tratamento de divertículos do tubo digestivo

TRATAMENTO DOS DIVERTÍCULOS

DO TRATO GASTROINTESTINAL

DIVERTÍCULOS

Definição

Apêndice oco sem saída;

Protrusão sacular da mucosa através da parede do órgão;

“Bolsas” que são formadas por herniação das camadas da parede das estruturas do trato gastrintestinal, formando uma estrutura sacular.

DIVERTÍCULO

Classificação

Divertículo verdadeiro

Divertículo falso

Divertículo intramural

DIVERTÍCULO

Classificação

Divertículo verdadeiro

Divertículo falso

Divertículo intramural

DIVERTÍCULO

Classificação

Divertículo verdadeiro

Divertículo falso

Divertículo intramural

DIVERTÍCULO

Classificação

Divertículo verdadeiro

Divertículo falso

Divertículo intramural

DIVERTÍCULO

I. ESÔFAGO

1.1. Características gerais

Órgão muscular

Dividido em 02 partes: 1/3 superior – Musculatura esquelética 2/3 inferiores – Musculatura lisa

ESÔFAGO

Sem camada serosa

1.2. Histologia

ESÔFAGO

ESÔFAGO

Nível de C6

Nível de T11

25-30cm

ESÔFAGO 1.3.

Anatomia

1

2

3

ESÔFAGO

ESÔFAGO

ESÔFAGO

1.4. Funções

Transporte do bolo alimentar da cavidade oral ao estômago

Evitar que o alimento que está no estômago retorne para o esôfago

ESÔFAGO

1.5. Doenças do esôfago

Distúrbios motores Acalásia Espasmo difuso Estenose péptica

Distúrbios inflamatórios Doença do Refluxo Gatroesofágico – DRGE

Distúrbios neoplásicos Escamoso ou Epidermóide Adenocarcinoma

ESÔFAGO

1.5. Doenças do esôfago

Distúrbios obstrutivos benignos Obstrução extrínseca Anéis esofágicos Divertículos Tumores esofagianos benignos como leiomiomas

ESÔFAGO

DIVERTÍCULOS ESOFAGIANOS

2.1. Classificação fisiopatológica Divertículos de tração

Verdadeiros

Repuxamento do esôfago por processos inflamatórios do mediastino, em especial, por linfonodos parabrônquicos inflamados

Divertículos de pulsão Falsos

Dismotilidade esofagiana OU

Aumento da pressão do lúmen esofágico

Ocorrem, em especial, em zonas frágeis da parede do esôfago

ESÔFAGO

2.2. Classificação anatômica

Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker

Divertículos epifrênicos ou supradiafragmáticos

Divertículos parabrônquicos

ESÔFAGO

2.2. Classificação anatômica

Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker

Divertículos epifrênicos ou supradiafragmáticos

Divertículos parabrônquicos

Divertículos de pulsão(Falsos)

Divertículos de tração(Verdadeiros)

ESÔFAGO

2.2. Classificação anatômica

Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker

Divertículos epifrênicos ou supradiafragmáticos

Divertículos parabrônquicos

ESÔFAGO

2.2.1. Zonas frágeis do esôfago

A.Triângulo de Killian

B.Área de Killian-Jamieson

C.Triângulo de Laimer

ESÔFAGO – Divertículo de Zenker

A. Triângulo de KillianEntre o músculo constritor inferior do faringe e as fibras superiores do músculo cricofaríngeo

B. Triângulo de LaimerMúsculo cricofaríngeo e as fibras circulares mais superiores da parede muscular esofagiana

ESÔFAGO – Divertículo de Zenker

ESÔFAGO – Divertículo de Zenker

Fibras oblíquas e as transversas do músculo cricofaríngeo

C. Área de Killian-Jamieson

ESÔFAGO – Divertículo de Zenker

2.2. Classificação anatômica

Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker

Divertículos epifrênicos ou supradiafragmáticos

Divertículos parabrônquicos

ESÔFAGOESÔFAGO – Divertículo supradiafragmático

2.2. Classificação anatômica

Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker

Divertículos epifrênicos ou supradiafragmáticos

Divertículos parabrônquicos

ESÔFAGOESÔFAGO – Divertículo supradiafragmático

2.3. Quadro clínico

Sensação de pigarro na garganta Tosse intermitente Sialose Disfagia Dor torácica (retroesternal)

ESÔFAGO

2.3. Quadro clínico

Sons de gargarejo com a deglutição Regurgitação de alimento ingerido Halitose Alterações vocais Obstrução respiratória Manifestações das alterações de motilidade:

Retenção do bolo alimentar no divertículo Broncoaspiração

ESÔFAGO

2.4. Complicações

Broncoaspiração Pneumonia Abscesso pulmonar

Perfuração

Sangramento

Carcinoma

Fístula esôfago-brônquica ou traqueal (parabrônquico)

2.5. Diagnóstico

Esofagogragia baritada OU

Esofagoscopia

Obs.: Manometria

TC

RNM

ESÔFAGO

2.5. Diagnóstico

Manometria Acalásia Espasmo esofágico difuso Outras alterações motoras esofágicas

TC e RM Associação de doenças (Tuberculose,

Histoplasmose, Neoplasia mediastinal)

ESÔFAGO – Divertículo parabrônquico

2.5. Diagnóstico

Manometria Estudos da motilidade são necessários para

excluir distúrbios motores associados Alterações da peristalse com um relaxamento

inadequado do esfíncter esofagiano inferior (EEI)

ESÔFAGO – Divertículo supradiafragmático

2.6. Tratamento

Apenas com sintomatologia importante

Importante disfagia e dor torácica

Prevenção de contaminação pulmonar por broncoaspiração crônica devido a regurgitação

Cirúrgico ou endoscópico

ESÔFAGO

2.6. Tratamento

Endoscópico

Eletrocoagulação ou laser de CO2

Cirúrgico Alívio da disfunção motora – Miotomia – devido a

sua principal característica fisiopatológica Caso englobe o esfíncter esofagiano inferior

(EEI), deve-se realizar a fundoplicatura simultaneamente que é um procedimento anti-refluxo não-obstrutivo, para prevenir refluxo iatrogênico.

Com ou sem ressecção do divertículo

ESÔFAGO

2.6. Tratamento - Esofagomiotomia

Esofagomiotomia cervical e ressecção concomitante de divertículo faringoesofágico.  Através de uma incisão cervical lateral esquerda oblíqua,

paralela à borda anterior do músculo esternocleidomastóideo ou incisão cervical transversa na altura da cartilagem cricóide

Esternocleidomastóideo e a bainha carotídea com seu conteúdo são afastados lateralmente e a tireóide e a traquéia afastadas medialmente.  O divertículo está localizado sob a artéria tireóidea

inferior, que é identificada, seccionada e ligada.

ESÔFAGO – Divertículo de Zenker

2.6. Tratamento - Esofagomiotomia

Com um dilatador no interior do esôfago, a bolsa é dissecada até sua base e realizada a esofagomiotomia extramucosa em ambas as direções a partir da base da bolsa (7 a 10 cm) para assegurar que todas as fibras do músculo cricofaríngeo serão seccionadas.

Uma vez que a maioria das bolsas entre 1 e 2 cm de diâmetro funde-se à mucosa exposta e à sub-mucosa após a esofagomiotomia cervical, alguns cirurgiões terminam a operação neste ponto, sem ressecar o divertículo. Excisão de bolsas maiores através do grampeamento

cirúrgico. 

ESÔFAGO – Divertículo de Zenker

2.6. Tratamento - Diverticuloplexia

Mobilização e suspensão da bolsa dos tecidos adjacentes para que a abertura fique pendente

combinada com miotomia cricofaríngea, que tem apresentado menor tempo de internação e

jejum quando se compara à miotomia com diverticulectomia.

ESÔFAGO – Divertículo de Zenker

2.6. Tratamento – Secção endoscópica

A secção endoscópica da parede comum entre o divertículo e o esôfago (faringoesofagotomia interna, procedimento de Dohlman) utilizando laser ou grampeador também tem apresentado bons resultados.

O método consiste no uso de um espéculo faringoesofágico, com dupla abertura, sendo uma mais longa que a outra.

Este espéculo é introduzido no lúmen de tal maneira que a abertura mais longa fique na luz do esôfago e a mais curta na luz do divertículo. Assim, a parede ou o septo comum que divide o esôfago do divertículo fica totalmente exposto com seu esporão facilmente visualizado.

Este esporão é eletrocoagulado na linha média e incisado posteriormente

ESÔFAGO – Divertículo de Zenker

2.6. Tratamento – Secção endoscópica

A ressecção da bolsa sem miotomia predispõe à formação de fístula cervical e recorrência da bolsa

a longo prazo.

ESÔFAGO – Divertículo de Zenker

2.6. Tratamento

Excisão de massa inflamatória adjacente

ESÔFAGO – Divertículo parabrônquico

2.6. Tratamento

Poucos sintomas com bolsas menores que 3 cm frequentemente não requerem tratamento

Esofagomiotomia longa a partir do arco aórtico até a junção gastresofágica e ressecção do divertículo através de toracotomia esquerda

ESÔFAGO – Divertículo supradiafragmático

2.6. Tratamento

Hérnia hiatal associada ou EEI incompetente devem ser reparados durante a operação.

Algumas teorias sustenta a ideia que o EEI não deve ser abordado se os testes pré-operatórios da função esofágica são normais.

Enfatiza-se a necessidade de eliminar completamente a obstrução esofagiana distal e seccionar o EEI de rotina através de uma incisão da muscular 1,5 cm para o estômago.

Se o refluxo é um componente maior dos sintomas, deve-se adicionar um procedimento anti-refiuxo à miotomia. Fundoplicatura parcial (tipo Belsey)

ESÔFAGO – Divertículo supradiafragmático

2.7. Complicações cirúrgicas

Perfuração do esôfago Ausência de camada serosa Jejum + ATB + Exploração precoce

Mediastinite Dispnéia intensa, dor torácica e febre. Rx tórax alargamento do mediastino Drenagem + ATB

Lesão do nervo laríngeo recorrente Rouquidão

ESÔFAGO – Divertículo de Zenker

II. INTESTINO DELGADO

INTESTINO DELGADO

1. Considerações Gerais

Qualquer porção do delgado

Verdadeiro = Congênito

Meckel

Falso = Adquirido

Duodenais

Pico entre a sexta e sétima década de vida.

Predomínio em homens acima de 40 anos.

Proporção homem x mulher: 2 x 1.

INTESTINO DELGADO

Adquiridos

INTESTINO DELGADO

2. Localização

60-70%: Duodeno

20-25%: Jejuno

5-10%: Íleo

INTESTINO DELGADO

Duodeno

INTESTINO DELGADO

3.1. Considerações gerais

É o 2º mais comum dos locais de divertículos Cólon é o primeiro

Mais comum em mulheres Porção mais comum:

2ªporção do duodeno

Assintomáticos Menos de 5% necessitarão de intervenção

cirúrgica, por COMPLICAÇÃO e, não, pelo divertículo propriamente dito

INTESTINO DELGADO

3.2. Complicações

Síndrome de alça cega (rara) Estase de conteúdo intestinal dentro do divertículo

Crescimento bacteriano, má absorção, esteatorréia e anemia megaloblástica

Perfuração (rara) Hemorragia (inflamação que leva à erosão de

ramo da a. mesentérica superior) Obstrução dos canais biliares e pancreáticos

(ampola de vater) Colangite Pancreatite

INTESTINO DELGADO

3.3. Tratamento

Se sintomático Diverticulectomia por manobra de kocher

expandida para visualizar o duodeno Esfincteroplastia ampla se associado à

ampola de vater Duodenotomia com invaginação do

divertículo para a luz, sendo excisado e sua parede fechada Divertículos enraizados profundamente na

cabeça do pâncreas

INTESTINO DELGADO

3.3. Tratamento

Se inflamado Derivação do fluxo entérico por gastrojejunostomia

ou duodenojejunostomia

Se perfurado Ressecar divertículo perfurado e fechar duodeno

por aposição da serosa de uma alça jejunal

INTESTINO DELGADO

Jejuno e íleo

INTESTINO DELGADO

4.1. Considerações gerais

Falsos divertículos 6ª década de vida Múltiplos Disfunção motora da musculatura lisa ou do

plexo mioéntérico Contrações desordenadas que aumentam pressão

intraluminar e, assim, herniação da mucosa e submucosa nas porções mais fracas do intestino

INTESTINO DELGADO

Assintomático Complicações as mesmas que duodenais, só

que mais raras Tratamento, se complicações:

Ressecção intestinal e anastomose término-terminal

4.1. Considerações gerais

INTESTINO DELGADO

Congênito - DIVERTÍCULO DE MECKEL

INTESTINO DELGADO

5. Considerações gerais

Anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal.

Incidência de 0,2 a 4% da população.

4 a 6% costumam complicar.

Mais frequente em homens 2x1.

INTESTINO DELGADO

6. Localização

Borda antimesentérica do íleo, nos últimos 100cm, mas está normalmente a cerca de 40cm da papila íleo-cecal.

Possui tamanho médio de 3,5cm.

Pode estar ligado à cicatriz umbilical por um

cordão fibroso ou fístula.

INTESTINO DELGADO

7. Fisiopatologia

Representa o remanescente da porção proximal do conduto onfalo-mesentérico que conecta o intestino primitivo com o saco vitelínico na vida fetal.

Normalmente esta estrutura anatômica se oblitera e desaparece entre a 7ª e 8ª semana de vida fetal.

Em seu lúmen podem ser encontradas mucosas ectópicas, principalmente gástrica e pancreática.

INTESTINO DELGADO

8. Manifestações clínicas

Hemorrágico: Mais frequente em crianças

Pequena, mas profunda ulceração da mucosa ileal adjacente à mucosa gástrica.

Sangramento agudo, indolor e episódico, com aparência de geleia de groselha.

Obstrutivo: Invaginação e torsão do divertículo

Estrangulação de hérnias inguinais

Inflamatório: Diverticulite do divertículo de Meckel

Quadro clínico idêntico ao da apendicite aguda

INTESTINO DELGADO

9. Diagnóstico

Não há nenhum exame com boa sensibilidade e especificidade Cintilografia com tecnécio 99m (boa

sensibilidade e especificidade apenas na faixa pediátrica) Se for normal em adulto, lançar mão de exames

contrastados Se hemorragia presente = angiografia

INTESTINO DELGADO

10. Tratamento

Indicado nos casos sintomáticos e de forma profilática quando achado ocasionalmente numa laparoscopia ou laparotomia Diverticulectomia ou ressecção do segmento ileal onde

ele se encontra

INTESTINO DELGADO

III. INTESTINO GROSSO

INTESTINO GROSSO

1. Considerações Gerais

Diverticulose: Presença de divertículos no cólon

(pseudodivertículos);

Diverticulite: Inflamação de um divertículo;

Tipos: Simples – 75%: sem complicações

Complicados – 25%: abscessos, fístulas, obstruções,

perfuração e hemorragia.

INTESTINO GROSSO

2. Epidemiologia

Idade: 40 anos: 5%

60 anos: 30%

80 anos: 65%

Gênero: < 50 anos: Mais comum em homens

50-70 anos: Levemente mais comum em

mulheres

> 70 anos: Mais comum em mulheres

INTESTINO GROSSO

3. Localização

65%: Sigmóide exclusivamente;

23%: Sigmóide + outro segmento;

7%: Todo o cólon;

5%: Cólon direito.

INTESTINO GROSSO

4. Etiologia

Redução da resistência da parede do cólon;

Dieta pobre em fibras;

Idade;

Sexo.

INTESTINO GROSSO

5. Fisiopatologia

Diverticulose:

INTESTINO GROSSO

5. Fisiopatologia

Diverticulite: 1. Aumento da P intraluminal ou partículas de

comida espessadas;

2. Erosão da parede diverticular;

3. Inflamação;

4. Necrose focal;

5. Perfuração (micro ou macroscópica).

INTESTINO GROSSO

6. Quadro Clínico - Diverticulite

Dor no FIE;

Febre e leucocitose;

Náuseas, vômitos, constipação, diarreia;

INTESTINO GROSSO

7. Complicações

Obstrução;

Abscesso;

Perfuração;

Fístula;

Hemorragia.

INTESTINO GROSSO

8. Diagnóstico

Raio-X;

Enema opaco;

Colonoscopia;

USG;

TC.

INTESTINO GROSSO

9. Tratamento

Clínico:

1. Ambulatorial: Sintomas leves de dor abdominal, sem sinais

sistêmicos (febre e queda do estado geral);

2. Hospitalar: Sinais e sintomas severos, sem complicações.

Cirúrgico: Complicações (perfuração, obstrução, fístulas,

abscessos), dois ou + episódios de diverticulite severa, falha

terapêutica e imunossuprimidos.

INTESTINO GROSSO

10. Tratamento Ambulatorial

Dieta de poucos resíduos;

ATB por 7-10 dias, gram negativos e anaeróbios; após

início do tratamento esperar melhora em 48 a 72

horas (sem melhora, investigar coleção);

INTESTINO GROSSO

11. Tratamento Hospitalar

Repouso intestinal;

ATB EV;

Hidratação;

Analgesia;

INTESTINO GROSSO

12. Classificação de Hinchey

I Abscesso pericólico ou flegmão

II Abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal

III Peritonite purulenta

IV Peritonite fecal

INTESTINO GROSSO

13. Classificação de HincheyINTESTINO GROSSO

14. Tratamento Cirúrgico

Ressecção e anastomose primária

1. Ideal para casos Hinchey I

2. Em casos selecionados - Hinchey II

3. Mortalidade semelhante ou menor que ressecção em estágios

Ressecção em 2 tempos

1. Hartmann ou anastomose com estoma proximal

2. Contaminação substancial

3. Ideal para casos Hinchey III e IV

4. Em casos selecionados – Hinchey II

INTESTINO GROSSO

15. Cirurgia de Hartmann

INTESTINO GROSSO

Referências Bibliográficas

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Esôfago. Acesso em: 16 fev. 2014. Disponível em: http://anatpat.unicamp.br/indexalfa.html

Tratamento dos divertículos do trato digestivo