ARTCULO ORIGINAL

Factores asociadosal pie diabtico enpacientes egresadosdel HospitalJoaqun AlbarrnH. Guanche Garcell, A. Rossell Domnguez,F. Gutirrez Garca, C. Martnez Quesada, A. Molina Milian

Departamento de Epidemiologa. HospitalUniversitario Clnico Quirrgico Joaqun Albarrn

Correspondencia: Dr. Humberto Guanche Garcell,Apdo Postal 14072, Marianao 14, Ciudad de laHabana.E-mail: guanche@infomed.sld.cu

INTRODUCCIN

El pie diabtico es la afeccin resul-tante de una alteracin clnica, de baseetiopatognica neuroptica e inducida porla hiperglucemia mantenida, en la quecon o sin coexistencia de isquemia, y pre-vio desencadenante traumtico, se pro-ducen lesiones y/o ulceracin del pie(1).

Una gran proporcin de diabticos,diagnosticados o no, tienen lesionesmenores en sus miembros inferiores,lo cual, asociado a traumas menores yla presencia de infecciones de cualquieretiologa dan origen a lceras, y sub-

secuente, a la posibilidad de amputa-cin. Se han relacionado con la etio-patogenia del problema factores de ries-go fisiopatolgicos, conductuales yeducacionales, entre los que se desta-can: presencia de insensibilidad y otrossignos clnicos de neuropata diabti-ca, antecedente de lesiones en los pies,baja tensin de oxgeno transcutneo,la ausencia de pulsos perifricos pal-pables, la presencia de retinopata dia-btica, larga duracin de la diabetesmellitus, edad avanzada, presencia deproteinuria, baja tensin arterial dias-tlica y hbito de fumar(2).

OCTUBRE-DICIEMBRE 2001AV DIABETOL 2001; 17: 214-218

RESUMEN: Se realiz un estudio observacional analtico de tipo casos y controles para identificar losfactores asociados al pie diabtico. Diseo: Se estudiaron 208 casos (hospitalarios), e igual canti-dad de controles (comunitarios). Se tomaron como casos, a aquellos pacientes diabticos conocidosatendidos en los Servicios de Angiologa o Medicina, que presentaran cualquier forma clnica de laafeccin; quedando definidos como controles a aquellos pacientes diabticos libres de la complica-cin. A la totalidad de dichos pacientes se les realiz interrogatorio y examen fsico. Anlisis: Parael anlisis de la informacin se utiliz la prueba t para la comparacin de medias y el test de homo-geneidad. Tambin se determin odds ratio puntual y por intervalos. En una segunda fase se utilizla regresin logstica para evaluar el efecto puro de cada una de las variables. Resultados: Se demos-tr que el tiempo de diagnstico de la diabetes mellitus, incrementa el riesgo de padecer pie de dia-btico (para cada ao OR 1,04; IC 95% 1,011,06). Adems que el riesgo de enfermar es casi dosveces mayor en el sexo masculino (OR 1,92; IC 95% 1,173,16). Tambin se encontr que la pre-sencia de neuropata o la ausencia de puso tibial posterior, son condiciones que incrementan de mane-ra importante el riesgo de padecer este sndrome clnico.

PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus/complicaciones-tipos clnicos; Pie diabtico/factores de riesgo;Epidemiologa; Estudio de casos y controles.

ABSTRACT: An analytic observation study of cases and controls was performed to identify the factorsassociated with the diabetic foot. Design. A total of 208 cases (hospitalized) and equal amounts ofcontrols (community) were studied. Cases were considered to be those known diabetic patientsseen in the Angiology or Medicine Services, who presented any clinical form of the disease; controlswere defined as those diabetic patients free of the complication. Questioning and a physical exami-nation were carried out in all of these patients. Analysis. For the analysis of the information, the ttest for comparison of means and the homogeneity test were used. The punctual and interval oddsratio was also determined. In a second phase, the logistic regression was used to assess the pureeffect of each one of the variables. Results. It was demonstrated that the time of the diagnosis of thediabetes mellitus increases the risk of suffering diabetic foot (for each year, OR 1.04; 95% CI 1.011.06).In addition, the risk of disease is almost twice in the male gender (OR 1.92; 95% CI,1.173.16). Itwas also found that the presence of neuropathy or the absence of posterior tibial pulse are condi-tions that increase the risk of suffering this clinical syndrome in an important way.

KEY WORDS. Diabetes mellitus/complications-clinical types; Diabetic foot/risk factors; Epidemio-logy; Study of cases and controls.

Las diferentes formas clnicas depie diabtico, son un problema cre-ciente entre individuos con diabetesmellitus; se ha estimado que afectanalrededor del 15 % de los diabticos enalgn momento de su vida(1,2). La mag-nitud de las cifras se pone de manifiestopor el hecho de que en los Estados Uni-dos el 6 % de las hospitalizaciones seproducen por problemas relacionadoscon este sndrome clnico. Especfica-mente para el caso de los pacientes dia-bticos, en EUA y Gran Bretaa msdel 25% de los ingresos estn relacio-nados con afecciones de los pies, sien-do las hospitalizaciones por esta causa,de ms larga estada que las de los dia-bticos sin ulceras, conduciendo aamputaciones con elevada frecuen-cia(2,3). En trminos econmicos, en elprimer pas citado, este problema pro-voca un costo anual aproximado de unbilln de dlares. En Francia ha sidoestimado el costo del pie diabtico enun 25%, de los 12.000-18.000 millo-nes de Francos, del costo total de la dia-betes(1).

En Cuba existen escasos informesnacionales que traten el tema. Mc Cooky colaboradores demostraron que en laCiudad de la Habana, los ingresos porpies diabticos eran frecuentes en todoslos hospitales, con una tasa de morta-lidad del 10,2 %(4). El Hospital Docen-te C. Q. Joaqun Albarrn Domn-guez, se encuentra ubicado en el cen-tro de la Ciudad de La Habana, atien-de a las reas de salud de los munici-pios del oeste de la capital del pas conuna poblacin estimada en 400.000habitantes, en la cual el pie diabticoes causa frecuente de consulta y hos-pitalizacin. Por este motivo, el obje-tivo de este trabajo es identificar los

factores asociados a la presencia de piediabtico en los pacientes atendidos.

MATERIAL Y MTODO

Se realiz un estudio observacionalanaltico de tipo casos y controles. Seestudiaron 208 casos y similar cantidadde controles. Se tomaron como casos aaquellos pacientes diabticos conocidosatendidos en los Servicios de Angiolo-ga o Medicina Interna del HospitalDocente C.Q. Joaqun Albarrn Domn-guez, durante los meses de octubre de1998 a mayo de 1999, que presentarancualquier forma clnica de pie diabti-co (isqumico, neuroinfeccioso o mixto),en el momento de la consulta o la hubie-sen padecido con anterioridad. Lospacientes fueron seleccionados entrepacientes ingresados y entre los pacien-tes atendidos en Consulta Externa.

Los controles fueron seleccionadosde la comunidad (controles comunita-rios), que habita en los alrededores delcentro (Policlnicos: Puentes Grandesy Antonio Maceo). Dichos controlesquedaron definidos como aquellospacientes diabticos libres de la com-

plicacin en estudio durante el cursoevolutivo de su enfermedad.

A los pacientes elegidos se les rea-liz examen fsico e interrogatorio; setuvo en cuenta la edad, sexo, tipo cl-nico de diabetes mellitus (segn crite-rios diagnsticos de la OMS), tiempode diagnstico, tensin arterial sist-lica, tensin arterial diastlica, tensinarterial media, habito de fumar, ante-cedentes de otras enfermedades y com-plicaciones crnicas de la enfermedad.Adems, se recogi la posible asisten-cia a cursos para diabticos y si reali-za la inspeccin diaria de sus pies. Lainformacin fue complementada por lahistoria clnica individual.

Anlisis estadsticoEn una primera fase se realiz an-

lisis univariado. Se utiliz la prueba tpara contrastar la hiptesis nula deigualdad de medias en muestras inde-pendientes y el test de homogeneidad,para probar la hiptesis nula de igual-dad de la distribucin de la variablehbito de fumar en casos y contro-les; se fij un nivel de significacin alfa= 0,05. Para el caso de las variablescualitativas se calcul odds ratio pun-

215FACTORES ASOCIADOS AL PIE DIABTICO EN PACIENTES EGRESADOS DEL HOSPITAL JOAQUN ALBARRNVOL. 17 NUM. 4

TABLA I EDAD, TIEMPO DE DIAGNSTICO, CIFRAS DE TENSIN ARTERIAL Y GLICEMIA EN AYUNASDE LOS PACIENTES BAJO ESTUDIO

Variable Caso ControlMedia DE* Media DE*

Edad (aos) 60,79 13.58 58,49 15,42Tiempo de diagnstico de la

diabetes mellitus (aos) 18,16 9,52 13,85 9,89Tensin arterial sistlica (mm Hg) 136,03 23,15 135,26 22,80Tensin arterial diastlica (mm Hg) 82,04 11,37 83,68 13,48Glicemia en ayunas (mmol/L) 3,78 3,56 4,57 3,14*Desviacin estndar.

tual y por intervalos. Posterior a esteanlisis se ajust un modelo de regre-sin logstica (mtodo BackwardWald), de manera que fuese posibleevaluar el efecto puro de cada una delas variables.

RESULTADOS

Se estudiaron 208 casos y similarcantidad de controles. La tabla I mues-tra que el promedio de las edades de losdos grupos de pacientes en estudio fuemuy similar: 60,79 para los casos y58,49 para los controles. En cuanto altiempo promedio de diagnstico de laenfermedad, se puede observar queresult mayor en el caso de los pacien-tes que presentaban la afeccin en estu-dio (18,16 aos vs 13,85 aos), exis-tiendo en este caso una diferencia esta-dsticamente significativa (p = 0,000).En relacin con las cifras de tensinarterial, fueron obtenidos resultadosmuy similares en ambos grupos. Cuan-do se consider el promedio de la lti-ma glicemia en ayunas podemos verque la diferencia result ser estadsti-camente significativa (p= 0,00), con-trastando un 3,78 mmol/L de los casoscon 4,57 mmol/L de los controles.

Con respecto a las variables sexo ytipo clnico de DM, la tabla II muestraque la frecuencia con que se presentel sexo femenino es mucho menor enlos casos que en los controles, siendola razn de los odds igual a 0,73 (IC95% 0,39-0,87), lo cual significa unaposible asociacin de la variable y elpie de diabtico. Con relacin al tipoclnico de diabetes mellitus y la pre-sencia de la enfermedad en estudio, nose encontr que existiese asociacinestadsticamente significativa (OR=1,17; IC 95% 0,73-1,88). De formasimilar no se encontr asociacin entrela enfermedad y el hbito de fumar (p=0,44), donde predominaron en ambosgrupos los pacientes que refirieron nohaber fumado nunca (Tabla III).

Continuando con el anlisis, latabla IV, muestra la distribucin de loscasos y los controles segn las com-plicaciones crnicas de la enfermedad,

en ella puede observarse sin excepcin,que la frecuencia de exposicin a losposibles factores de riesgo de la afec-cin en estudio resulta mayor para loscasos. Estas diferencias resultaron serestadsticamente significativas, encon-trndose la mayor asociacin con laausencia de pulsos en miembros infe-riores (OR > 15).

Al ser comparados casos y contro-les, en cuanto a los antecedentes deotras enfermedades y de educacin dia-betolgica (Tabla V), no se pudodemostrar la existencia de asociacinde dichas variables con la afeccin.

Como ltimo aspecto, los resulta-dos del anlisis multivariado son mos-trados en la tabla VI. El modelo inclu-

216 H. GUANCHE Y COLS. OCTUBRE-DICIEMBRE 2001

TABLA II CASOS Y CONTROLES SEGN SEXO YTIPO CLNICO DE DIABETES MELLITUS

Variable Caso Control

SexoFemenino 67 82Masculino 141 126

Tipo clnico de diabetes mellitusDMID 53 47DMNID 155 161

TABLA III CASOS Y CONTROLES SEGN HBITODE FUMAR

Hbito de fumar Caso Control

Fumador 62 52Exfumador 55 53No fumador 91 103

TABLA V CASOS Y CONTROLES SEGN ELEMENTOS DE EDUCACIN DIABETOLGICA Y ANTECEDENTESPATOLGICOS PERSONALES

Variable Caso Control

Asistencia a cursos para diabticos 72 88Inspeccin diaria de los pies 108 116Antecedentes patolgicos personales

Hipertensin arterial 123 135Insuficiencia cardaca 28 40Dislipidemia 49 47

TABLA IV CASOS Y CONTROLES SEGN PRE-SENCIA DE COMPLICACIN CRNICADE LA DIABETES MELLITUS

Complicacin crnica Caso Control

Neuropata 151 78Pulso pedio ausente 113 10Pulso tibial posterior

ausente 105 10Pulso poplteo ausente 67 6Proteinuria 85 58Retinopata 123 77

y: tiempo de diagnstico de la DM,glicemia en ayunas, sexo, presencia deneuropata, presencia de pulsos (pedio,tibial posterior y poplteo), presenciade proteinuria, presencia de retinopa-ta y antecedentes de CI como cova-riables. Con relacin a la primera varia-ble, encontramos en nuestro estudio,que el riesgo de padecer pie de diab-tico se incrementa en un 4% por cadaao de evolucin posterior al diagns-tico (OR 1,04; IC 95% 1,01-1,06). Parael sexo, el mayor riesgo corresponde alos pacientes masculinos; tener estacondicin hace casi dos veces ms pro-bable la aparicin de la afeccin (OR1,92; IC 95% 1,173,16). Por otraparte, encontramos que la presencia deneuropata o la ausencia de pulso pedioincrementan el riesgo de padecer estesndrome clnico, llegando a ser en el

caso de esta ltima condicin veintidsveces ms probable, que si se tienepulso tibial. En el resto de las variables(no son presentadas en la tabla), no seencontr asociacin con el pie de dia-btico.

DISCUSIN DE LOS RESULTADOS

El pie diabtico constituye unacomplicacin de la DM frecuentemen-te observada en el medio hospitalario,y con grave repercusin para la saludde los pacientes, fundamentalmentecuando ello conduce a amputaciones,las que generan discapacidad y dismi-nuyen, de forma significativa, su cali-dad de vida.

El hallazgo del predominio depacientes del sexo masculino con piediabtico ha sido demostrado con ante-rioridad en estudios epidemiolgicos,sin lograrse dar una explicacin claraal fenmeno. Ello resalta, porque, comoes conocido en general, la diabetes esms frecuente en el sexo femenino, conproporciones femenino/masculino dealrededor de 2:1. Segn los estudiosNHDS y NHIS, la tasa de amputacio-nes entre hombres es superior a lareportada en mujeres. Los hombres tie-nen 1,4-2,7 veces ms riesgo de ampu-taciones que las mujeres(5,6); hecho quepudiera tener relacin con nuestro resul-tado de que el riesgo de padecer la afec-cin es dos veces mayor en el sexomasculino.

Aunque se seala que la edad avan-zada pudiera ser un factor de riesgo, ennuestros pacientes no se pudo demos-trar la existencia de asociacin con elpie diabtico. Segn los informes delCDC del pesquizaje de DM en 1990(6),

las tasas de amputaciones fueron 1,4-2,4 veces mayores en pacientes conedades superiores a los 65 aos.

Con respecto a la asociacin encon-trada entre tiempo de evolucin o diag-nstico de la DM y pie diabtico, nues-tros resultados son similares a los deotros estudios poblacionales, donde seha demostrado su relacin con la pre-sencia de complicaciones microvascu-lares(7,8). De la misma manera se repor-ta que los diabticos tipo I que handebutado en edades tempranas de lavida tienen un riesgo elevado de pade-cer de pie diabtico antes de los 40 aosde edad(2,3). Esto pudiera ser debido aque las complicaciones diabticas apa-recen, en general, cuando los factoresambientales o los propios factores pato-gnicos del paciente han actuado losuficiente para producir la enfermedad.En relacin con ello, datos de amputa-ciones de base poblacional de Roches-ter (Minnesotta/EUA) reportan que elriesgo de amputaciones de miembrosinferiores en diabticos es de 6% a los20 aos de evolucin y de 11% a los30 aos de evolucin(9).

Los niveles glicmicos son evi-dentemente uno de los factores pato-gnicos ms importantes en las com-plicaciones del diabtico(2,10-12). A pesarde que no se les encontr asociado conel pie de diabtico y controvertida-mente, a como era de esperar, las cifrasde glicemia en nuestra muestra resul-taron inferiores a los que no tenan estacomplicacin, somos del criterio queel control glicmico es la meta msimportante a lograr cuando se trata estetipo de paciente.

Entre nuestros diabticos no seencontr relacin entre la afeccin ylas cifras de tensin arterial; otros auto-

217FACTORES ASOCIADOS AL PIE DIABTICO EN PACIENTES EGRESADOS DEL HOSPITAL JOAQUN ALBARRNVOL. 17 NUM. 4

TABLA VI RAZN DE ODDS (INTERVALO DECONFIANZA 95%), DE PADECER ELPIE DE DIABTICO, ESTIMADOS PORREGRESIN LOGSTICA

Variable OR (IC 95%)

Evolucin (aos) 1,04(1,01-1,06)

SexoFemenino* 1Masculino 1,92

(1,17-3,16)Neuropata

Ausente* 1Presente 3,57

(2,13-5,98)Pulso pedio

Presente* 1Ausente 22,95

(10,94-48,15)*Categora de referencia

res reportan tensiones arteriales dias-tlicas menores asociadas con el piediabtico, lo cual no tiene an una claraexplicacin fisiopatolgica(2,7).

Result paradjico el no encontrarasociacin entre hbito de fumar y lapresencia de la complicacin. Es cono-cido que este hbito nocivo es un fuer-te factor de riesgo para el desarrollo dearteriosclerosis en cualesquiera de suslocalizaciones, y adems en la pobla-cin cubana es frecuente, fundamen-talmente, en pacientes del sexo mascu-lino(2,7). Ante el hecho de haber encon-trado tan baja proporcin de fumadoresen ambos grupos no descartamos laexistencia de sesgo en estos datos.

La asociacin del pie de diabticoa la neuropata y a la ausencia de pul-sos perifricos, ha sido demostrada enmltiples estudios epidemiolgicos, condiversas poblaciones objeto de estu-dio(2,3,13). Aunque estas complicacionesson, en general, poco modificables, eladecuado conocimiento de que elpaciente las padece debe alertar sobrela posibilidad de tener, en algnmomento de su evolucin posterior laafeccin.

Aunque en nuestros pacientes laeducacin diabetolgica no estuvo aso-ciada con la presencia de pie diabti-co, en referencias sobre el tema se hademostrado que esta tiene un impactofavorable sobre la evolucin y prons-tico de los pacientes diabticos, al igualque lo demostrado en otros enfermoscrnicos. Pensamos que quizs valo-rando la educacin diabetolgica conotro nivel de profundidad, los resulta-dos hubiesen sido diferentes, y sehubiese confirmado lo ya planteado.Ello quedar como interrogante paraotros estudios.

En cuanto a la falta de asociacinentre la presencia de otras enfermeda-des (hipertensin arterial, insuficienciacardaca y dislipidemia) nuestros hallaz-gos coinciden con lo reportado en la lite-ratura(2,7,9), donde se ha sealado que losantecedentes patolgicos ms asocia-dos con el pie diabtico son las com-plicaciones propias de la diabetes melli-tus, fundamentalmente las microvas-culares (neuropata, retinopata y nefro-pata). No obstante, es importante resal-tar que en estos pacientes la pluripato-loga, o la coincidencia de mltiplesenfermedades, es frecuente, lo que aun-que puede no tener impacto en la etio-patogenia del pie diabtico, s influyeconsistentemente en el manejo de estospacientes y en su calidad de vida.

Como conclusin, pensamos que elhecho de que el tiempo de diagnsticode la enfermedad, el sexo, la presenciade neuropata y la ausencia de pulsopedio, sean los factores asociados al piediabtico en nuestro centro y que todosellos sean poco o nada modificables,pone de manifiesto la importancia quese le debe dar a la educacin diabeto-lgica del paciente y a las medidas pre-ventivas.

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218 H. GUANCHE Y COLS. OCTUBRE-DICIEMBRE 2001