel»

Regarder sous un «tapis»

Hypertrophie du secteur dorsal

JMPG-NICE-2017 15

Hypertrophie du secteur dorsal

JMPG-NICE-2017 16

La polykystose

JMPG-NICE-2017 17

La polykystose

JMPG-NICE-2017 18

Le Budd-Chiari

JMPG-NICE-2017 19

Le Budd-Chiari

JMPG-NICE-2017 20

Le CHC

JMPG-NICE-2017 21

Le CHC

JMPG-NICE-2017 22

Le TIPS

JMPG-NICE-2017 23

Le TIPS

JMPG-NICE-2017 24

CEC VEINEUSE(I)

JMPG-NICE-2017 25

CEC technique

JMPG-NICE-2017 26

Gestion de l’HTP

JMPG-NICE-2017 27

Gestion de l’HTP

JMPG-NICE-2017 28

Gestion de l’HTP

JMPG-NICE-2017 29

Gestion de l’HTP

JMPG-NICE-2017 31

N=686(343 APC vs 343 No-APC) APC= • Anhépathie plus longue • Réduction de transfusion (CGR et

PFC) • Réduction des sténoses biliaires • Survie du greffon meilleure à 3

mois

Gestion de l’HTP

JMPG-NICE-2017 32

Quand • Tout le temps • Chirurgien en training • Pas d’ HTP • « Hépatectomie difficile » • « conditions difficiles » Moins fréquemment • Thrombose porte • Gros shunt spontané

La dérivation porto-systémique -quand et comment-

• Décision anticipée en staff de greffe • Anticiper les difficultés • Dossier bien étudié

• Scanner de bonne qualité et récent

Comment • Anastomose porto-cave

• Shunt passif mésenterico-porte

• CEC (retransplantation, remplacement

VCI, thrombose portale Yerdel3)

APC

JMPG-NICE-2017 33

SHUNT PASSIF

JMPG-NICE-2017 34

Flux porte réduit ou absent

JMPG-NICE-2017 35

Flux porte réduit ou absent

Thrombose porte Flux porte réduit

Indication préopératoire Cartographie vasculaire préopératoire

Flux porte réduit ou absent

JMPG-NICE-2017 36

Flux porte réduit ou absent

JMPG-NICE-2017 37

34 patients cirrhotiques transplantés • 21 (62%) avec shunt significatifs (à l’angiographie) • 9 shunts interrompus pendant la TH • 12 shunts persistants en postopératoire • 3 nécroses hépatiques massives avec phénomène de

vole après la TH sur rejet aigue

Flux porte réduit ou absent

JMPG-NICE-2017 38

SHUNT mésentérico-iliaque

JMPG-NICE-2017 39

Shunt Splénorenale

JMPG-NICE-2017 40

Comment se comporter?

JMPG-NICE-2017 41

• Recherche systématique au scanner préopératoire de shunts

• Ligature (si pas difficile) de shunt >1cm en fin de greffe • Splénorenale-Mésentérico-iliaque-Gastrique

gauche++++ • Ligature de la VRG si plus facile • Ne pas oublier l’aide d’un bon radiologue

Comment faire?

JMPG-NICE-2017 42

Comment faire?

JMPG-NICE-2017 43

AVANT APRES LVRG

Ligature VRG

JMPG-NICE-2017 44

Thrombose porte

JMPG-NICE-2017 45

• Depistage preoperatoire(echodoppler malades a risque)

• 50% decouverte accidentelle • 40% of recanalisation apres tt

anticoagulant

Thrombose porte

JMPG-NICE-2017 46

Thrombose porte

JMPG-NICE-2017 47

• Clampage du thrombus et de la vraie lumière

• Dissection à la spatule de l’intima

• Section de l’extrémité inférieure du thrombus

• Shunt de préference (si pas de gros shunts spontanés)

Thrombose porte

JMPG-NICE-2017 48

Thrombose porte

JMPG-NICE-2017 49

Thrombose porte

JMPG-NICE-2017 51

Thrombose porte

JMPG-NICE-2017 52

• 3 hémitransposition portocave et 17 RPA • 35% d’hémorragie sur HTP dans le 6 mois • 1 décès lié à l’HTP • 60% de survie à 5 ans

Thrombose porte

JMPG-NICE-2017 53

Thrombose porte

JMPG-NICE-2017 54

Thrombose porte

JMPG-NICE-2017 55

• Mortalité postopératoire 4% • 72% de survie patient-greffon à 5 ans. • Expérience «unique»

JMPG-NICE-2017 56

Principes de base pour obtenir un flux artériel optimal 1. Inflow satisfaisant 2. Orientation correcte et affrontement intima-intima 3. Outflow optimale

Peu de mesure objectivable

Le Flux arteriel

JMPG-NICE-2017 57

En préoperatoire • Cartographie au scanner(staff greffe) • Artères multiples • Ligament arqué • Rapport AS/AHC (syndrome de vol) • Choix du site d’implantation potentielle En peropératoire • Artères courtes • Savoir s’adapter • Doppler et aspect satisfaisant • Pas d’hésitation à une réfection En postopératoire • Surveiller • Scanner à J7

Un flux optimal

JMPG-NICE-2017 58

Longueurs artérielles

JMPG-NICE-2017 59

Ligament arqué

JMPG-NICE-2017 60

Le vol splénique

JMPG-NICE-2017 61

• Dysfonction précoce du greffon • Diagnostic d’exclusion • Théorie de l’hyperperfusion portale (small-for-size) • Réduction du flux dans l’AH du greffon en absence de sténose ou

thrombose • AS de gros calibre avec flux préférentiel • Hypersplénisme persistant • Traitement: Ligature AS, Embolisation postop

Le vol splénique

JMPG-NICE-2017 62

Le vol splénique

JMPG-NICE-2017 63

AGD

AGED

AS

AHC

CAVERNOME ARTERIEL

Le vol splénique

JMPG-NICE-2017 64

A.Splénique distale

A.Splénique proximale

TC

A. gastroduodenale

AH commune

Les solutions de sauvetage

JMPG-NICE-2017 65

Comment faire quand l’artère hépatique n’est pas utilisable?

Les solutions de sauvetage

JMPG-NICE-2017 66

Comment faire quand l’artère hépatique n’est pas utilisable?

La retransplantation

JMPG-NICE-2017 67

Les problématiques

• Les adhérences • Le terrain • La gestion de l’HTP

• Le choix de l’anastomose cave • Le choix du site pour l’anastomose artérielle • La fermeture différée

La retransplantation

JMPG-NICE-2017 68

La retransplantation

JMPG-NICE-2017 69

La retransplantation

JMPG-NICE-2017 70

L’équipe

JMPG-NICE-2017 71

Chirurgiens Pr Philippe Bachellier

Dr Pietro Addeo Dr François Faitot

Dr Costantin Oncioiu Dr Emanuele Felli

Dr Andrea Locicero

Medecins Dr Camille Besch Dr Bernard Ellero

Dr Marie-Lorraine Woehl-Jaegle Pr Lawrence Serfati

Service de Reanimation Medicale (Pr Francis Schneider)

Service de Reanimation Chirurgicale (Pr Pierre Diemunsch)

Anesthesistes Dr Gilles Mahoudeau

Dr Catherine Lehmann Dr Benjamin Lebas

Dr Lubomir Noutchev Dr Clementine Venot

Coordination Transplantation Viviane Fuss

Corinne Kristensen Simone Lubker

JMPG-NICE-2017 72

MERCI