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UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.b. Methods of treatment - LEEPR. Sankaranarayanan MD; C. Santos MD

UICC

HPV andCERVICALCANCERCURRICULUM

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01 Chapitre 6.b.

Méthode de traitement: diathermo-coagulation (Loop Electrosurgical Excision Procedure : LEEP)

R. Sankaranarayanan MDHead, Screening GroupInternational Agency for Research on Cancer (IARC) Lyon, France

C. Santos MDChairman, Gynaecologic Oncology DepartmentInstituto de Endermedades NeoplásicasLima, Peru

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02 Diathermo-coagulation (LEEP ou LLETZ)

• C’est le procédé thérapeutique le plus utilisé pour le traitement des néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) dans les pays de niveau économique élevé.

• Utilisation dans les pays en développement:

- Les lésions de CIN de l’exocol non couvertes par la cryosonde

- Les lésions étendues au canal endocervical

- Les lésions précancéreuses de type glandulaire

-Dans le but de prélever une zone large pour faire pratiquer un examen histopathologique détaillé lorsque l’on suspecte un cancer.

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03 Electrochirurgie (1)

• L’électrochirurgie : utilisation du courant électrique pour inciser les tissus ou achever l’hémostase

• L’énergie électrique est transformée en chaleur et lumière

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04 Electrochirurgie (2)

Température (°C) Effet sur les Tissus

Jusqu’à 40° Pas d’effet significatif

>70° Coagulation à distance

<100° Fulguration

100° Vaporisation

>100° Dessication, coagulation ponctuelle

>200° Carbonisation

1000° Coupe des tissus

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05 Type de courant (1)

Onde non modulée

onde modulée

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06 Type de courant (2)Onde alternative modulée (but de

coagulation)

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07 LEEP: usage recommandé• CIN confirmée par histologie

• CIN, histologiquement confirmée, s’étendant sur l’endocol (mais pas sur plus d’1 cm)

• Lésion de CIN étendue, histologiquement confirmée, limitée à l’exocol, mais ne pouvant pas être recouverte correctement par la cryosonde la plus grosse

• Pas de signe d’un cancer invasif

• Pas d’inflammation pelvienne, de cervicite, d’infection vaginale à trichomonas, ou bactérienne, d’ulcération anogénitale ou de saignement.

• Pas de grossesse en cours

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• Une lésion de CIN peut s’étendre dans la zone cryptique sous jacente indépendamment de son grade histologique ou de sa localisation

• La zone cryptique a en moyenne une épaisseur de 1,24 à 1,6 mm

• 95% des cryptes cervicales ont moins de 2,9 mm

• Les CIN de plus haut grade s’étendent plus souvent dans les cryptes cervicales profondes que celles de bas grade

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08 LEEP et CIN

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09 LEEP: approche chirurgicale

• Exérèse des dysplasies exo-cervicales en une fois

• Exérèse des dysplasies exo-cervicales en plusieurs fois

• Exérèse des lésions exo-cervicales à extension endo--cervicales avec la technique en “chapeau de cow-boy”

• Excision de lésions endo-cervicales avec une longue aiguille cylindrique

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10 Excision en une fois

a. b. c.

Source: Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginner’s manual. Edited by J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan, 2003/2004, Lyon

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11 Excision d’une lésion exo-cervicale en plusieurs fois (1)• Lésion plus large que la largeur de la plus grosse

anse: passages multiples en utilisant des anses de taille différente

• Même procédure pour chaque passage

• Extirper la lésion complètement

• Etiqueter et adresser les spécimens au laboratoire de pathologie pour examen

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12 Excision d’une lésion de l’exocol avec multiples passages de l’anse (2)

a. b. c.

d. e. f.

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13 Excision d’une lésion endocervicale (1)• Certaines lésions endo-cervicales où il est peu

probable qu’un seul passage de l’anse soit suffisant

• La majorité des lésions de type CIN III et quelques lésions de bas grade avec une extension d’1 cm ou moins dans le canal cervical

• Les femmes plus âgées ou les lésions de CIN III: probabilité de lésions plus étendues qui nécessiteront un second passage pour obtenir une excision complète

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15 Excision endocervicale

• L a Partie de la lésion étendue à l’endo-col est excisée par passage d’une anse large de 10 mm de large et 10 mm de profondeur

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14 Excision de lésions endocervicales (2)

a. b.

c. d. e.

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16Electrode type aiguille longue pour excision cylindrique

a. l’Incision est parallèle au canal endocervical

b. Le sommet est coupé transversalement avec un scalpel ou une pince à amygdalectomie

c. La pièce cylindrique est enlevée

d. Le sommet est fulguré par une électrode boule

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17 Critères de sécurité

• La profondeur maximum ne doit pas dépasser 16 mm

• Les risque de saignement augmentent avec la profondeur de l’incision

• L’opérateur doit être bien formé pour la procédure en 2 temps

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18 Lésions avec extension vaginale

• Si une lésion s’étend sur les parois vaginales:

- Une électrode boule est utilisée pour fulgurer la périphérie vaginale de la lésion

- LEEP ou cryothérapie sur la partie centrale (cervicale) de la lésion

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19 Effets secondaires

• Douleur passagère due à l’injection d’anesthésique local

• Saignement important, rapporté dans 2% des cas ou moins

• Douleur et contraction postopératoire

• Pertes noirâtres pendant 1-2 semaines

• Saignement durant 4 à 6 jours après le traitement

• Les risques d’infection sont mineurs avec des précautions d’asepsie et une couverture antibiotique

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20 Séquelles à long terme

• Dans 2% des cas, chez les femmes pré-ménopausées, la zone de jonction squamo-cylindrique est située dans l’endo-col créant ainsi des problèmes de surveillance colposcopique et de réalisation de frottis.

• Une sténose du col est observée dans moins de 1% des cas , elle est plus fréquente chez les femmes ménopausées ou celles avec une lésion de haut grade étendue à l’endo-col.

• Si la sténose empêche de pratiquer le frottis et selon le jugement du médecin une hystérectomie peut être proposée.

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21 Surveillance

• Fournir des instructions sur les soins à réaliser et quels sont les symptômes après le traitement

• Pas de douche vaginale, de tampons ou de relations sexuelles pendant 1 mois après le traitement

• Visites de surveillance:

-1 mois après le traitement pour évaluer les symptômes et la cicatrisation

-1 an après la dernière visite pour s’assurer de la disparition des lésions (refaire un deuxième traitement si la lésion persiste)

-2 et 5 ans après l’exérèse initiale, pour juger d’une éventuelle récidive. Ensuite tous les 5 ans

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Merci

Cette présentation est disponible sur : www.uicc.org/curriculum