venganza es el objetivo de aquellos que se sienten de algún modo derrotados tu envidia alimenta mi...

“Venganza es el objetivo de aquellos que se sienten de algún modo derrotados”

“Tu envidia alimenta mi ego”

  "Tell me how bad I am... it makes me feel so good." - Lestat 

"Evil is a point of view." - Lestat 

Juan Pedro Rivera PalafoxJorge Edgar Villegas Camou

Hematología z02

HemofiliasEnfermedades hemorrágicas

Coagulopatías hereditarias

G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Introducción Clasificación Hemofilias A y B Historia Epidemiología Genética (etiología) Gravedad Fisiopatología Presentación clínica

Diagnóstico Diagnóstico

diferencial Tratamiento Complicaciones

Contenido

G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Grupo heterogéneo Enfermedades hemorrágicas Diferentes mecanismos de la coagulación

Introducción Coagulopatías

G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Púrpuras◦ Hemostasia primaria

Coagulopatías◦ Hemostasia secundaria

Defectos combinados

Clasificación Enf. hemorrágicas

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Coagulopatías hereditarias Deficiencia funcional o cuantitativa

◦ Factor VIII Hemofilia A◦ Factor IX Hemofilia B

Defecto en cromosoma X Hemorragias en músculos y articulaciones

de intensidad variable Mujer Portadora

Hemofilias

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Primeras generaciones del hombre Mutación de novo

◦ Difundió progresivamente Talmud (rabí Simon ben Gamaliel)

◦ Defecto hemorrágico ◦ Hereditario◦ Afección a hombres◦ Circunsición◦ 4000 años

Historia

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Reina Victoria de Inglaterra◦ Mutación de novo

Gran parte de la realeza europea Príncipe Alexis (ruso)

◦ Bisnieto de la Reina Victoria◦ Pasaba largas temporadas en cama

Historia

G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Otto 1839◦ Descricpión detallada

Wright 1893◦ Alargamiento del tiempo de coagulación

Addis 1910◦ Defecto en una proteína de la coagulación◦ Mas adelante se identificó y purificó el factor VIII

Pavlovsky 1947◦ Identificó la hemofila B

Historia

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Incidencia mundial◦ 1: 10 000 (HA)◦ 1: 40 000 (HB)

Prevalencia mundial◦ 116 000 77 países

EUA◦ 15 000

México ◦ 2 000◦ 4 000-5 000 (HA)◦ 1000 (HB)

45% Hemofilia grave Hemofilia A

◦ 80%

Epidemiología

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FVIII:C◦ Hemofilia A◦ Clásica

FIX:C◦ Hemofilia B◦ Enfermedad de Christmas

Alteración genética◦ Brazo largo del cromosoma X◦ Bandas cercanas

Etiología

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Gen FVIII:C◦ X(q28)◦ 186 kb (0.1% cromosoma)◦ 26 exónes◦ ARNm 9kb◦ Homología FV:C

Sitio de síntesis◦ Hepatocitos, bazo, nodos linfáticos y riñón◦ Expresa como precursor de 2351 aa

Gran tamaño alta frecuencia de nuevas mutaciones

Etiología: Hemofilia A

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Mas de 600 mutaciones◦ Inserciones, deleciones, mutaciones puntuales

Mas de 40 genes anormales◦ Deleción total hemofilia grave

Frecuencia elevada de mutaciones esporádicas◦ Difuculta un Dx prenatal y análisis de portadores

Etiología: Hemofilia A

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Gen FIX:C◦ X(q27)◦ 34kb◦ ARNm 2.8kb◦ 10 polimorfismos identificados◦ México: 30 mutaciones en 31 familias estudiadas

Etiología: Hemofilia B

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Ligada al cromosoma X◦ Mujeres portadoras◦ Hombres manifiestan◦ Hijos 50% gen anormal

70-75% hemofílicos antecedentes familiares◦ Mutación de novo 25%

Herencia

Guia de Práctica clínica: Dx y Tx de Hemofilia pediátricaG.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Hemofilia en mujeres Casos raros

◦ Lyonización extrema al azar◦ Hija de padre hemofílico y madre portadora◦ Asociación con Sx de Turner

Herencia

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Defectos de síntesis◦ {FVIII:C o FIX:C} plasmática

Defectos cualitativos◦ Factores disfuncionales

Indistinguibles coagulometricamente

Gravedad de la enfermedad

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Defecto en los mecanismos de la coagulación

FX:C Retardo en la formación del coágulo Formación de fibrina tardía Predispone a hemorragias

Fisiopatología

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Igual en ambas hemofilias Variación en relación con el grado de

deficiencia Hemorragia

◦ Síntoma por exelencia Intensidad variable

◦ Nivel circulante del factor◦ Inhibidores◦ Traumatismos◦ Actividad física

Presentación clínica

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Deficiencia grave◦ Hemorragias al mínimo traumatismo o con

actividad física normal Sintomatología

◦ Secuelas y complicaciones del Sx hemorrágico Hemorragias espontáneas Hemartrosis, hematomas musculares,

hemorragias quirúrgicas, gastrointestinales, de vías urinarias

Presentación clínica

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Hemartrosis◦ Manifestación clínica mas frecuente◦ Aumentada de tamaño, caliente, dolorosa◦ Posición antiálgica (máx. capacidad, mín.

distinción)◦ Rodillas, tobillos y codos

Hematomas musculares◦ Psoas, ilíaco, glúteos, gemelos, cuadripceps,

bíceps◦ Después de trauamtismos◦ Tumefacción dolorosa◦ Sx compartimental

Presentación clínica

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Hematuria◦ Dolor lumbar, irradiado a pélvis◦ Contracción dolorosa de ureteros por coágulos

pequeños

Hemorragias GI◦ Poco frecuentes◦ Ligadas a alteraciones del tubo digestivo (úlceras,

gastritis)

Presentación clínica

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Hemorragia en SNC◦ Más graves◦ Mortal◦ Datos focales

Hemorragia postoperatoria◦ Desconocimiento de la enfermedad◦ Hemofílico leve sin Dx previo

Hemorragias bucales

Presentación clínica

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“Muchos de ellos, por complacer a tiranos, por un puñado de monedas, o por cohecho o soborno están traicionando y derramando la sangre de sus hermanos”

Emiliano Zapata"Debes tener siempre fría la cabeza, caliente el

corazón y larga la mano."

Kung Tse

“El que es capaz de sonreír cuando todo le esta saliendo mal, es porque ya tiene pensado a quien echarle la culpa”

“…Las mujeres confían a los médicos cosas que nunca comentan a otros hombres…”

TEMA

G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Hemofilia A y B

Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento

Alumno: Jorge Edgar Villegas Camou

Diagnóstico

Historia Familiar

Estudio de laboratorio

Inhibidores Hemofilia

Pruebas de escrutinio

Cuantificación Factores

Estudio de Portadores

Sospechar en hijos de mujeres portadoras conocidas.

Estudio a los recién nacidos.

No historia familiar

Muestra de sangre del cordón umbilical

Vena periférica

Casos Graves = Año de vida Casos Leves = Vida adulta

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Exámenes hematológicos básicos.

Presencia o ausencia de anemia.

Citometría Hemática = No muestran hallazgos

Magnitud y frecuencia de las hemorragias

Diagnóstico

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Diferenciación Hemofilia A y B:

Estudios que evalúan la Hemostasia primaria:

Estudios que evalúan la coagulación:

Cuantificación de factores

Cuenta de plaquetas (CP) Tiempo de hemorragia (TH)

Tiempo de protombina (TP) Tiempo de trombina (TT)

Tiempo de tromboplastina (TTPa)

› Normales

› Normales

› Alargados

Alargamiento significativo =

Nivel FVIII:C o FIX:C < al 50%

Historia Familiar

Estudio de laboratorio

Inhibidores Hemofilia

Pruebas de escrutinio

Cuantificación Factores

Estudio de Portadores

Diagnóstico

G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Historia Familiar

Estudio de laboratorio

Inhibidores Hemofilia

Pruebas de escrutinio

Cuantificación Factores

Estudio de Portadores

Dx Hemofilia: Procede a la cuantificación del FVIII:C y/o

FIX:C

Estudio “Material de Reacción Cruzada” (MRC):

MRC positivo o cualitativo

MRC negativo o cuantitativo

Métodos de cuantificación:

• Sustancia con similitud antigénica

• Biosíntesis del factor involucrado escasa

• Coagulométricos• Cromogénicos

Diagnóstico

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Historia Familiar

Estudio de laboratorio

Inhibidores Hemofilia

Pruebas de escrutinio

Cuantificación Factores

Estudio de Portadores

Es indispensable realizar también la búsqueda de inhibidores contra el factor afectado.

Métodos de las unidades Bethesda ( Dr. Kasper)

Pacientes con diagnóstico de hemofilia quienes no responden al tratamiento.

Pacientes sin historia clínica previa y presencia de hemorragias graves.

Pacientes con hemofilia B que presentan anafilaxia al factor transfundido.

Métodos:

Determinación por Unidades Oxford

Prueba clásica de bethesda

Modificación ala prueba de unidades bethesda

Determinación de Nijmegen

Técnica ELISA

Diagnóstico

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Historia Familiar

Estudio de laboratorio

Inhibidores Hemofilia

Pruebas de escrutinio

Cuantificación Factores

Estudio de Portadores

Métodos de las unidades Bethesda ( Dr. Kasper)

• La determinación se da en Unidades Bethesda (UB) :

UB = Cantidad de anticuerpo que neutraliza el 50% de la actividad del factor

VII o IX en plasma•La ISHT define dos tipos de inhibidor:

Inhibidor de alta respuesta > 5 UB

Inhibidor de baja respuesta < 5 UB

Diagnóstico

Historia Familiar

Estudio de laboratorio

Inhibidores Hemofilia

Pruebas de escrutinio

Cuantificación Factores

Estudio de Portadores

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Diagnóstico

Historia Familiar

Estudio de laboratorio

Inhibidores Hemofilia

Pruebas de escrutinio

Cuantificación Factores

Estudio de Portadores

Prueba modificada de Nijmegen:

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Diagnóstico Diferencial

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Tratamiento

Objetivo:

Incrementar el nivel plasmático del factor deficiente mediante la administración de concentrados crudos o purificados que contengan el factor deficiente.

Toda hemorragia en el paciente es considerada como una urgencia.

Tratamiento de inmediato: Medidas Locales: Taponamiento, inmovilización, compresas

frías etc.

Medidas Generales: Analgésicos, antiinflamatorios, antifibrinolíticos.

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Tratamiento

Paciente con coagulopatías hereditarias requiere una integración multidisciplinaria.

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Tratamiento

Tratamiento sustitutivo es necesario:

Regla general de infusión:

Diagnóstico biológico correcto Tipo de hemofilia Nivel de actividad Presencia de inhibidores

1 UI de FVIII/kg de peso corporal = 2 UI/dl de FVIII en plasma de 8 a 12hrs

1 UI de FIX/kg = 1 UI/dl de FIX en plasma de 18 a 24 hrs

FVII

FIX

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Tratamiento

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Tratamiento Hemofilia A

Hemofilia A: En la actualidad disponemos de un gran número de concentrados liofilizados de FVIII.

Los Concentrados se obtienen a partir de la mezcla de plasma de miles de donadores.

Prueba de NAT: determinan los ácidos nucléicos de alguno virus.

El plasma puede ser sometido a nanofiltración, cromatografía por afinidad.

VHA, VHB, VHC, VHI y parvovirus B19

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FVII

Tratamiento Hemofilia A

Hemofilia A: Los concentrados de FVII se clasifican de acuerdo a su pureza.

Baja pureza Pureza intermedia Alta pureza Muy alta pureza

Pureza: Contenido de

FVIII:C en UI/mg

Pureza intermedia = 1 – 50 UI de FVIII:C

Alta pureza = 50 – 200 UI de FVIII:C

Muy alta pureza = 1,000 – 3000 UI de FVIII:C

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FVII

Tratamiento Hemofilia B

Hemofilia B: Tratamiento de hemofilia B:

Concentrados de Factor IX:

FIX 1. Plasma fresco congelado2. Concentrados de complejo

protombínico3. Concentrados de Factor IX

(actualmente)

Pureza intermedia:

Alta pureza:

Factores dependientes de Vitamina K = II, VII,

IX y X

Factor IX purificado

Mejoran la hemostasia y evitar

el riesgo de trombosis

Controlar hemorragias agudas o prevenir y/o

controlar las hemorragias en Cx

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Desmopresina ( 1 desamino-8-d-arginina vasopresina/DDAVP)

Antifibrinolíticos

Inhiben la activación de plasminógeno y actividad de plasmina.

Hemorragias de mucosa, hemorragias orales y dentales.

Análogo sintético de la hormona antidiurética Libera FVIII:C y FvW

IV = 0.3 mg/kg, diluido en 50 cc

de solución fisiológica

Spray = 300mg

Ácido aminocaproico:

75 mg/kg c/6hrs.Ácido

tranexámico: 25 mg/kg/ 8hrs

Tratamiento

Tratamiento farmacológico:

Hemostáticos Locales:

Se administran en pacientes con defectos de la hemostasia

Para evitar o disminuir transfusiones Fibrinas adhesivas

Alginato Lápiz estípico Bismuto

Cementos Colágena

Antifibrinolíticos Celulosa

oxidada Fibrinas adhesivas:• Imitan la última fase de coagulación

sanguínea• Fibrinógeno, trombina cloruro de calcio• Utilizadas en Cx para disminuir hemorragias• Pacientes heparinizados o AO• Combinación con antibióticos

Tratamiento

Complicaciones

• Inhibidores de tipo IgG

Inhibidores

• Pseudo (falso) Tumor (crecimiento)

Pseudotumor hemofílico

• Virus VIH• VHB y VHC• Parvovirus B19

Contaminación viral

Tratamiento

Gracias!