vittorio emanuele, md division of cardiology magna graecia university campus germaneto centro di...

Vittorio Emanuele, MDDivision of CardiologyMagna Graecia UniversityCampus Germaneto

Centro di Riferimento Regionale per la Terapia Endovascolare delle Patologie Cardiovascolari

July 13-14 2011 UMG EP course

“Implantable Devices for Treating Cardiac Arrhythmias and Heart Falilure”

Lo scompenso cardiaco: principi di terapia farmacologica.

Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure.

Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018.

asintomatico sintomatico severo refrattario

ACE INIBITORI

BETA BLOCCANTI

DIGITALE

terapiaDIURETICI

ANTIALDOSTERONICI

INOTROPI

EMOFILTRORESINCRONIZ.ASSITENZA LV

TRAPIANTO

4g dieta iposodica 2g

restrizione idricaattività fisica aerobica

Primary Targets of Treatment in Heart Failure.

asintomatico sintomatico severo refrattario

ACE INIBITORI

terapia

4g dieta iposodica 2g

restrizione idricaattività fisica aerobica

ACE-Inhibitors

ANGIOTENSIN RECEPTOR ANTAGONISTS

asintomatico sintomatico severo refrattario

ACE INIBITORI

BETA BLOCCANTI

terapia

4g dieta iposodica 2g

restrizione idricaattività fisica aerobica

Survival in patients with HF according to Plasma Norephinephrine Levels

Cohn, Am. J. Cardiol. 1988.

BETA BLOCCANTI(storia)

• Sono stati per lungo tempo controindicati.

• Sono stati rivalutati grazie agli studi sul post-infarto

- determina modificazioni dell’assetto neuroormonale e recettoriale:Beta1 down regulation, shift B1/B2, disaccoppiamento recettore/trasduzione IC, alterazione della trasduzione (necrosi, apoptosi, forme arcaiche di miosina).I recettori B che sono down regolati vengono esposti maggiormente sulla membrana al opera del b –bloccante e quindi maggiormente utilizzabili dalle catecolamine.

BETA BLOCCANTI(meccanismi d’azione)

• Riduzione di FC a riposo e da sforzo con miglioramento del precarico.

• Effetto antiischemico diminuendo MVO2 e aumentando il tempo diastolico di perfusione (flusso coronarico).

• Diminuito danno tossico da catecolamine e da “calcium overloading”.

• Aumento di densità Beta 1 recettoriale.

• Azione antiaritmica

- BLOCKERS

Anderson et al Metoprolol 19 28

Mortality

Australian/New Zeland Carvedilol19 29 LV func

Bristow et al Bucindolol 3 24 LV

func

CIBIS Bisoprolol23 25 Mortality

Engelmeir et al Metoprolol 10 17 LV

func

Fisher et al Metoprolol 6 23 LV

func

Krum et al Carvedilol3 16 LV func

MDC Metoprolol 15 22

Mortality

Metra et al Carvedilol4 20 LV func

Olsen et al Carvedilol 4 20

Symptoms

Packer et al Carvedilol6.5 23 Mortality

Colucci et al Carvedilol7 23 Symptoms

PRECISE Carvedilol6 22 Ex tol

Bristow et al Carvedilol5.5 23 Ex tol

Carvedilol efficacy CarvedilolNS NS NS

Pollock et al Bucindolol 3 21 LV

func

Wisenbaugh et al Nebivolol 3 24 LV func

Woodley et al Bucindolol 3 22 LV

func

STUDY -blocker Mean Mean Primary

FU (mo) LVEF (%) end point

No. of patients: 3.039 Mean follow up: 3 months - 2 years

asintomatico sintomatico severo refrattario

ACE INIBITORI

BETA BLOCCANTI

DIGITALE

terapia

4g dieta iposodica 2g

restrizione idricaattività fisica aerobica

DIGITALE

Unico farmaco inotropo positivo somministrabile cronicamente a pazienti con scompenso.

• EFFETTO EMODINAMICO: aumento dell’inotropismo

• EFFETTO ELETTROFISIOLOGICO: vagomimetico su nodo del seno e nodo AV. Rallenta la frequenza ventricolare della FA.

DIGITALE

INDICAZIONI

Insufficienza cardiaca con fibrillazione atriale e ritmo sinusale

Scompenso cardiaco con bassa portata

CONTROINDICAZIONI

Cardiomiopatia ipertofica

WPW

Disturbi bradiaritmici

Stenosi aortica

DIGOXIN

The Digitalis Investigation Group NEJM, 1997

asintomatico sintomatico severo refrattario

ACE INIBITORI

BETA BLOCCANTI

DIGITALE

terapiaDIURETICI ANTIALDOSTERONICI

4g dieta iposodica 2g

restrizione idricaattività fisica aerobica

DIURETICI e ANTIALDOSTERONICI

INDICAZIONI

Ritenzione idrosalina con edemi declivi

Congestione polmonare

Oliguria-anuria

CONTROINDICAZIONI

Ipovolemia

Anuria

Ipopotassiemia

DIURETICI e ANTIALDOSTERONICI

Depletori di potassio

Diuretici dell’ansa (furosemide)

Tiazidici (idroclorotiazide)

Risparmiatori di potassio- Antialdosteronici

Canreonato di potassio

Spironolattone

ALDOSTERONE ANTAGONISTS

Pitt B et al, NEJM 1999

NOVITA’:

IVABRADINA ALISKIREN NESIRITIDE

STUDIO BEAUTIFUL

STUDIO SHIFT

STUDIO SHIFT

Disegno lo studio

12 settimane di trattamento in doppio ciecorun-in di 2 sett.

PlaceboPlacebo

Aliskiren 150 mg

Terapia standard per lo scompenso mantenuta per tutta la durata dello studio

+

Endpoint primario: sicurezza e tollerabilità di aliskiren aggiunto alla terapia standard per lo scompenso cardiaco

Valutazioni aggiuntive: NT-proBNP, BNP, aldosterone, NE, hsCRP, hsIL-6, TNFα, MMP-9, PIIINP, renina, PRA, dosaggio di aldosterone e proteine nelle urine delle 24 ore, ecocardiografia, Holter delle 24 ore per la variabilità della frequenza cardiaca, valutazione del metabolismo glucidico (glicemia a digiuno, insulina, HbA1c e HOMA IR) e QoL (KCCQ)

n = 280 pazienti con scompenso stabile (classe II e III NYHA), ipertensione, BNP >150 pg/ml

Stratificazione in base alla presenza o meno di disfunzione sistolica

McMurray et al, Circ Heart Failure 2008.

Aliskiren riduce significativamente il BNP e il NT-proBNP rispetto alla sola terapia standard in pazienti con HF

McMurray et al, Circ Heart Failure 2008.

Variazione media dal basale‡ del NT-proBNP plasmatico (pg/ml) alla settimana 12

Variazione media dal basale† del BNP plasmatico (pg/ml) alla settimana 12

−60

−40

−20

0

−80

n=148

−61*

n=137

−12,2

0

250

500

750

1000

−500

−250

n=127

761,7

n=137

−243,6*

Terapia standard per HF + aliskiren 150 mg + placebo

†Valori basali di BNP – aliskiren 301 pg/ml, placebo 273 pg/ml‡Valori basali di NT-proBNP – aliskiren 2158 pg/ml, placebo 2123 pg/ml*p<0,05 vs placeboHF: scompenso cardiaco

Nesiritide in heart failure. NEJM 7 Luglio 2011Study Overview

Nesiritide was approved by the FDA on the basis of small clinical trials for the treatment of acute heart failure.

In this large clinical trial, nesiritide did not improve outcomes in patients with acute heart failure, and it can no longer be recommended for this condition.

Conclusions

Nesiritide was not associated with an increase or a decrease in the rate of death and rehospitalization and had a small, nonsignificant effect on dyspnea when used in combination with other therapies.

It was not associated with a worsening of renal function, but it was associated with an increase in rates of hypotension.

On the basis of these results, nesiritide cannot be recommended for routine use in the broad population of patients with acute heart failure.

Non ci arrendiamo ma……………………..combattiamo

«Ma perché lei che dì e notte fila,non gli avea tratta ancora la conocchia,

che Cloto impone a ciascuno e compila…»

(Divina Commedia, Purgatorio, Canto XXI, 25-27)

GRAZIE