techniques implantation prof rey_jjt

TECHNIQUESD'IMPLANTATION

Professeur Jean-Luc Rey – Hôpital Sud CHU - Amiens

Sommaire• Introduction• Type de sondes• Les voies d'abord• Mise en place de la sonde atriale• Mise en place de la sonde ventriculaire• Stimulation VDD par monosonde• Sinus coronaire et resynchronisation BIV• Mesures électriques• Sutures et contrôle final• Remplacement : pièges et astuces

Préparation de l’implantation

• Choix du site – GAUCHE chez les droitiers : +++

Moins de fracture et moins de risque érosionseul inconvénient : VCS gauche

• Examen du site – excoriations ou lésions cutanées– lymphangite MS

• Préparation du patient (++)– toilette complète, nettoyer la peau– antiseptique : bétadine : 2 couches dans le service, 2 au bloc– perfusion controlatérale à enlever rapidement +++

Changer de site ou différer l’implantation

Préparation de l’implantation

• Bloc opératoire si possible• Réduire le nombre de personnes en salle• Asepsie rigoureuse +++• Lavage des mains +++• Champ collant sur le site +++• Charlotte stérile sur la scopie• Double paire de gants +++ (changer avant de prendre le matériel)• Sortir le matériel au dernier moment

• Antibioprophylaxie conseillée : – CLOXACILLINE ou CEPHALOSPORINE : 1h avant et après– Métanalyse DA COSTA (Circulation 1998) : RR = 0.25

Types de sondes en stimulation cardiaque

Sondes à diffusion de stéroïdes

Dexaméthasone Phosphate Sodium

Système unipolaire

Corps d’une sonde unipolaireun seul conducteur

Système bipolaire

Corps d’une sonde bipolairedeux conducteurs

Sondes endocavitaires - Marché France 2003

Données Stimucoeur 2004, Tome 32, n°2, 96 - 98

BI84,4%

UNI8,9%

VDD3,3%

VG3,4%

80 526 sondes implantées• 67 968 bipolaire / 7 165 unipolaire

• 2 645 VDD

• 2 748 VG

Les voies d'abord

Droite Gauche

Voies d’abord veineuses

Dénudation : veine céphalique

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Dénudation : veine céphalique gauche

Ponction : veine sous-clavière

Ponction : direction de la ponction

Ponction : kit introducteur

Ponction : technique

Introduction de la sonde par le désilet après retrait du

dilatateur et en maintenant en place le guide, permettant

le passage d’un deuxième désilet pour introduire la

seconde sonde

Introduction du désilet monté sur le dilatateur, sur le guide introduit par l’aiguille d’introduction après

ponction de la veine

Technique et repères de la ponctionsous-clavière

Ponction : ponction de la sous-clavière

Cliquer sur l’image pour déclencher la vidéo Cliquer sur l’image pour déclencher la vidéo

Vérifier avant de glisser l'introducteur sur le mandrin

Ponction : introduction de la sonde

Ponction : écrasement costo-claviculaire

Laisser un espace suffisant entre la clavicule et la première cote

Veine jugulaire

Implantation de la sonde atriale

• Principaux positionnements

– Auricule Droit

– Paroi Latérale

– Septum Atrial Droit

Auricule Droit (AD)

AD : mise en place de la sonde dans l'auricule

AD : utilisation d'une sonde préformée en J

AD : barbillons versus vis

Sonde à vis Sonde à barbillons

AD : mouvement “d’essuie glace”

Septum Atrial Droit : triangle de Koch

R.H. Anderson

Anneau AV

Veine cave inférieure Ostium du sinus

coronaire

SAD : mise en place de la sonde dans le septum A

Fixation active

obligatoire

Vues AP et OAGpostérieur

antérieur

Vues AP et OAG

Arrière

OAG 45º

Vues AP et OAG

Vue AP Vue OAG

Vue AP : auricule droit versus Septum atrial

Septum atrial (Triangle de Koch)Auricule droit

SAD : mouvement du septum atrial droit

Valve Tricuspide

SAD : aspect électro-cardiographiques

Ondes P négatives en DII, DIII et aVF

Sonde correctement

positionnée dans le triangle de Koch

postérieur

Implantation de la sonde ventriculaire

• Principaux positionnements

– Apex Ventriculaire

– Septum Ventriculaire Droit

– Sinus Coronaire (stimuler le ventricule gauche lors d'une thérapie de resynchronisation cardiaque bi-ventriculaire)

Mise en place de la sonde V dans l'apex

Boucle dans l’oreillette

droite franchissant la

tricuspide

La sonde est poussée dans

l’artère pulmonaire

Retrait. La sonde ripe

dans l’infundibulum

Chute de la sonde sur le plancher du ventricule

Avancée dans la région

paratricuspidienne

Avancée dans l’apex

Position Finale

Mise en place de la sonde dans le septum VD

Exemple de mise en place de la sonde V dans le septum VD basCliquer sur l’image pour déclencher la vidéo

Sonde dans le septum VD haut

AP OAGCliquer sur l’image pour déclencher la vidéo

Apex ventriculaire droit

OAGSeptum ventriculaire

Septum VD haut Apex VD

Sonde dans le septum VD moyen

AP OAG 40º

Cas particulier : veine cave supérieure gauche

Stimulation VDD par monosonde

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Sinus coronaire et resynchronisation Bi-Ventriculaire

Sonde VG via le sinus coronaire

Sonde atriale droite

Sonde ventriculaire droite

Sonde ventriculaire gauche

1. Veine cardiaque moyenne2. Veine postérieure3. Veine postéro-latérale4. Veine latérale5. Grande veine cardiaque6. Veine antéro-latérale

Cathétérisme du sinus coronaire

Blanc et al.PACE 1998

21 -2022

Veinogramme du sinus coronaire

Sélectionner la sonde appropriée

• Sonde filoguidée– Veines de diamètre faible à

moyen, tortueuses avec angle de raccordement aigu ou très aigu

• Sonde à mandrin– 2 courbures monoplanaires– Veines de diamètre moyen, peu

ou moyennement tortueuses avec angle de raccordement ouvert

Sélectionner la sonde appropriée

Progression de la sonde VG

Position finale

Positionnement de la sonde VG

C.M.D. stade IV Stimulation bi-ventriculaire

Radiographie système de resynchronisation

Mesure du seuil Bi-V

Pause cardiaque

Perte du VGVD seul

Stimulation Bi-ventriculaire

Perte du VD

Mesures électriques

Analyseur de seuil

Analyseur 2290

Programmateur 2090

Choix de la polarité pour les mesures

• Sonde unipolaire– Les mesures ne peuvent être faite qu’en configuration unipolaire

Choix de la polarité pour les mesures

• Sonde bipolaire– Les mesures devraient être effectuées dans les 2 configurations

Introduction

• Un seuil de stimulation bas et une détection adéquate du signal intracardiaque indique un positionnement satisfaisant

• Tester la stimulation diaphragmatique (radioscopie ou palpitation abdominale)– Test sur sondes A et V– 10 V / plus de 0,5 ms– Si seuil diaphragmatique de 5-6 V : repositionnement

• Impédance : utilisée pour tester l'intégrité de la sonde

• Critère fondamental : STABILITE

Test de stimulation diaphragmatique

Diaphragme

• Quel que soit le seuil de stimulation

– Test à 10 Volts– Vérification de l’absence de

stimulation diaphragmatique

Seuil de Stimulation

Énergie minimale nécessaire pour assurer la capture régulière du cœur en

dehors de sa période réfractaire

Impulsion de stimulation ou spike

• Caractérisé par :

Amplitude ouTension de sortie

( en Volts - V)

Largeur d'impulsion(en millisecondes - ms)

Mesure du seuil de stimulation ventriculaire

• Dernière (ou première) stimulation ventriculaire efficace

< 0,5 V dans le ventricule

Mesure du seuil de stimulation atrial

• Dernière (ou première) stimulation atriale efficace

< 1,5 V dans l’oreilletteNe jamais se fier au seuil immédiat

Attendre 5 minutes avant d’effectuer la mesure (seuil élevé lié au vissage)

Détection

Détecter (écouter) l'activité électrique spontanée du patient

Détection

• 2 paramètres majeurs de la qualité de détection d'un signal endocavitaire

L'amplitude du signal (mV)Amplitude des ondes P et des ondes R

La pente du signal ou slew-rate (dV/dt en mV/ms)Exprime la variation d'amplitude du signal endocavitaire rapportée au temps

Onde P > 2 mV / Onde R > 5 mV

Slew-rate P > 0,5 mV/ms / Slew-rate R > 1 mV/ms

Test de détection atriale

Test de détection ventriculaire

Impédance = Résistance (Ohms)

Résistance électrique limitant la quantité de courant fournie par un générateur dans

un conducteur ou un circuit

• Loi d'Ohm

• Permet d'évaluer l'intégrité de la sonde et le bon contact avec le myocarde

U (Volt) = R (Ω) x I (Ampère)

Impédance de stimulation

• Schéma simplifié du systèmeImpédance interface

électrode / TissusRésistanceconducteur

Résistance

Intérêt de la mesure de l’impédance

Impédance normale : 400 à 1000 Ohms

Impédance < 200 ΩRupture de l'isolant de la sonde

Impédance > 3000 Ω• Mauvais contact électrode / myocarde• Rupture du conducteur de sonde• Mauvaise connexion sonde / stimulateur

Implantation et mesures per-opératoires

Seuil de stimulation (V) Tension de sortie

Détection des ondes P/R (mV) Sensibilité de détection

Impédance (Ω)

Récapitulatif des mesures per-opératoires

Oreillette Ventricule< 1,5 V < 0,5 VSeuil de stimulation

Détection (écoute) Onde P > 2 mV Onde R > 5 mV

Impédances des sondes classiques Entre 400 et 1000 Ω

Impédances des sondes Haute Impédance Entre 1200 et 2500 Ω

Critère fondamental : STABILITE

Sutures et contrôle final

Sutures

Connexion de la sonde au stimulateur

• Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque

• Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque la sonde

• Introduire délicatement la clé dynamométrique dans le joint d’étanchéité

• Maintenir la clé perpendiculaire par rapport à l’axe du stimulateur

• Serrer la vis dans le sens horaire jusqu’au déclic

Enroulement des sondes sous le PM

Cloisonnement de la poche

Contrôle final

Contrôle final par radioscopie

Il est préférable d’orienter les

connexions du stimulateur vers

l’intérieur

REMPLACEMENT DE STIMULATEUR CARDIAQUE

Pièges et astuces

Introduction : quand faut-il changer?

• Majorité des cas : survenue des signes d’usure– ralentissement de la fréquence sous aimant– impédance de pile augmentée

• En l’absence des critères de fin de vie, remplacement prophylactique justifié dans des cas particuliers

– Stimulation ventriculaire mal tolérée pouvant être corrigée par uneatrialisation DDD(R) ou VDD(R)

– Mise en place d’une fonction asservissement si son absence est un handicap

– Stimulateur défectueux (rare)

Introduction : quand faut-il changer?

• Attention aux remplacements abusifs

• Effondrement de la fréquence, « mutité », défaut de stimulation, défaut d’écoute peuvent être provoqués par une erreur de programmation ou une vis mal serrée

Introduction : remplacement

• Changer un stimulateur est une intervention considérée comme nettement moins complexe qu’une primo-implantation 1

• Cependant le mineur peut se majorer si le patient n’a aucun rythme autonome 1

1 – B. Dodinot. Les pièges des remplacements de stimulateurs. Stimucoeur 1997; numéro spécial sondes :16-19

Introduction : remplacement

• Dans les cas extrêmes, le remplacement peut être un vrai « cauchemar » si l’opérateur ne dispose pas du matériel adapté permettant d’affronter toutes les situations et si sa tactique opératoire n’est pas bien réglée 1,2

• Des difficultés multiples peuvent se produire– Arrêt cardiaque– Déconnexion impossible– Fracture accidentelle du fil– Thrombose veineuse totale– Connecteur non compatible

1 – B. Dodinot. Les pièges des remplacements de stimulateurs. Stimucoeur 1997; numéro spécial sondes :16-192 – Équipe CHU Brabois. Remplacement de stimulateur. Quelques conseils pratiques. Stimucoeur 1994; tome 22, Numéro Spécial JJT :106-116

Identifier le type de sonde avant d’aborder le stimulateur

• Trois questions :

– Peut-on utiliser la sonde en place ?– Faut-il remplacer la sonde ?

• En laissant l’ancienne en place• En retirant l'ancienne

– Faut-il rajouter une sonde (atrialiser) ?

Critères de remplacement d’une sonde

• Limites acceptables au niveau des mesures

– Sonde A : Seuil chronique < 3,5 VImpédance > 300 Ω et <1,2 k ΩRecueil > 0,5 mV

– Sonde V : Seuil chronique < 3 VImpédance > 300 Ω et <1,2 k ΩRecueil > 2,5 mV

– Critère important : STABILITE

Type de connecteur : anciens connecteurs

Type de connecteur : Connecteurs 3,2 mm

3,2 mm / pas d’anneauxCavité réceptrice courte

3,2 mm / pas d’anneauxCavité réceptrice longue

3,2 mm / anneauxCavité réceptrice longue

VS-1/IS-1

VS-1/IS-1 3,2 mm / anneaux / Fiche courte

Cordis 3,2 mm / anneaux / Fiche longue

LP Medtronic 3,2 mm / pas anneaux Fiche longue

Depuis 1987 : définition de la norme IS-1

- Diamètre 3.2 mm - Anneaux d'étanchéité sur le connecteur de la sonde- Broche terminale courte

Trousse à outils : kit clés Allen

Clés allen n°6 Clé allen n°4 Clé allen n°2 + vis

Trousse à outils : kit connexion 5mm/IS1

Trousse à outils : kit connexion IS1/5mm

Adaptateur A

Adaptateur V

Trousse à outils : bouchons isolants

3,2 mm

5/6 mm

Trousse à outils : Colle silicone

Trousse à outils : Kit 3,2 mm Cordis / IS1 LP Medtronic / IS1

Trousse à outils : Kit de réparation

Étude d’un rythme sous-jacent

Inhibition du stimulateur en utilisant un système type Miniclinic

Étude d’un rythme sous-jacent

Inhibition du stimulateur en utilisant un système type Miniclinic

Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm

• Soit stimulateur cardiaque 5/6 mm– à privilégier car plus fiable et plus simple– à éviter si atrialisation car cela induit la perte de la polarité BI– ne permet pas toujours de disposer de stimulateurs sophistiqués

• Soit adaptateur réduisant le diamètre de la sonde– à éviter car

• difficile à connecter en cas de stimulo-dépendance• encombrement• fuites de courant possibles

• Stimulateur cardiaque 5/6 mm simple chambre

Ligaturer l’extrémité souple du connecteur pour assurer

l’étanchéité autour de la sonde

• Stimulateur cardiaque 5/6 mm double chambre etatrialisation

Utilisation d’un kit IS1/5mm induisant la perte de la polarité BI pour la sonde A

• Stimulateur cardiaque IS1 double chambre et atrialisation

Nécessité d’utiliser un adaptateur 5 mm / IS1 pour la sonde

ventriculaire!!!

Extrémité de la sonde non standard :3,2 mm Cordis / 3,2 mm LP

• Connexion impossible en bi, aléatoire en unipolaire, étanchéité mal assurée avec un stimulateur IS1

• Solution– Idéale : Stimulateur VS1B – Fiable : élargisseur de diamètre + stimulateur cardiaque 5 / 6 mm

(unipolarise la sonde bipolaire)– Pas recommandable : raccourcir la fiche à l’aide d’une pince

coupante pour la mettre aux normes modernes IS1

Extrémité de la sonde non standard : sonde 5 mm bipolaire bifurquée

• Solution simple– Pôle distal de la sonde (anneau blanc) dans un stimulateur

cardiaque 5 mm– Pôle proximal couvert d’un capuchon isolant

• Si stimulation bipolaire souhaitée– Utiliser un adaptateur 5 mm bifurqué / IS1

Extrémité de la sonde non standard : sonde 5 mm bipolaire bifurquée

Connecteur enduit de colle

• Certains stimulistes enduisent de colle la jonction stimulateur cardiaque – électrode

• Glisser de fins ciseaux dans le connecteur en clivant la sonde de ses adhérences sans la léser

Adhérence spontanée

• Stimulateur cardiaque disposant d’un connecteur mou

– L'utilisation d'un tournevis à l'arrière du connecteur en silicone permet d'extraire la sonde si elle est retenue dans le connecteur mou par des phénomènes de succion

Adhérence spontanée

• Stimulateur cardiaque disposant d’un connecteur dur– Une pince orthopédique à double levier permet de casser un

connecteur dur sans léser l'insert ni la fiche terminale de la sonde et donc de pouvoir la récupérer pour le boîtier à connecter

Rupture de l’extrémité de la sonde

• Provoquée par une traction trop ferme, un coup de ciseau ou de bistouri accidentel

• Sonde unipolaire– Utilisation d’un kit de réparation sonde coupée

• Sonde bipolaire– Changement de sonde fortement recommandé

Rupture de l’extrémité de la sonde

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