Analgesia epidural para o trabalho de parto e

nascimento

From the Department of Anesthesiology, University of Colorado Denver School of Medicine

Brasília, 07 julho de 2011Frederico ArrudaLarissa MichettiMônica ArrudaVanessa AmaralCoordenação: Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Dda Larissa, Ddo Frederico, Dda Vanessa, Dda MônicaESCS!

Caso Clínico

• Pct, 30 anos, nulípara, 39 semanas de gestação, com rotura prematura de membranas,

• Recebeu oxitocina e apresentava dilatação cervical de 1 cm. Foi realizado infusão de fentanil para analgesia, dor referida (9 em 10). Sentiu-se nauseada.

• Prefere o parto natural e tem receio que a epidural altere o trabalho de parto.

• O anestesista foi consultado sobre o uso de epidural durante o parto.

• Trabalho de parto causa uma dor severa de intensidade para paciente, necessitando de intervenção.

• Na ausência de contra-indicação a solicitação materna pela analgesia é uma indicação para alívio da dor.

• O trabalho de parto com dor severa, aumenta o risco de conseqüências neuropsicológicas, como depressão pós parto e desenvolvimento de estresse pós traumático.

• A dor severa durante o parto também afeta o pai

o A dor durante o parto ocorre devido a contração e dilatação uterina.o Os nervos aferentes entrem na coluna espinhal de T10 a L1.o Após o parto o estimulo doloroso devido ao alargamento perineal é transmitido via nervo pudendo e sacral.o A resposta ao estresse materno aumenta a liberação de corticotropina, cortisol, noraepinefrina, epinefrina e B-endorfinas. o A epinefrina tem efeito relaxante uterino.

oA analgesia epidural envolve infusão de anestésicos

locais ou opióides no espaço epidural.

oO agente anestésico difunde através da dura e atinge

o espaço subaracnóide.

oAgindo principalmente sobre os nervos da coluna

vertebral e raízes, em menor grau na medula espinhal

e nervos paravertebral.

oA analgesia espinhal tem um efeito mais rápido.

oA analgesia epidural produz um bloqueio seguimentar

e diminuição de catecolaminas endógenas e da dor.

oHipotensão ou normalização da PA.

oAs doses relevante de anestésico afeta apenas a

musculatura esquelética, não tendo ação na amplitude

e freqüência de contrações do miométrio.

Trial• 992 nulíparasAnalgesia epidural X suporte obstétrico contínuo (administração IM de meperidina, inalação de óxido

nítrico ou métodos não farmacológicos)Escala de dor de 0 a 1000Antes -> 80 X 85Depois -> 27 X 75(p < 0,001)

Metanálise (cinco trials)• 2703 nulíparasAnalgesia epidural X meperidina EV Escala de dor de 0 a 10Antes -> 9 X 9Depois -> 2 X 4 (primeiro estágio)

3 X 5 (segundo estágio)(p < 0,001)

• Decisão entre o Obstetra e o paciente.• Contra-indicações: coagulopatia, hipovolemia

materna não corrigida, infecção no local da agulha de punção, HIC e inexperiência.

• Efeitos colaterais: Hipotensão, depressão respiratória, convulsão e PCR.

Prática Clínica

Analgesia Epidural: anestésico local e um opióide + cateter de infusão contínua.

Analgesia Combinada: Raqui + peridural.

• Associação de um anestésico local com um opióide reduz a dose e prolonga o efeito (bupivacaína/ropivacaína + fentanil/sulfentanil).

• Cateter de infusão contínua permite maior controle da analgesia.

• Analgesia espinhal é mais rápida e confiável.• Complicações são similares para os dois

métodos.

• EUA (publicado em 2002)Parto vaginal: analgesia EV - $ 3,117

analgesia epidural - $ 3,455

• Analgesia epidural x Parto cesariano

• 03 estudos controlados e randomizados mostraram

que a analgesia epidural nas fases iniciais do trabalho

de parto não aumentaram as taxas de parto

cesariana quando comparadas ao uso de opióides

parenteral.

• A analgesia epidural aumenta o tempo de duração na

segunda fase do parto (15 30 mim), a assistência

instrumental durante o parto vaginal e a

administração de ocitocina.

• Retenção urinária

• Hipotensão (80%) [5 a 10 mg de efedrina ou 50 a 100

µg de fenilefrina]

• Cefaléia (70%)

• Revisão sistemática com uma amostra de 1,37

milhões de gestantes que receberam analgesia

epidural mostraram os riscos dos principais efeitos

adversos graves:

– 1 : 168.000 de hematoma epidural

– 1 : 145.000 de abscesso epidural

– 1 : 240.000 de injúria neurológica persistente

– 1 : 6.700 de injúria neurológica transitória

• O relaxamento uterino pode ser uma complicação da

administração:

– 250 µg de terbutalina

– 50 a 150 µg de nitroglicerina

– 400 µg de nitroglicerina sublingual

• Contração uterina hipertônica ocorre mais após a

infusão de opióide espinhal do que epidural.

• Administração acidental de anestésico local

intratecal pode causar bloqueio espinhal alto

comprometendo a respiração.

• E se intravenoso, pode causar parada cardíaca.

Analgesia Epidural• Febre Materna;

– Relatado em ensaio controlado randomizado; Mecanismo desconhecido;

– Hipertermia fetal – risco aumentado para encefalopatia neonatal e paralisia cerebral;

• Redução do sucesso na amamentação;– Difícil avaliar

– Estudos retrospectivos são conflitantes:• Grande dose de fentanil, >150mg (epidural) durante o trabalho de parto

pode atrasar o sucesso da amamentação;

• Anestesia Obstétrica da ASA;– A escolha da técnica analgésica depende do estado clínico, progresso do

trabalho de parto e recursos;• Cateter neuroaxial deve ser uma opção;

• Prevenção das complicações;

• Complementa as diretrizes da Sociedade Americana de Anestesia Regional;

• O Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras tem emitido boletins sobre anestesia e analgesia obstétrica;

• Refuta a associação entre analgesia epidural e o aumento da taxa de cesáreas.

• A gestante apresentada é boa candidata à analgesia epidural;

• Esclarecimentos:– Não aumenta o risco de cesárea;

– Provoca menos náusea que o fentanil;

– Possibilidade do uso da bomba de infusão controlada pelo paciente na fase de manutenção – minimiza o bloqueio motor e sensitivo; reduz a necessidade de cateterismo vesical;

• Se houver necessidade de cesárea, o cateter epidural poderá ser usado para anestesia e analgesia pós-operatória;

Obrigado

Dda Larissa, Ddo Frederico, Dda Vanessa, Dda Mônica e Dr. Paulo R. MargottoESCS!