traumatic brain injury and pain kristen brewer sherman, ph d, myron goldberg, ph d, katthleen r....

Traumatic Brain Traumatic Brain Injury and PainInjury and Pain

Kristen Brewer Sherman, Ph D, Myron Kristen Brewer Sherman, Ph D, Myron GOLDBERG, Ph D, Katthleen R. Bell, MDGOLDBERG, Ph D, Katthleen R. Bell, MD

Phys med Rehabil Clin AmPhys med Rehabil Clin Am

17 (2006) 473-49017 (2006) 473-490

Gladis Alarcón Candia.Gladis Alarcón Candia.

Md. R2 INRMd. R2 INR

• Este articulo considera la evaluación y tratamiento en pacientes con dolor crónico post injuria cerebral

• En la literatura no existe un estudio muy bien descrito acerca de la– Epidemiología– Curso– Tratamiento o– Efectos en la funcionalidad

Tener en cuentaTener en cuenta• Certeza de que no existe un

problema comórbido .• El diagnostico de los pacientes debe

ser único.• Que la evolución especifica se da por

dos o mas condiciones de dolor por TBI – Cefalea – Dolor de origen espastico.

Condiciones de dolor severo son Condiciones de dolor severo son comunes en pacientes con TBIcomunes en pacientes con TBI

• Cefalea• Dolor neuropático• Dolor de condición espástica • Osificación heterotópica• Trombosis venosa profunda• Desordenes gastrointestinales y

genitourinarios• Trauma ortopédico (Fx, otras injurias

músculo esqueléticas)

• Hoffman y colegas– Encontraron que un año post injuria

• 76 % de los individuos presentaron dolor de alguna forma.

• 47.2% reportaron leve dolor.• 25% reportaron dolor moderado a severo.

– Mujeres menor estado funcional.– Asociación de la depresión con la severidad del

dolor

• Lahz y Bryant– Dolor crónico 50%– Dolor leve 58%– Dolor Moderado y severo 52%

• Otros estudios muestran la relación negativa de la severidad de la lesión y el dolor reportado.

• Uomoto y Esselman– TBI leve 95 % dolor– TBI mod. Sev. 22% presentaron alguna

forma de dolor.

• Beetar y colegas – Dolor en TBI y no TBI

• TBI 2 ½ veces mas mostraron alguna forma de dolor .

» El % de prevalencia de tipo de dolor (músculo esquelético , neuropático) no esta establecido en la literatura.

• Uomoto y Esselman– 60% de los pacientes con TBI leve

mostraron mas de una localización dolorosa.

• Algunos estudios mostraron la localización del dolor

» Cefalea es mas frecuente en la TBI leve que en la severa.

» Relación negativa entre la severidad y la presentación del dolor.

HipótesisHipótesis• TBI severa: tratados con agentes

paralíticos y reposo en cama permitiría la curación de la injuria cerebral, sin embargo en TBI leve continua el daño potenciando la injuria muscular y ligamentos del cuello interfiriendo con la curación .

• Sin embargo:– Los pacientes con TBI severa pueden

ser menos concientes del dolor porque hay otras lesiones que requieren atención.

– Dificultad de comunicar el dolor.

• Olver y colegas• Reportaron problemas de dolor entre los 2 a

5 años post injuria.

• Es importante abordar el área biopsicosocial y evaluar el tratamiento, mecanismos o factores que pudieran estar presentes en el mantenimiento del dolor.

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

• Se evaluó estado funcional ( existe variación del dolor por temporadas).

• TBI y dolor es independiente pero a veces hay una función interactiva que determinan el incremento de la intensidad dolorosa que condiciona el nivel de la discapacidad.

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

• El diagnostico puede ser dado por la severidad de la TBI.

• En pacientes con TBI moderado o severo el dolor debe ser evaluado en conductas no verbales las cuales pueden ser significativas de dolor por ej. La agitación.

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

• Algunos pacientes pueden sobre intensificar la expresión dolorosa.

• Disturbio de la memoria es otra de las deficiencias cognitivas.

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

• TBI moderado a severo con tratamiento inadecuado genero impacto negativo en el problema emocional.

• Insomnio• Agitación

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

• TBI modera y severa la evaluación del paciente depende de una – adecuada anamnesis.– Observación clínica. De expresiones no

verbales del dolor (agitación, gestos, posturas antálgicas).

– Puede usarse la escala análoga visual simple, que incluye la expresión facial.

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

• Fuentes externas pueden proveer

características para la rehabilitación.

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

• TBI moderada a severa– Presencia de dolor.– Como mejora.– Respuesta durante la presencia del

dolor.

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

• TBI leve – Determinar los factores que contribuyen

(cambios de conducta cognitiva o emocional seguida a la injuria)

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

Dolor Interferencia de la capacidad Neuropsicologica en pacientes

Sin TBI conocida

muestra

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

• En pacientes con TBI los opioides son considerados de riesgo para la terapia analgésica (deterioro cognitivo).

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

• Precauciones – Determinar si el paciente es capaz de

hacerse cargo de si mismo.– Problemas cognitivos TBI (Mod-Sev)

para la adecuada medicación.– Dolor intenso discapacitante.– Instructivos escritos

Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento

TBI+

dolor

Problema emocional

PUEDE COMPLICAR EL TRATAMIENTO(interfiere capacidad cognitiva)

Dolor y TBI severa: Dolor y TBI severa: espasticidadespasticidad

• Espasticidad+ TBI esta asociada a postura distónica y a rigidez.

• Evaluar comorbilidades – Fracturas ocultas – Lesión de NP– Osificaciones heterotópicas

Dolor y TBI severa: Dolor y TBI severa: espasticidadespasticidad

• La presencia de dolor espasticidad• La presencia de espasmos

musculares puede ser dolorosa en ausencia de espasticidad.

• Contractura articular, tendones, lesión de piel y las posturas anómalas pueden contribuir al dolor.

Dolor y TBI severa: Dolor y TBI severa: espasticidadespasticidad

Dolor agrava el espasmo muscular

agrava el dolor músculo esquelético

EvaluaciónEvaluación• En varias sesiones por la

colaboración del paciente.• Usar analgésicos, compresas para

examinar las extremidades.• En casos extremos de espasticidad

se recomienda sedación o anestesia.• Examen físico posición supina, de

pie y sentado.

EvaluaciónEvaluación• Radiografías en extremidades con

espasticidad y articulaciones contracturadas es necesario fracturas ocultas y osificaciones heterotópicas

Tratamiento Tratamiento • Espasticidad o tono aumentado no es

razón suficiente para iniciar el tratamiento.

• En algunos casos la espasticidad puede ser beneficiosa para mantener la bipedestación.

• Se trata cuando interfiere con el movimiento.

• Interfiere con las AVD

TratamientoTratamiento

Modalidades físicas (estiramientos,Estimulación eléctrica, hielo,

Acupuntura, masajes, ortéticos)

Bloqueo local neuralO

quimiodenervaciónMedicamentos orales

Bomba de infusión intratecal

Tratamiento quirúrgico (tendones,Capsulotomía, transplante de tendón

Neurectomía y rizotomía

Paso 1

Paso 3

Paso 4

Paso 2

LOCALIZADOGENERALIZADO

Medicación usada en el tratamientoMedicación usada en el tratamientode la espasticidad y el dolorde la espasticidad y el dolor

• Analgésicos.• Acetaminofen.• AINES.• Lidocaina transdérmica.• Analgésicos narcóticos #• Medicación especifica para la espasticidad• Dantroleno• Baclofeno• Tizanidine• Diazepam #

Dolor y TBI leve: cefaleaDolor y TBI leve: cefalea• TBI asociado accidente de transito el

síntoma mas común asociado es la cefalea y el dolor de cuello; y en combinación con déficit de atención.

Forma parte del sind. post-contusión

Dolor y TBI leveDolor y TBI leve• Disturbios del sueño.• Alteraciones cognitivas (después del

suceso)• Depresión• Ansiedad

Cefaleas post traumática Cefaleas post traumática • Cefaleas agudas post TBI (L,M,S).• Cefaleas crónicas post TBI (L,M,S).• Cefalea aguda atribuida al latigazo.• Cefalea crónica atribuida al latigazo.• Cefalea atribuida a hematoma

intracraneal.• Cefalea post craneotomía• Cefalea atribuida a otros traumatismos de

la cabeza y el cuello

Tipos de cefaleas Tipos de cefaleas encontradas después de TBIencontradas después de TBI

• Tipo tensional• Migraña• Migraña bacilar• Intracraneal y vascular• presión intracraneal o hidrocefalia

Tipos de cefaleas Tipos de cefaleas encontradas después de TBIencontradas después de TBI• Hematoma subdural crónico • Injuria vascular• Infección post craneotomía• Cervicogénica (neurítica)• Disautonómica

• A veces es difícil diferenciar el dolor TBI y migraña.

• El dolor de TBI puede iniciar con una migraña.

• Swiss estudio 112 pacientes con cefalea post traumática crónica

– 37 % cefalea tensional– 27 % migraña– 18 % cefalea cervicogénica

• Packard y Ham describieron cambios bioquímicos en el TBI leve en muchas formas parecido a la migraña.– Cambios en el extracelular K, Ca, Cl, Na,

liberación de aminoácidos excitatorios alteración de 5HT y cambios en la glucosa cerebral

• Esto no implico factores psicológicos.

• Factores estresantes contribuyeron a la perpetuación del dolor en una proporción de la población afectada.

EvaluaciónEvaluación• No es necesario neuroimágenes o

lab. si se sospecha de una causa musculoesq. o cervicogenica,

• Puede ind. Rx de col. cervical• Sg y St que pueden ind. patología

focal o progresiva, alt. de conciencia aumento de la severidad del dolor, nauseas vómitos o cefaleas nocturnas

COLDERCOLDER• Características• Inicio• Localización• Duración • Exacerbación• Mejoría

Tener presenteTener presente• Historia pre-mórbida• Historia familiar• Factores asociados

– Insomnio– Depresión– Estimulantes de cefalea (cafeína)

• Las cefaleas son primariamente de tipo músculo esqueléticas o tensionales.

• Ex físico de cabeza cuello hombros, observaciones posturales. Rangos de mov. Test para reflejos y examen de nervios craneales

TratamientoTratamiento

• Tener en cuenta múltiples comorbilidades (dist. sueño, déficit cognitivo, desórdenes del ánimo otros tipos de dolor)

TratamientoTratamiento• Se debe dosificar adecuadamente

para evitar nuevas cefaleas.• Evitar cafeína• Evitar exceso de alcohol• Dormir adecuadamente• ejercicios• Levantarse según el horario• Evitar posible dieta estimulante

TratamientoTratamiento

• Farmacológico en cefalea tipo migraña

• También para manejo de las contracturas musculares

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

• Puede ser seleccionada después de identificar el tipo de cefalea.

• El tto temprano debe ser agresivo para evitar la cronicidad y la frecuencia de la crisis de cefalea

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

• Acetaminofen • AINES• Narcóticos reservados para el evento

agudo y cefaleas intermitentes

Tipos de cefalea y clases de Tipos de cefalea y clases de medicación usada en el medicación usada en el

tratamientotratamiento• Cefalea cervicogénica y

músculo esquelética» AINES» ANALGESICOS» ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Tipos de cefalea y clases de Tipos de cefalea y clases de medicación usada en el medicación usada en el

tratamientotratamiento

• Migraña (abortivos)» AINES» ERGOTAMINA» MIDRIN» FIORINAL» TRIPTANS» DIHIDROERGOTAMINA» ESTEROIDES

Tipos de cefalea y clases de Tipos de cefalea y clases de medicación usada en el medicación usada en el

tratamientotratamiento

• Migraña (profiláctico)» ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS» BETA BLOQUEADORES» DROGAS ANTIEPILEPTICAS» BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

• Cefalea tipo migraña que ocurre menos de 2 veces por semana se usa triptanos(efectivos).

• Para pacientes con migrañas mas frecuentes tto profilácticos ADTC

Terapia FísicaTerapia Física• Logra reducir el espasmo muscular y

la contractura.• Incluye Rangos de movimiento,

estiramiento muscular, y fortalecimiento muscular

• En cefalea tipo tensional• Manipulación puede ser efectiva en

algunos casos

Terapia físicaTerapia física

• TF es mas efectiva estiramiento, manipulación ,y entrenamiento de relajación.

Terapia FísicaTerapia Física• Desgatillamiento con infiltraciones o

aguja seca• Infiltraciones con anestesia o

esteroides para cefalea asociada con neuralgia occipital puede ser beneficiosa.

Terapia FísicaTerapia Física• Hay evidencia de mejoría cuando se

inyecta TBA para cefaleas comparación con placebo pero menor para cefalea por migraña.

• TBA ayudo a disminuir la frecuencia de cefaleas

Terapia conductualTerapia conductual• Métodos psicológicos • Fases agudas dolor con problemas

psicológicos el dolor puede volverse crónico y requerir tto psicológico

• Tto interdisciplinario medicación , psicoterapia cognitiva conductual tiende a maximizar el alta funcional.

Terapia conductualTerapia conductual• Pueden volverse dependientes del

psicólogo o consejero.• Esto usualmente beneficia al inicio

del TBI.• El dolor puede disminuir la capacidad

de la destreza • Disminución de las capacidades

cognitivas

Terapia conductualTerapia conductual• Disminuye las destrezas de memoria

y ejecución de funciones, dos áreas de función cognitiva son afectadas por TBI

• Fatiga y disturbio del sueño pueden persistir después del TBI

• Libro memoria (ayuda cognitiva)• Terapia hablada• Terapia grupal • Con miembros de la familia • Sueño • Animo

Disminuyen el dolor

GRACIAS