AMPUTACIONES DEL PIE

Dr. DARIO MEJIA SILVA

R4 TYO

• La base de sustentación disminuye con cada cm. que se pierde del pie.

• Las amputaciones longitudinales y asimétricas intentan conservar una base de sustentación mas amplia

• Las amputaciones parciales del 2do al 5to dedo llevan a contracturas en extensión.

• Los muñones a nivel de diafisis de mtt se afilan y hacen prominencia en la planta del pie.

• La amputación de un único dedo produce escasos problemas.

• La amputación del primer dedo produce alteraciones en la caminata rápida

• La amputación del 2do dedo es seguida generalmente de hallux valgus.

• El 5to dedo es el mas frecuentemente amputado.

• La amputación de todos los dedos es incapacitante para la marcha rápida.

• La amputación transmetatarsiana es mas incapacitante cuanto mas proximal es la amputación.

• Las amputaciones transmetatarsales producen torpeza al caminar.

• La principal causa de amputación es la diabetes mellitus seguida de traumatismos severos.

• Las amputaciones a nivel de la articulación de Lisfranc han sido descartadas por la deformidad en equino que producen

• La amputación a nivel de articulación de chopart puede producir deformidad en equino-varo.

• Cualquiera de las anteriores amputaciones requiere de artrodesis subastragalina o elevación del nivel de amputación.

AMPUTACIONES DE DEDOS

• Del segundo al quinto dedo permiten únicamente amputaciones de la falange distal.

• Se prefiere desarticulación total por la deformidad en extensión.

• Generalmente únicamente requieren de relleno en el calzado.

• TECNICA:• Colgajo plantar largo y dorsal

corto.

• Iniciar en el lado medial a nivel de sitio de osteotomía

• Colgajo plantar mayor al diámetro dorsoplantar del dedo

• Sección de tendones flexor y

extensor

• Disección y sección de los vasos y nervios digitales retrayéndolos lo mayor posible.

• Se realiza osteotomía y se regularizan los bordes óseos

• Cuidados postoperatorios:

• Vendaje por 15 días• No requiere de

protección de carga• Utilización de zapato

de punta recortada y suela rígida hasta retirar puntos.

• Desarticulación interfalangica distal:

• En el dedo gordo colgajo posteromedial.

• El segundo, tercero y cuarto dedo se amputan mediante incisión en forma de raqueta

• En el quinto dedo se realiza colgajo lateral.

• En cada caso se traccionan los tendones y se seccionan.

• Se localizan vasos y nervios digitales y se seccionan.

DESARTICULACION METATARSO FALANGICA

• Manera similar a la anterior.• Se prefieren colgajos plantares

largos• Se desarticula iniciando

dorsalmente.• Se localizan y ligan nervios y

vasos digitales.• Se prefiere la extirpación de

los sesamoideos

AMPUTACION DEL PRIMER DEDO

• Incisión lateral o medial en V o en raqueta.

• Se recomienda colgajo de espesor total

• Desarticular iniciando dorsalmente

• Cauterización de vasos sanguíneos y nervios.

• Se recomienda extirpación de los sesamoideos

• Al extender la incisión se puede extirpar todo el metatarsiano.

• Cierre en un solo plano para evitar la necrosis del colgajo.

AMPUTACION DE MULTIPLES DEDOS

• El segundo radio puede ser extirpado con la incisión anterior.

• En casos de lesiones traumáticas se prefiere conservar la mayor cantidad de hueso.

• Las amputaciones parciales en diabéticos son preferidas en caso de compromiso del pie contralateral.

AMPUTACION DE RADIOS CENTRALES

• Incisión dorsal sobre el dedo a resecar.

• La extracción del mtt se favorece preservando su base.

• La extirpación a nivel de las cuñas en lenta debido a la exposición.

• Los tendones y músculos son retraídos y seccionados

• Durante el postoperatorio se recomienda descarga de peso durante 3 o 4 semanas.

• Una vez disminuido el edema utilización de zapato normal.

• El objetivo de estas amputaciones es preservar la mayor cantidad de pie posible funcional.

AMPUTACION TRANSMETATARSAL

INDICACIONES.• Osteoartropatia• Lesiones postraumáticas• Pseudoartrosis y osteomielitis• Poliartritis crónica• Malformaciones congénitas

CONTRAIDICACIONES:• Isquemia digital.

• La reseccion aislada del medio pie sin los dedos asemeja a una amputación normal.

• Externamente no hay perdida de la integridad física.

• No hay disestesias por sección nerviosa.

• Abordaje conservador que protege las partes blandas.

• TECNICA.• Colgajo plantar largo y dorsal

corto• Extirpación de los dedos a nivel

de articulación metatarso falangica.

• Osteotomía transversal de los metatarsianos en la unión del tercio medio con distal o del tercio proximal con el medio.

• Identificación de nervios tendones y vasos y sección de los mismos

• Cierre del colgajo.

En el postoperatorio se utiliza un relleno del calzado

• En caso de amputaciones de un solo radio se recomienda incisión en raqueta.

AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE

INCLUYEN:• Amputación de

Lisfranc (tarso metatarsiana)

• Amputación de Chopart (mediotarsiana).

• Amputación de Bona Jager ( transcuneocuboidea)

• Han caído en desuso por la deformidad en equino y equino varo que producen

• Se recomiendan acompañarse de alargamiento del tendón de Aquiles y artrodesis tibioastragalina

• En el postoperatorio se coloca aparato de yeso con carga por 4 semanas

AMPUTACION DE SYME

• Desarticulación tibio-peroneo-astragalina

• Se retiran completamente astrágalo, calcáneo y maleolos

• Requiere de adaptación de piel de la planta del pie para ser funcional

• La tibia y el peroné se seccionan a nivel de la articulación tibio-peroneo-astragalina

• Debido a la cubierta cutánea se puede extender el corte de 10 a 15cm proximal.

• Con cada milímetro mas de corte disminuye la base de sustentación.

• Se deben extirpar el astrágalo y el calcaneo sin lesionar los tejidos blandos

TECNICA:• Colgajo cutáneo posterior• Se inicia incisión a nivel de

superficie articular anterior del tobillo hasta la punta del maleolo tibial.

• Extendiéndose a la planta del pie para terminar en el sitio de inicio

• En posición de equino forzado se seccionar la capsula anterior y el ligamento deltoideo.

• Posteriormente bajo tensión del astrágalo se secciona la capsula posterior.

• Sección de la inserción del tendón de Aquiles a nivel de calcáneo

• Disección se las caras lateral y medial de el calcáneo

• Continuar la disección por la cara plantar hasta llegar al limite de piel.

• Liberar la superficie tibial distal y peronea

• Osteotomía a 0.5 cm. de la superficie articular

• Disecar y seccionar los nervios plantar interno y externo.

• Sección de tendones visibles y que retraigan al interior de la pierna.

• Identifique y ligue la arteria tibial posterior y su vena al terminar el borde de piel

• Ligue la arteria tibial anterior a nivel del colgajo anterior

• Cierre del colgajo • Evitar el

deslizamiento del colgajo del sitio de osteotomía con vendaje elástico o clavillos kirschner

• Técnica de wagner.• Los sobrantes de piel

deben retirarse.

Postoperatorio• Vendaje rígido almohadillado• Deambulacion diferida hasta la

cicatrización del colgajo.• Uso de bloque de relleno, pie

protésico de syme o tacón de goma con yeso para la marcha

AMPUTACIONES DEBAJO DE LA RODILLA

• El limite proximal funcional del muñón es la inserción del ligamento rotuliano

• Un muñón corto tiene mayor capacidad de carga y se adapta mas fácilmente a las prótesis.

• A nivel distal no hay limite mientras se conserve la vascularidad

• Las amputaciones de los miembros inferiores corresponden al 85% de la totalidad

• El 90% de personas con amputación por debajo de la rodilla tendrán uso protésico con éxito

• Es la amputación mas frecuente.

• En problemas vasculares no se recomienda que la longitud tibial supere los 12 cm.

• La técnica varia en miembros isquemicos y no isquemicos.

• En miembros no isquemicos el colgajo es simétrico (boca de pescado) y se utiliza miodesis a tensión y mioplastia

• En miembros isquemicos se recomienda un colgajo posterior y se contraindica la miodesis

• Miembros no isquemicos:• La longitud de hueso ideal es de 12.5 a 17.5cm• Se recomienda 2.5 cm. por cada 30 cm. de altura.• En muñones cortos se recomienda la extirpación del

peroné.

TECNICA:• Colgajo simétrico, la longitud

de cada colgajo debe ser la mitad del diámetro anteroposterior de la pierna

• Marque el periostio anterior al realizar la incisión.

• Profundice la insicion posterior.

• A nivel de la marca ósea anterior maque con sierra el sitio de corte.

• Identifique y aislé el nervio peroneo superficial

• Tracción y sección del mismo.• Corte los músculos del

compartimiento anterior 0.5 cm. del sitio de osteotomía.

• Localizar vasos tibiales anteriores y ligarlos.

• Localice y seccione el nervio peroneo profundo

• Osteotomía tibioperonea.• Seccione los músculos del

compartimiento posterior.• Localizar vasos y nervios

tibiales posteriores los cuales se ligan y seccionan.

• Bisele la masa del tríceps sural para cubrir la tibia distal de la osteotomía.

• Redondee el extremo tibial.• Lleve el colgajo de músculo

hacia la parte anterior y sutúrelo al periostio.

• Cierre de colgajos cutáneos.

Miembros isquemicos:• TECNICA:• Colgajo amplio posterior y

corto anterior• Amputación de 8 a 12 cm. de

la superficie articular.• Colgajo anterior a nivel de sitio

de osteotomía

• Mismos pasos que la amputación de miembros no isquemicos.

• Cierre sin tensión del colgajo.

• Postoperatorio:vendaje rígido en caso de deambulacion temprana.

• En caso de deambulacion retardada escayola almohadillada para modelar el muñón

• Retiro de escayola de 5 a 7 días

• Utilización de prótesis por el día y compresor elástico por la noche

• Uso de prótesis definitiva de 6 a 8 semanas

BIBLIOGRAFIA

• Campbell Willis C. Cirugia ortopedica ed: Hardcourt España 2001.

• Bauer R. Pie y tobillo ed Marban. España 2003.

• Johnson K.A. Pie y tobillo Master ed. Marban España 2004.

• Mann Roger Cirugia del pie ed: Panamericana Argentina 1987.

GRACIAS