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ECM SEMIOLOGIA MÉDICA: GERAL

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I. Anamnese:

1. Identificação:o

Nome Completo;o

Idade;o Sexo;o Estado Civil;o

Cor / Etnia;o Profissão Atual;o

Profissão Anterior;o

Naturalidade;o Residência Atual;o Residência Anterior;o Religião;o Nome da mãe / responsável / cuidador /

acompanhante (caso o paciente estejaacompanhado).

2.

Queixa Principal:

Trata-se de uma afirmação breve e espontânea,geralmente um sinal ou sintoma, transcrito com aspróprias palavras do paciente, que descreve o motivoda consulta. Utilizam-se aspas para a citação. Deve-seevitar “rótulos diagnósticos”.

Quando o paciente chega ao médicoencaminhado por outro colega ou instituição médica,registra-se o motivo da consulta.

Sugestão de Perguntas:o

O que o(a) senhor(a) está sentindo?o Qual o motivo da sua consulta?o O que o(a) está incomodando?

3. História da Doença Atual (HDA):

A HDA é um registro cronológico e detalhado domotivo que levou o paciente a procurar assistênciamédica, desde o seu início até a data atual.

Sintoma-guia: É o sintoma ou sinal que permiterecompor a HDA com facilidade e precisão. Não énecessariamente o sintoma mais antigo, tampouco omais realçado, mas estes fatos contam para a escolha.Em geral, utiliza-se a queixa de mais longa duração, osintoma mais comum ou a queixa principal.

Recomendações:o

Permita ao paciente falar de sua doença;o

Determine o sintoma-guia, descreva-ominuciosamente e use-o como fio condutor da

história, estabelecendo as relações das outrasqueixas com ele, em ordem cronológica;

o

Não induza respostas;

o Apure evolução, exames e tratamentosrealizados em relação à doença atual;

o

Verifique se a história obtida tem começo, meioe fim;

o Confirme a história com o paciente ao final dorelato, usando vocabulário compatível com arealidade do paciente.

IMPORTANTE: Evite ao máximo indicar diagnósticosdurante a HDA. Expressões como “dor típica deinfarto” não devem ser utilizadas por induzirem umdiagnóstico antes do momento certo.

Análise de um sintoma:o

Início;- Fator(es) Desencadeante(s);

o

Duração;o Características (variam de acordo com o

sintoma): Localização; Qualidade ou Tipo;Quantidade ou Intensidade; Relação comFunções Orgânicas;

o

Evolução: Modificações; Freqüência;Tratamento; Fatores de Alívio; Fatores deAgravo;

o Manifestações Associadas: Buscar manifestaçõesrelacionadas anatomofuncionalmente com osintoma;

o

Situação atual do sintoma.Obs.: A investigação pode ser feita para qualquer

sintoma, mas, primeiramente, começa-se pelosintoma-guia, buscando relacionar os demais sintomascom ele.

IMPORTANTE: Não se esquecer que o sintoma deveter início, meio e fim.

Cada sintoma apresenta suas particularidadessemiológicas que devem ser colhidas. Dois dos maisfreqüentes sintomas são a febre e a dor, que devemser analisados quanto:

Febre:o

Início (Súbito ou Gradual);o Intensidade (Grau);o Duração;o Modo de Evolução (Padrão; Freqüência);o

Término (Em crise ou em lise).

Dor:o Localização;o Irradiação;

o

Qualidade ou tipo;o

Intensidade;o

Início e Duração;o Evolução;o Relação com funções orgânicas;

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o Fatores desencadeantes ou agravantes;o Fatores atenuantes;o

Sinais e sintomas associados.

Também devem ser incluídos na HDA:o Tratamento (Medicamento, via de

administração, dose e freqüência de uso;o

Exames Complementares (Tipo e data);o

Sintomas ausentes (que sejam relevantes paraum diagnóstico diferencial);

o Doenças Crônicas relevantes para o quadro atual(diabetes, hipertensão).

4. História Patológica Pregressa (HPP):

É a investigação de patologias antecedentes,buscando organizá-las em ordem cronológica, sepossível.

o Doenças da infância com ou sem complicações(sarampo, caxumba, varicela*, rubéola,coqueluche);

* Não usar a palavra “catapora” o Doenças em geral (Diabetes, hipertensão, AVC,

cardiopatias, anemia, hipercolesterolemia,câncer, artrite, asma, bronquite, pneumonia,doença mental, epilepsia, hérnias, doençasrenais, hemorróida, febre reumática,tuberculose, hepatite B, doença de chagas,

difteria, poliomielite, escarlatina, tétano,meningite, malária, verminoses e doençasvenéreas);

o Internações e cirurgias (tipo, data, anestesia,transfusões, complicações, resultado);

o

Traumatismos (tipo, localização, data,complicações, seqüelas);

o Alergias (Medicamentosa, alimentar, ambiental,química, animais);

o Imunizações (Tétano, difteria, coqueluche,poliomielite, sarampo, rubéola, caxumba, gripe,

hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo B,vacina pneumocócica);

o

Exames laboratoriais realizados (Papanicolaou,mamografia, dosagens de colesterol - junto comresultado e data).

5.

História Fisiológica:o

Gestação e Nascimento (Tipo de parto;classificação quanto idade gestacional;interferência de fórceps ou eutócito;complicações; aleitamento);

o

Desenvolvimento Psicomotor e crescimento(anotar a idade – dentição; engatinhar e andar;falar; desenvolvimento físico (peso e tamanhoao nascer – comparar com irmãos); APGAR;

controle dos esfíncteres; aproveitamentoescolar);

o

Desenvolvimento Sexual:- Menarca: Idade da 1ª menstruação;- Telarca: Idade do aparecimento das mamas;- Pubarca: Idade do aparecimento dos pêlospubianos;

- Adrenarca: Idade do aparecimento dos pêlosaxilares;

o

Vida Sexual:- Sexarca: Idade da 1ª relação sexual;- Ativa / Inativa;- Freqüência;- Quantidade de parceiros;- Uso de preservativos e anticoncepcionais;- Orientação Sexual;

o

Ciclos Menstruais:- Menstruação mais recente;

- Regularidade (Amenorréia, oligomenorréia,polimenorréia);- Volume (Menorragia, hipomenorréia).

IMPORTANTE:o Amenorréia: Ausência de menstruação por

mais de três meses.o

Oligomenorréia: Ciclos menstruais mais longos.o

Polimenorréia: Ciclos menstruais mais curtos.o Menorragia: Aumento da quantidade e duração

do fluxo menstrual.o

Hipomenorréia: Diminuição da quantidade eduração do fluxo menstrual.

o

Metrorragia: Sangramento entre os períodosmenstruais.

o História Gestacional (gestações, partos eabortos):- Utilizar a expressão: Gesta x para y , abortos z;onde x , y e z são os respectivos valores;- Aborto: Espontâneo ou Provocado?- Condições da gestação (idade, dieta, doenças,

hemorragia, infecções, acidentes, drogas,tabagismo, alcoolismo);

o

Padrão das fezes e urina.

6. História Familiar:

Sugestão de Pergunta Inicial: “Seus pais são vivos esaudáveis?”

o

Mencionar estado de saúde de: pai, mãe,irmãos, filhos e cônjuge;

o

Mencionar óbitos na família, suas respectivascausas e data de ocorrência;

o Presença ou ausência de: diabetes, hipertensão,cardiopatia, hipercolesterolemia, AVC, doençarenal, doença tireoidiana, câncer (tipo

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específico), artrite, tuberculose, asma oupneumopatia, enxaqueca, distúrbiosconvulsivos, doença mental, suicídio,dependência química, alergias, sintomassemelhantes aos apresentados pelo paciente.

IMPORTANTE: Em casos de suspeita de doença

hereditária (hemofilia, anemia falciforme, rinspolicísticos, doenças metabólicas) deve-se realizar umlevantamento genealógico mais rigoroso, incluindoavós e parentes próximos, e sempre indagar quanto aocorrência de cruzamentos consangüíneos na família.

7. História Social:

Refere-se aos hábitos de vida do paciente,englobando alimentação, habitação, lazer, atividadesfísicas e outros hábitos.

o Escolaridade;o Trabalho (Condições de trabalho; nível de

satisfação; ocorrência de acidentes; riscos;insalubridade; uso de EPIs);

o Condições de Moradia (Estrutura da habitação;água tratada; coleta de lixo; rede de esgoto;energia elétrica; nº de habitantes; nº decômodos);

o

Alimentação* (Avaliação qualitativa equantitativa);

o

Higiene (Quantidade de banhos e escovação dosdentes);

o Atividades Físicas;o Padrões de Sono (Qualidade do sono, quantas

horas dorme);o

Relacionamento familiar e social;o Religião (se ainda não perguntado);o Uso de drogas (alcoolismo, tabagismo e drogas

ilícitas);o Animais domésticos (vacinação);o

Lazer;

o

Viagens;o Banhos de rio.

Expressões de síntese alimentar:o

“alimentação quantitativa e qualitativamenteadequada”;

o “déficit calórico global”; o “alimentação à base de carboidratos com

déficit protéico”; o “consumo de calorias acima das necessidades”; o

“alimentação com alto teor de gorduras”;

o

“reduzida ingestão de verduras e frutas”; o “alimentação puramente vegetariana”; o “alimentação láctea exclusiva”.

8.

Revisão dos Sistemas:

A) Sintomas Gerais: Febre; astenia; alterações dopeso; sudorese (hiperidrose, anidrose); calafrios;cãibras; claudicação intermitente; insônia.

B) Pele e Fâneros: Alterações de coloração,textura, umidade, temperatura e sensibilidade;prurido; urticária; lesões; erupções; nódulos;

feridas; máculas (manchas).C)

Cabeça: Cefaléia; traumatismo; tonteira;vertigem; desmaio; convulsões; alopécia;tumorações.

D) Olhos: Acuidade visual; miopia; hipermetropia;presbiopia; astigmatismo; uso de lentes decontato ou óculos; último exame; dor ocular; dorretroorbitária; vermelhidão; queimação ouardência; lacrimejamento excessivo;ressecamento ocular; secreção ocular;escotomas; flashes de luz; glaucoma; catarata;

fotofobia; exoftalmia; ptose palpebral; diplopia;estrabismo convergente; estrabismo divergente;nistagmo.

E)

Ouvido: Acuidade auditiva; hipocusia; acusia;uso de aparelhos auditivos; zumbido; otalgia;otite; otorréia; otorragia;

F) Nariz e Seios Paranasais: Gripes freqüentes;prurido; espirros; rinorréia; congestão nasal;rinite alérgica; epistaxe; anosmia; hiposmia;cacosmia; parosmia; dor nos seios da face;

G)

Boca e Faringe: Polifagia; inapetência; perversão

do apetite; sialose; halitose; aftas; gengivorragia;dor de dente; dor de garganta; disfagia;odinofagia; pigarro; roncos; rouquidão.

H) Pescoço: Dor; nódulos; tumorações; bócio;adenomegalia; limitação de movimentos;turgência jugular.

I) Mamas: Nódulos; Dor ou desconforto; secreçãomamilar; auto-exame mamário; cirurgia.

J) Sistema Respiratório: Dor; tosse (produtiva ouimprodutiva); expectoração (volume, cor, odor,consistência); hemoptise; vômica; dispnéia;

ortopnéia; chieira; cornagem; soluço; últimaradiografia de tórax (data e resultado).

K)

Sistema Cardiovascular: Hipertensão arterial;precordialgias (dor); desconforto torácico;palpitações; cianose; edema; varizes; fenômenode Raynaud; ECG prévios (data e resultado).

L)

Sistema Gastrointestinal: disfagia; odinofagia;pirose; regurgitação; eructação; náuseas;vômitos; meteorismo; dispepsia; dor abdominal;plenitude pós-prandial; hematêmese;melenêmese; melena; enterorragia;

hematoquezia; diarréia; esteatorréia; lioenteria;tenesmo; constipação; tipo das fezes efreqüência de evacuações; icterícia; pruridoanal.

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M) Sistema Urinário: Dor lombar; Poliúria; oligúria;anúria; polaciúria; nictúria; hematúria; disúria;redução da força ou do calibre do jato urinário;incontinência urinária; retenção urinária;gotejamento ao final da micção; cálculos renais.

N) Sistema Genital Masculino: Lesões penianas;hérnia; secreção; úlceras; vesículas; nódulos; dor

ou massas testiculares; hemospermia;priapismo; disfunção erétil; ejaculação precoceou ausente; diminuição da libido; último PSA.

O) Sistema Genital Feminino: Corrimento; prurido;feridas; nódulos; polimenorréia; oligomenorréia;amenorréia; menorragia (hipermenorréia);hipomenorréia; metrorragia; dismenorréia;fogachos; dispareunia; sinusiorragia; diminuiçãoda libido; frigidez; anorgasmia.

P)

Sistema Musculoesquelético: Dor óssea;Mialgias; artralgias; artrite; artrose; limitação de

movimentos; espasmos musculares; atrofiamuscular; fraturas; lombalgia.

Q) Sistema Nervoso: Desmaios; convulsões;paralisia; parestesias; perda de sensibilidade;tremores; automatismos; amnésia; disfonia;disartria; dislalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia;afasia.

R) Sistema Hemolinfopoiético: Anemia;hemorragias; petéquias; equimoses;hematomas; eritemas; transfusões.

S)

Sistema Endócrino: Nanismo; gigantismo;

acromegalia; puberdade precoce; puberdadeatrasada; ginecomastia; problemas tireoidianos;polifagia; polidipsia; poliúria.

T) Exame Psíquico: Nervosismo; tensão;depressão; manias; alucinações; angústia;labilidade emocional; relacionamento; memória;inteligência; vontade.

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II. Febre:

Normalmente, o centro termorregulador dohipotálamo detecta alterações na temperatura dosangue regional, ativando ou inibindo mecanismos deconservação ou liberação de calor, de maneira amanter a temperatura corporal determinada peloponto de ajuste (“SET POINT”) do termostatohipotalâmico.

Temperatura Normal:o Axilar – 35,5 a 37o C, com média de 36-36,5o C;o Oral – 36 a 37,4o C;o Retal – 36 a 37,8o C (mais próxima da

temperatura central);o

Variações comuns de temperatura:- A temperatura aumenta após a alimentação;- Pela tarde, a temperatura é 0,5o C superior;

- Depois da ovulação, a temperatura é maior emcerca de 0,6o C.

A febre é um sinal clínico que pode ser causadopor distúrbios no próprio cérebro ou por substânciastóxicas (pirogênios), que influenciam os centrostermorreguladores do hipotálamo.

O mecanismo da febre é desencadeado pelaliberação no sangue de substâncias pirogênicas,capazes de elevar o SET POINT. Elevado o SET POINT, ohipotálamo inibe funções relacionadas à perda de calor

e ativa funções relacionadas à conservação de calor,aumentando a temperatura corporal e mantendo-a nonovo SET POINT.

Ao que tudo indica, essas substânciaspirogênicas são citocinas produzidas por leucócitos,que, quando sensibilizados por substâncias bacterianas(pirogênios exógenos), vírus ou reações inflamatórias,as produzem e liberam na circulação.

Nas células do endotélio hipotalâmico, ascitocinas induzem a produção de prostaglandina E2, apartir do ácido araquidônico, que, por sua vez, atua no

hipotálamo desencadeando a reação febril.

Pirogênio Exógeno Leucócitos Citocinas

Pirogênicas Células do Endotélio Hipotalâmico

PGE2 SET POINT Hipotálamo VasoconstriçãoPeriférica com desvio central de sangue / Contrações

Musculares e Metabolismo Hepático Temperatura Corporal

Pirogênios: Substâncias de origem endógena ouexógena capazes de elevar o ponto de ajuste (“SET

POINT”) do termostato hipotalâmico.o Pirogênios Endógenos: Interleucina-1 (IL-1);

fator de necrose tumoral (TNF); α1-interferon;interleucina-6 (IL-6); interleucina-2 (IL-2);

o Pirogênios Exógenos: Substâncias secretadas porbactérias (ex.: LPS).

Febre X Hipertermia:Ao contrário do que ocorre na febre, não há

alteração do SET POINT hipotalâmico na hipertermia.Assim, a temperatura corporal encontra-se acima da

determinada pelo SET POINT, devido a uma produçãoexcessiva de calor e/ou transferência de calorexcessivo para o corpo. Mesmo com todos osmecanismos de perda de calor ativados, o organismonão consegue eliminar esse excesso.

Como exemplos de hipertermia temos:o Intermação: Aumento da temperatura corporal

por exposição exagerada a altas temperaturas;o

Insolação: Aumento da temperatura corporalpor exposição exagerada ao sol.Outras causas de hipertermia: choque térmico;

indução por fármacos; hipertermia maligna (genética);síndrome neuroléptica maligna; síndromeserotoninérgica; endocrinopatias (hipertireoidismo,feocromocitoma); lesões do SNC.

Síndrome Febril: A febre não é apenas um sinal,constituindo, na verdade, parte de uma síndrome(síndrome febril), caracterizada por: elevação datemperatura; astenia; inapetência; cefaléia;taquicardia; taquipnéia; taquisfigmia; oligúria; dor nocorpo; calafrios; sudorese; náuseas; vômitos; delírio;

confusão mental e até convulsões, principalmente emneonatos e crianças.

Principais causas de febre: Infecções bacterianas,virais e outros parasitos; neoplasias malignas(linfomas, leucemia, carcinoma broncogênico);anemias hemolítica e púrpura; doenças hemorrágicas(púrpura trombocitopênica, hemofilia, escorbuto);reações inflamatórias; doenças autoimunes;medicamentos (ansiolíticos, diuréticos eanticonvulsivos).

Sinal de Lenander: Quando a temperatura retal excedea axilar em 1o C ou mais. É um forte indicador depelviperitonites.

1. Características Semiológicas da Febre:

Anamnese:o Início (Súbito ou Gradual);o Intensidade (Grau);o Duração;

o

Modo de Evolução (Padrão; Freqüência);o

Término (Em crise ou em lise).

Início: Súbito (Ex.: Malária); Gradual (Ex.: Gripe).

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Intensidade (Grau):o Febre Leve ou Febrícula: até 37,5o C;o

Febre Moderada: de 37,5 a 38,5o C;o

Febre Alta ou Elevada: de 38,5 a 41,5o C;o Hiperpirexia: acima de 41,5o C – causa comum

de convulsões em crianças.

IMPORTANTE: Pacientes idosos, pacientes em mauestado geral e pacientes chocados podem nãoapresentar febre mesmo em quadros infecciosos.

Duração:o Febre prolongada de origem obscura: Quando a

febre perdura por 14 dias ou mais sem definiçãodiagnóstica. Doenças que causam este tipo defebre: tuberculose, septicemia, malária,endocardite infecciosa, febre tifóide,colagenoses, linfomas e pielonefrite.

Modo de Evolução:o Febre Contínua: Permanece sempre acima do

normal (sem apirexia) com variações de até 1o C.Ex.: Febre tifóide, tuberculose, pneumonia,gripe.

o Febre Irregular ou Séptica: Registram-se picosmuito altos intercalados por temperaturasbaixas ou períodos de apirexia. Não há qualquercaráter cíclico nestas variações. Ex.: Septicemia,abscessos pulmonares, empiema vesicular,

tuberculose, e fase inicial da malária.o Febre Remitente: Permanece sempre acima do

normal (sem apirexia) com variações maioresque 1o C. Ex.: Septicemia, tuberculose,pneumonia.

o

Febre Intermitente: Febre cíclica caracterizadapor períodos de apirexia. Pode ser: diária,biquotidiana, terçã, quartã.

o Febre Recorrente ou Ondulante: Caracteriza-sepor período de temperatura elevada que duradias ou semanas seguido de período de apirexia

que também dura dias ou semanas. Ex.:Brucelose, doença de Hodgkin e outros linfomas.

Término:o Em crise: com desaparecimento súbito. Ex.:

Malária;o

Em lise: com normalização gradual datemperatura.

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III. Dor:

Dor: Dor é uma desagradável experiência sensorial eemocional associada a uma lesão tecidual já existenteou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse.

A dor é o nosso mecanismo básico de defesa,pois: surge antes que ocorra uma lesão grave, comopor ex.: quando se percebe um calor excessivo ou apressão de um objeto cortante, a sensação dolorosaprovoca o afastamento imediato do objeto fonte doestímulo. A dor serve como base para aprender aevitar objetos ou situações, impõe limites para arealização de atividades e induz o repouso, essenciaispara a recuperação.

1. Nocicepção:

Dor X Nocicepção:

A dor é um sintoma subjetivo, que depende detrês componentes: sensitivo-discriminativo; afetivo-motivacional; cognitivo-avaliativo.

A nocicepção, quando presente, é ocomponente objetivo da dor, ou seja, é o processosensorial que provê sinais que desencadeiam aexperiência da dor.

Enquanto os nociceptores podem disparar deforma contínua e desenfreada, a dor, como

experiência, pode surgir e desaparecer. O opostotambém pode ocorrer, e a dor pode surgir semnenhum estímulo nociceptivo.

Nociceptores:

Os nociceptores são terminações nervosas defibras C e Aδ. São ativados por estímulos que têm opotencial de causar lesão tecidual. Os estímuloscapazes de causar lesão tecidual são:o Estimulação mecânica intensa: causa o

estiramento da membrana do nociceptor, o queativa canais mecanossensíveis, despolariza egera potenciais de ação;

o

Lesão tecidual mecânica: libera proteases, ATP eK+ das células lesadas. As proteases quebramcininogênio em bradicinina, que ativa canaisiônicos nos nociceptores. O ATP ativa

diretamente canais iônicos. O [K+] despolarizadiretamente as membranas dos nociceptores;

o

Deprivação de oxigênio: Metabolismoanaeróbico, havendo acúmulo de H+ e abertura

de canais iônicos nos nociceptores;o Exposição a produtos químicos: Provocam a

degranulação de mastócitos com a liberação de

histamina, que promove a despolarização damembrana do nociceptor.

2.

Componentes da Dor:

Componente Sensitivo-discriminativo:

Corresponde ao mecanismo sensorial quedesencadeia o processo da dor, caracterizado por umcircuito elétrico com três mecanismos básicos:transdução, transmissão e modulação.

Transdução: É o mecanismo de ativação dosnociceptores, fenômeno que se dá pela transformaçãode um estímulo nóxico (mecânico, térmico ou químico)em potencial de ação.o Ativação direta: K+, H+, cininas, serotonina,

histamina;o

Sensibilização: cininas, prostaglandinas,substância P;

o

Produção de extravasamento de plasma:substância P e cininas.

Transmissão: É o conjunto de vias e mecanismos quepermite que o impulso nervoso, gerado ao nível denociceptores, seja conduzido para estruturas do SNCcomprometidas com o reconhecimento da dor.

Via Neoespinotalâmica: Responsável pela condução da

dor aguda e bem localizada.o Neurônio I: Corpo celular no gânglio da raiz

dorsal. Apresenta um prolongamento periférico,que termina como uma terminação nervosa livre(nociceptor), e um prolongamento central, quefaz sinapse com o neurônio II (fibra de projeção)na coluna posterior do H medular.

o Neurônio II: Corpo celular no corno posterior doH medular (lâmina I de Rexed). Seus axônioscruzam o plano mediano pela comissura brancae ascendem pelo funículo lateral do lado oposto

com tracto espino-talâmico lateral. Une-se como tracto espino-talâmico anterior ao nível daponte, formando o lemnisco espinhal, quetermina no tálamo (VPL) fazendo sinapse com oneurônio III.

o

Neurônio III: Corpo celular no núcleo ventralpóstero-lateral do tálamo (VPL). Seus axôniosformam radiações talâmicas, que se projetampara o giro pós-central (área somestésica I).

Via Paleoespinotalâmica: Responsável pela condução

do componente visceral da dor. Não é organizadasomatotopicamente, e conduz um estímulo de dorpouco localizada, profunda e crônica.

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o Neurônio I: Corpo celular no gânglio da raizdorsal. Penetra na medula e faz sinapse com oneurônio II no corno posterior do H medular.

o

Neurônio II: Corpo celular na coluna posterior(lâmina V de Rexed). Seus axônios seguem domesmo lado e do lado oposto e ascendem nofunículo lateral, constituindo o tracto espino-

reticular (que acompanha o tracto espino-talâmico lateral), e termina em sinapses comneurônios III da formação reticular.

o Neurônio III: Corpo celular na formaçãoreticular. Da formação reticular, partem fibrasretículo-talâmicas que terminam nos núcleosintralaminares do tálamo. Pode haver mais deuma sinapse na formação reticular.

o

Neurônio IV (ou +): Corpo celular nos núcleosmediais e intralaminares do tálamo. Axôniosprojetam-se para diversas áreas do córtex

cerebral, e não apenas para a área somestésicano giro pós-central.

Obs.: Para abolir dores profundas de origem visceral,são necessárias cordotomias bilaterais, visto que partedas fibras não cruzam.

Modulação: Capacidade de o SNC suprimir a sensaçãode dor quando conveniente.

Teoria do Portão Espinhal: Segundo essa teoria, há um

mecanismo espinhal de inibição da dor a partir de umaestimulação tátil local. Segundo essa teoria, a ativaçãode uma fibra Aβ estimula um interneurônio inibitóriona substância gelatinosa da medula (lâmina II deRexed), que, por sua vez, inibe o aferente secundário(neurônio de projeção) da via da dor, suprimindo ossinais provenientes das C e Aδ.

Portão Alto da Dor: O encéfalo pode suprimir asaferências de sinais dolorosos para o sistema nervosoatravés da ativação do sistema de analgesia. Os

núcleos periventriculares do hipotálamo ativam asubstância cinzenta periaquedutal, que envia axôniospara os núcleos magno da rafe e reticularparagigantocelular no bulbo, que, por sua vez,projetam axônios descendentes que vão aos cornosdorsais da medula e ativam interneurônios inibitórios,que deprimem a atividade dos aferentes secundáriosda via da dor. Nessa situação, detecta-se aumento daconcentração de opióides endógenos no líquor. Aanalgesia pode ser revertida pela administração denaloxone (antagonista opióide).

Obs.: A dor pode ser provocada tanto pela ativação dasvias nociceptivas como pela lesão das viasmodulatórias (supressoras), o que torna a dorsemelhante a outras funções envolvidas na

manutenção da homeostase, como a pressão arterial ea temperatura.

Opióides naturais: β-endorfina (derivada da POMC);metencefalina; leuencefalina; dinorfina.

Supressão Artificial da Dor: Pode ser feita pela

administração de opióides artificiais (morfina) emregiões de modulação da dor (substância cinzentaperiaquedutal, núcleos da rafe ou corno dorsal damedula).

Componente Afetivo-motivacional:

É o responsável pelas manifestaçõesneurovegetativas que acompanham a dor (vômitos,sudorese, náuseas e palidez), especialmente a dorvisceral.

Componente Cognitivo-avaliativo:

É o componente da dor que depende deexperiências passadas e sofre influências sociais,culturais e religiosas. É o componente que confereindividualidade às manifestações dolorosas. Aintensidade da dor depende de uma série de fatores:intensidade do estímulo álgico; grau de atenção (aatenção acentua a dor); estado emocional (o medo, aapreensão e a ansiedade intensificam a dor); e

aspectos culturais e religiosos. Assim, o mesmoestímulo doloroso pode ser considerado intenso porum indivíduo e leve por outro ou mesmo pelo mesmoindivíduo, quando submetido ao mesmo estímulo emcircunstâncias distintas.

3.

Classificação Fisiopatológica da Dor:

Dor nociceptiva: Deve-se à ativação dos nociceptores eà transmissão dos impulsos pelas vias nociceptivas atéas regiões do SNC onde tais impulsos são

interpretados.o

Características:- Começa simultaneamente ao início daestimulação, a qual pode ser usualmenteidentificada;- A remoção do fator causal provoca alívio dador;- Nenhum déficit sensitivo é identificado;- A distribuição corresponde a das fibrasnociceptivas estimuladas;- Pode ser espontânea ou evocada (quando

desencadeada por determinada atividade);- Pode ser localizada (dor somática superficial)ou difusa (dor somática profunda e dor visceral).

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Dor neuropática: Decorre de lesão, de qualquer tipo,infligida ao SNP ou SNC. Também denominada: dor porinjúria neural, dor por desaferentação (privação de umneurônio de suas aferências), dor central (quandosecundária às lesões do SNC).o Características:

- Pode começar simultaneamente à ação do

fator causal, mas, mais freqüentemente, ocorreapós dias, semanas, meses ou mesmo anos;- A remoção do fator causal usualmente não épossível, por não estar mais atuante ou por serimpossível interromper sua atuação;- A maioria apresenta déficit sensitivo no localexato da dor;- Pode ser espontânea (constante ouintermitente) ou evocada.

Obs.: O componente constante da dor neuropática, ao

contrário da dor nociceptiva, tende a ser agravado pelainterrupção cirúrgica das vias da dor, pois taisprocedimentos acentuam a desaferentação.

Dor mista: Decorre dos dois mecanismos anteriores.Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor porneoplasias malignas, quando a dor se deve tanto aoexcessivo estímulo dos nociceptores quanto àdestruição das fibras nociceptivas.

Dor psicogênica: É uma dor de origem puramente

psíquica, sem nenhum substrato orgânico.o Características:

- Tende a ser difusa, generalizada e imprecisa.Quando localizada, a topografia tende acorresponder à da imagem corporal que opaciente tem da estrutura que julga doente, porexemplo, uma dor torácica paraesternalesquerda caso o paciente ache que o órgãoacometido é o coração;- Muda de localização sem qualquer razãoaparente;

- Quando irradiada não segue o trajeto dequalquer nervo;- Intensidade variável e dependente dascondições emocionais do paciente, embora elenegue;- É comumente descrita de forma dramática pelopaciente;- Relação do início da dor com umacontecimento negativo na vida do paciente;- Apresenta sinais e sintomas de depressão eansiedade crônicas associados;

Pacientes são neuroticamente fixados em suador, e utilizam-se de dezenas de medicamentos.

4. Classificação Anatômica da Dor:

Dor somática superficial: É a forma da dor nociceptivadecorrente da estimulação de nociceptores dotegumento. É bem localizada e de qualidade bemdistinta (picada, pontada, rasgando, queimor), nadependência do estímulo aplicado. Sua intensidade évariável e, de certa forma, proporcional à intensidadedo estímulo.

Dor somática profunda: É a forma de dor nociceptivaconseqüente da estimulação de nociceptores dosmúsculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulação. Éuma dor difusa, de localização imprecisa, profunda,descrita como dolorimento. Sua intensidade éproporcional ao estímulo causal, mas, geralmente,mais leve que a dor somática superficial.

Dor visceral: É a dor nociceptiva decorrente daestimulação dos nociceptores viscerais. É uma dor

difusa, de difícil localização, profunda, descrita comodolorimento. Tende a acentuar-se com a solicitaçãofuncional do órgão acometido.

Dor referida: Sensação dolorosa superficial localizada adistância da estrutura profunda cuja estimulaçãonóxica é responsável pela dor. Obedece a distribuiçãodermatomérica. A explicação mais aceita para essefenômeno é a convergência de impulsos dolorososviscerais e somáticos para neurônios nociceptivoscomuns no corno dorsal da medula (lâmina V de

Rexed). Como os estímulos álgicos somáticossuperficiais são muito mais comuns e apresentammaior representação cortical, o córtex estácondicionado a interpretar estes estímulos comosuperficiais.o

Dor na face medial do braço (T1) em pacientescom IAM;

o Dor epigástrica ou periumbilical (T6-T10) naapendicite;

o Dor no ombro (C4) em doença diafragmática ouirritação do nervo frênico.

Dor irradiada: É a dor sentida a distância de suaorigem, porém obrigatoriamente em estruturasinervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulaçãonóxica é responsável pela dor.

5.

Semiologia da Dor:

Decálogo da Dor:o Localização;o Irradiação;

o

Qualidade ou tipo;o

Intensidade;o

Início e Duração;o Evolução;o Relação com funções orgânicas;

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o Fatores desencadeantes ou agravantes;o Fatores atenuantes;o

Sinais e sintomas associados.

Localização: o Deve ser discriminada utilizando-se a

nomenclatura das regiões da superfície corporal;o

Registrar todas as localizações de dor, e estudá-las semiologicamente em separado, mas nãoesquecer que dores distantes espacialmente eaparentemente sem relação entre si podemindicar uma única doença;

o Avaliar a sensibilidade na área de distribuição dador e adjacências. A presença de hipoestesia éindicativa de dor neuropática. Também sãocomuns hiperestesia e hiperalgesia.

Irradiação:o

Prestar muita atenção na distribuiçãodermatomérica;

o É interessante mencionar que processospatológicos anteriores ou concomitantes,afetando estruturas inervadas por segmentosmedulares adjacentes, aumentam a tendênciapara que a dor seja sentida em uma área servidapor ambos os segmentos medulares, resultandoem localização atípica da dor. Assim, uma doranginosa pode irradiar-se para o epigástrio, empacientes portadores de úlcera duodenal.

Qualidade ou Tipo (Exemplos):o Dor latejante ou pulsátil – enxaqueca, abscessos

e odontalgia;o Dor em choque – neuralgia do trigêmeo,

lombociatalgia, cervicobraquialgia;o Dor em cólica – cólica nefrética, biliar, intestinal,

menstrual;o Dor em queimação – úlcera péptica, esofagite de

refluxo;o

Dor em aperto (constrictiva) – angina de peito,

IAM;o Dor em pontada – dor pleurítica;o

Dor surda – doenças das vísceras maciças;o Dolor – dores musculares;o Dor em cãibra – afecções medulares, musculares

e metabólicas.

Intensidade: Utiliza-se uma escala virtual de 0 a 10 emque o paciente determina uma nota para a dor quesente.

Duração: Além de caracterizar (aguda, subaguda,crônica) é fundamental quantificar.o

Aguda: dor de início súbito que pode viracompanhada de hiperatividade simpática;

o Subaguda: dor que se desenvolve ao longo dehoras, dias ou semanas;

o

Crônica: dor de duração superior a três meses.

Evolução: Variações em localização, qualidade,intensidade, duração, freqüência.o Dor espontânea:

- Constante;- Intermitente;

o

Dor evocada.

Relação com funções orgânicas:o Dor cervical, dorsal ou lombar: pesquisar relação

com os movimentos da coluna;o

Dor torácica: pesquisar relação com respiração,movimentos do tórax, tosse, espirro e esforçofísico;

o Dor retroesternal: pesquisar relação com a

deglutição, posição e esforço físico;o Dor periumbilical ou epigástrica: pesquisar

relação com a alimentação;o

Dor no hipocôndrio direito: pesquisar relaçãocom a ingestão de alimentos gordurosos;

o Dor no baixo ventre: pesquisar relação com amicção, evacuação, menstruação e relaçõessexuais.

Sinais e sintomas associados: A dor é muitas vezesacompanhada de manifestações neurovegetativas, que

se devem à estimulação do SNA pelos impulsosdolorosos, incluindo sudorese, palidez, taquicardia,hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos.Além dessas manifestações, que por sereminespecíficas têm pouco valor diagnóstico, outrasmanifestações associadas à dor e relacionadas com aenfermidade são importantes para o diagnóstico, porexemplo: uma simples cefaléia, quando se acentua emdecúbito e acompanha-se de vômitos em jato, náusease diplopia é característica de hipertensãointracraniana.

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IV. Sinais Vitais:

1. Pressão Arterial:

Pressão arterial é a força exercida pelo sanguesobre as paredes dos vasos. É um parâmetro fisiológicoindispensável na investigação diagnóstica, e o registrodos níveis pressóricos faz parte obrigatória do exameclínico. Analisaremos aqui a pressão arterial do pontode vista semiológico, sendo indispensável oentendimento prévio das variáveis que a determiname dos mecanismos envolvidos em sua regulação. Aequação simplificada de cálculo da pressão arterial é:

= ×

Onde DC é o débito cardíaco, é a pressão arterialmédia, e é a resistência vascular periférica.

Note que a pressão arterial utilizada no cálculo éa pressão arterial média.

A pressão arterial média é a média das pressõesarteriais medidas a cada milissegundo durante certointervalo de tempo. Ela não é igual à média aritméticaentre as pressões sistólica e diastólica, porque apressão arterial permanece mais próxima à diastólicaque à sistólica durante a maior parte do ciclo cardíaco.Para cálculo aproximado, usa-se uma médiaponderada das pressões sistólica e diastólica,

admitindo-se peso 2 para a pressão diastólica. Apressão de pulso é justamente a diferença entre aspressões sistólica e diastólica.

=2 ∙ +

3

ou

= +

3

Agora que revisamos os conceitos de pressãoarterial, vamos entender a semiotécnica de aferição dapressão arterial.

SEMIOTÉCNICA:1º) Método Palpatório: Com o braço do pacienteestendido ao nível do coração, palpa-se o pulso radial einfla-se o manguito gradualmente até que o pulsoradial desapareça, sendo este nível de pressão apressão sistólica. É sempre aconselhável a realizaçãodo método palpatório antes do método auscultatório,

pois evita o desconforto decorrente de excessosdesnecessários de pressão no manguito, e elimina osocasionais erros gerados pelo hiato auscultatório.2º) Método Auscultatório: Utilizando-se a campânula(ou diafragma) do estetoscópio sobre a arterial

braquial, infla-se o manguito até 30 mmHg acima dapressão sistólica determinada pelo método palpatório.Desinfla-se o manguito lentamente de maneira aregistrar o nível de pressão em que os ruídos deKorotkoff começam a ser auscultados e o nível depressão em que os mesmos desaparecem, sendo,respectivamente, a pressão sistólica e a pressão

diastólica.

Hiato auscultatório: É um intervalo durante o qual ossons de Korotkoff não são audíveis, pode aparecerentre as pressões sistólica e diastólica, durante a fase IIdos ruídos de Korotkoff. Pode levar a umasubestimação da pressão sistólica e superestimação dadiastólica.

Diferença pressórica entre os membros superiores: Apressão arterial deve ser medida nos dois braços. Uma

diferença de pressão acima de 10 a 15 mmHg sugerecompressão ou obstrução arterial do lado de menorpressão. Possíveis causas: coarctação da aorta;síndrome do desfiladeiro cérvico-axilar; doençavascular periférica.

Diferença pressórica devido à posição corporal: Empacientes que usam medicação anti-hipertensiva,apresentam histórico de desmaio, ou suspeita dehipovolemia ou hipotensão postural, mede-se apressão arterial com o paciente em três posições

(decúbito dorsal, sentado e de pé). Normalmente, a PAtende a cair quando o paciente passa de uma posiçãode decúbito para a uma posição mais verticalizada,mas essa queda é de poucos mmHg. Uma quedasistólica de 20 mmHg ou mais, principalmente quandoacompanhada por sintomas, indica hipotensãoortostática (postural).

Diferença pressórica entre os membros superiores einferiores: Devido à ação da gravidade, normalmente,a pressão nos membros inferiores é cerca de 20 mmHg

acima da pressão nos membros superiores. Quando apressão nos membros superiores excede a pressão nosmembros inferiores, a provável causa do fenômeno éuma obstrução ou compressão ao enchimento dasartérias ilíacas a partir da aorta. Causas prováveis:coarctação da aorta; aneurisma dissecante de aorta;síndrome de Leriche (obstrução aterosclerótica nabifurcação aorto-ilíaca).

Sons de Korotkoff:

SONS DE KOROTKOFFFase Qualidade dos sons Base teóricaI ouK1

Som súbito, forte,bem definido, queaumenta em

A pressão do manguitoiguala-se a pressãosistólica, ocorrendo

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intensidade passagem parcial daonda de pulso arterial.

II ouK2

Sucessão de sonssoprosos, mais suavese prolongados(qualidade de soprointermitente)

Decorre de mudança nocalibre arterial (deestreito para mais largo)com criação de fluxoturbilhonado - o qualproduz vibração dosangue (reverberação) eda parede arterial,produzindo sopros.

III ouK3

Desaparecimento dossons soprosos esurgimento de sonsmais nítidos eintensos (parecidosao da fase I), queaumentam emintensidade.

À medida que a pressãono manguito decresce, aartéria permaneceaberta na sístole, maspermanece parcialmentefechada na telediástole(diástole tardia).

IV ou

K4

Os sons tornam-se

abruptamente maissuaves e abafados,são menos claros.

A pressão do manguito

aproxima-se da pressãodiastólica, até igualar.

V ouK5

Desaparecimentocompleto dos sons

A artéria permaneceaberta durante todo ociclo cardíaco. Pressãono manguito está abaixoda pressão diastólica.

Tabela 1 – Sons de Korotkoff

Figura 1 – Sons de Korotkoff

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS):

A hipertensão arterial é definida como umacondição fisiológica em que os níveis pressóricos sãomaiores ou iguais a 140 mmHg de pressão sistólicae/ou 90 mmHg de pressão diastólica. A HAS deve sertratada como uma síndrome, e não somente como

níveis pressóricos elevados. A avaliação da gravidadeda hipertensão também deve incluir seus efeitos nosórgãos-alvo (olhos, coração, cérebro, rins e sistemavascular periférico).

Classificação da PA Sistólica Diastólica

Normal (ideal) <120 <80Pré-hipertensão 120-139 80-89Hipertensão I (Leve) 140-159 90-99Hipertensão II (Moderada) 160-179 100-109Hipertensão III (Grave) ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão Sistólica Isolada ≥ 140 < 80

Tabela 2–

Classificação da PA

ETIOLOGIA:Hipertensão primária (essencial): Genética, estresse,obesidade, dieta, hábitos, sedentarismo.Hipertensão secundaria: Medicação (contraceptivos,descongestionantes nasais, glicocorticóides); renais(doença renal parenquimatosa, estenose de artériarenal); aterosclerose; coarctação de Aorta; endócrinas(síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo,feocromocitoma).

Hipertensão Sistólica Isolada: Esclerose, calcificação eendurecimento da artéria braquial podem levar aoaparecimento de “pseudo-hipertensão”, condição emque os valores reais da pressão arterial (especialmentea sistólica) são menores que os obtidos peloesfigmomanômetro. Essa condição está presente nosidosos.

Outras alterações pressóricas:

Pressão diastólica esperada: Sabendo-se a pressão

sistólica, podemos calcular o valor esperado de umapressão diastólica normal. Uma pressão diastólicamaior que a esperada indica pressão convergente, emenor indica pressão divergente.

=

3 + ( 10 − 20 )

Pressão Convergente: Pressão diastólica maior que aesperada para o valor de pressão sistólica.o Causas: Hipovolemia; estenose aórtica; derrame

pericárdico; pericardite constrictiva;insuficiência cardíaca grave.

Pressão Divergente: Pressão diastólica menor que aesperada para o valor de pressão sistólica.o

Causas: Síndromes hipercinéticas (febre,hipertireoidismo, insuficiência aórtica, fístulaarteriovenosa); fibrose senil de grandes vasos(pseudo-hipertensão).

Pulso Alternante: Embora seja uma característica do

pulso, pode ser pesquisado durante a medida depressão arterial. Ao desinflar o manguito, durante afase 1 de Korotkoff, deve-se atentar pela presença dealternância de um ruído forte e um fraco. O fenômenotambém é perceptível na palpação do pulso radial com

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http://www.unb.br/fs/enf/nipe/glossindex.html#Sopro

http://www.unb.br/fs/enf/nipe/glossindex.html#Di%E1%B3%B4ole

http://www.unb.br/fs/enf/nipe/glossindex.html#Ciclo%20Card%EF%BF%BDo

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o manguito insuflado ao nível da pressão sistólica.Trata-se de um sinal de insuficiência ventricularesquerda (IVE).

Pulso Paradoxal: Assim como o pulso alternante,também pode ser pesquisado medindo-se a pressãoarterial pelo método auscultatório. Nota-se uma

diminuição na amplitude dos ruídos durante ainspiração forçada. Trata-se de um sinal detamponamento cardíaco, podendo ser causado porpericardite constrictiva, derrame pericárdico volumosoe enfisema pulmonar (pela hiperinsuflação pulmonar).

2. Pulso Arterial:

O exame dos pulsos arteriais permite contar afrequência cardíaca e determinar seu ritmo, avaliar aamplitude e o contorno da onda de pulso e, às vezes,

detectar obstruções ao fluxo sanguíneo. Devemos,portanto, ao palpar os pulsos analisar:o Frequência;o

Ritmo;o

Amplitude;o Tensão;o Estado da Parede Arterial;o Tipos de Onda de Pulso.

Deve-se também comparar as artériashomólogas quanto à frequência e à amplitude dospulsos: isocronicidade e simetria, respectivamente.

SEMIOTÉCNICA:Para avaliação do pulso periférico usa-se,normalmente, a artéria radial, situada entre o processoestilóide do rádio e o tendão dos flexores. Para palpá-la empregam-se as polpas digitais dos dedos indicadore médio, variando a força de compressão até obter-seimpulso máximo. O polegar se fixa delicadamente nodorso do punho do paciente. O examinador usa a mãodireita para examinar o pulso esquerdo do paciente, evice-versa.

Frequência: A frequência de pulso é normalmenteigual à frequência cardíaca.o Taquisfigmia (Taquicardia) – Pulso rápido, acima

de 100 bpm;o

Bradisfigmia (Bradicardia) – Pulso lento, abaixode 60 bpm.

Obs.: Nem sempre a frequência do pulso periféricoacompanha a frequência cardíaca. A condição em quea frequência cardíaca é maior que a frequência depulso é chamada déficit de pulso. Decorre do fato de

algumas contrações ventriculares serem ineficazes,isto é, não impulsionarem sangue para a aorta, ipso

facto, não determinando onda de pulso. Causascomuns de déficit de pulso são: extra-sistoliaventricular e fibrilação atrial.

Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalos entre asondas de pulso.o

Regular (Rítmico) – Cuja frequência é constante;o Irregular (Arrítmico) – Cuja frequência é variável.

Causas: Arritmia sinusal; extra-sistoliaventricular; fibrilação atrial; bloqueio átrio-

ventricular de 2º grau.

Amplitude: Relacionada com o grau de enchimento daartéria durante a sístole e seu esvaziamento durante adiástole.o Amplo (Magnus) – Causa: Síndromes

hipercinéticas (febre, hipertireoidismo,insuficiência aórtica, fístula arteriovenosa);

o

Normal;o

Pequeno (Parvus) – Causa: Estenose aórtica;hipovolemia; insuficiência cardíaca grave.

Tensão: Avalia-se a tensão como a resistência daartéria à compressão externa com interrupção defluxo.o

Duro – compressão exige maior pressão externa.Causas: hipertensão arterial;

o Normal;o Mole – de fácil compressão. Causas:

hipovolemia; choque; insuficiência cardíacagrave.

Estado da Parede Arterial: avaliação da presença deanormalidades na parede arterial, como:endurecimento, tortuosidade, irregularidade dasuperfície.o Artéria em “traquéia de passarinho” – artéria

com parede endurecida, irregular e tortuosa. Ésinal de uma vasculopatia (mediosclerose deMönckeberg).

Manobra de Osler: Palpação da artéria radial (sempulsação) mesmo após a insuflação do manguito acima

da pressão sistólica, por rigidez aterosclerótica daparede arterial. É sinal de pseudo-hipertensão arterial(fibrose senil de grandes vasos).

Simetria e Isocronicidade: Diferenças quanto àamplitude e à frequência dos pulsos em artériashomólogas traduzem uma possível obstrução oucompressão da artéria de menor amplitude efrequência, sendo possíveis causas: coarctação daaorta; síndrome do desfiladeiro cérvico-axilar; doençavascular periférica.

Além do pulso radial, comumente usado paraavaliar a frequência cardíaca, devemos analisar apresença de outros pulsos periféricos, como forma deavaliar a perfusão dos segmentos corporais:

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Pulso Alternante: Pulso caracterizado por alternânciaentre uma onda ampla e uma onda de menor

amplitude. Detectada ao medir-se a pressão arterial.o

Causas: Insuficiência Ventricular Esquerda (IVE)

Pulso Paradoxal: Pulso caracterizado por uma reduçãopalpável na amplitude do pulso durante a inspiraçãotranqüila.o Causas: Tamponamento cardíaco; pericardite

constrictiva; doença pulmonar obstrutiva.

3. Respiração:

No exame dos sinais vitais, deve-se observar arespiração do paciente e determinar:o

Frequência Respiratória;o

Ritmo Respiratório;o Amplitude (Profundidade).

Frequência Respiratória: Medida em incursõesrespiratórias por minuto (irpm). Os valores normais são

de 14 a 21 irpm.o

Taquipnéia – frequência respiratória maior que21 irpm;

o Bradipnéia – frequência respiratória menor que14 irpm.

Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalosrespiratórios.o Regular (Rítmico) – Cuja frequência é constante;o Irregular (Arrítmico) – Cuja frequência é variável.

Amplitude: Trata-se da profundidade dos movimentosrespiratórios, relacionados com a capacidade daparede torácica em variar volume.

Tipos Respiratórios:o Normal (Eupneia): Inspiração dura quase o

mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se osdois movimentos com a mesma amplitude, eintercalados por uma breve pausa.

o

Respiração Rápida e Superficial (Taquipnéia):Respiração rápida de amplitude normal ou

menor.Causas: doença pulmonar restritiva; dor torácicapleurítica; elevação do diafragma(hepatomegalia; abscesso subfrênico).

o Respiração Rápida e Profunda (Hiperpnéia ouRitmo de Cantani): Respiração rápida deamplitude aumentada.Causas: Exercício físico; ansiedade; acidosemetabólica; infarto agudo do miocárdio; hipóxiaou hipoglicemia (que estimulam o centrorespiratório).

o

Respiração de Kussmaul: Movimentosinspiratórios e expiratórios de grande amplitude,com períodos de apnéia ao fim de cadamovimento. Simbolicamente conhecido com a“fome de ar”. Causas: Acidose metabólica (cetoacidose

diabética); síndrome metabólica.

o Respiração Lenta (Bradipnéia): Incursõesrespiratórias de duração normal, amplitudenormal ou aumentada e intervalos mais longosentre as incursões.Causas: Coma diabético; depressão respiratória

induzida por fármacos; aumento da pressãointracraniana.

o Respiração de Cheyne-Stokes: Observam-sepausas de apnéia seguidas de movimentosrespiratórios, que, a princípio, superficiais equase imperceptíveis, vão gradativamentetornando-se mais profundos, mais amplos, maislongos, agitados e ruidosos, para depoisdiminuírem, também progressivamente,tornando-se pouco a pouco, menos amplos,menos longos, mais calmos, até nova pausa de

apnéia, depois da qual se repetem os mesmosfenômenos.Causas: Insuficiência cardíaca grave; uremia;depressão respiratória induzida por fármacos;hipertensão intracraniana; AVE; traumatismocranioencefálico (TCE); tumor cerebral.

o Respiração de Biot (Atáxica): A respiração

apresenta-se em duas fases: uma fase de apnéia,seguida de uma fase de frequência e amplitudede incursões anárquicas. Fisiopatologiasemelhante à Respiração de Cheyne-Stokes.

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Causas: Meningite; depressão respiratóriainduzida por fármacos; AVE; TCE.

o Respiração Suspirosa: Movimentos respiratóriospredominantemente normais interrompidos porsuspiros isolados ou agrupados. Causas: ansiedade; tensão emocional.

o Respiração Obstrutiva: Padrão de respiração emque a expiração está prolongada em decorrênciado estreitamento das vias respiratórias.Causa: Asma; bronquite crônica.

FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAÇÃO DE CANTANI EKUSSMAUL:Caracterizam-se pela presença de inspirações eexpirações profundas e ruidosas, sem fases de apnéia(Cantani) ou seguidas de pausas de apnéia entre elas(Kussmaul). A queda no pH sanguíneo, devido aacidose metabólica estimula o centro respiratório aaumentar a frequência e profundidade da respiração.

Figura 5 - Respiração de Kussmaul – Paciente em coma

diabético

FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKESE BIOT:Caracterizam-se por períodos de respiração seguidosde períodos de apnéia. Sendo os períodos respiratóriosde profundidade crescente e, em seguida, decrescente(Cheyne-Stokes), ou de respiração anárquica (Biot).Esses ritmos são provocados por uma depressão doCentro Respiratório no SNC, sobre o qual atuam ahipoxemia e a hipercapnia. A queda no fluxo sanguíneopara o centro respiratório diminui a excitabilidade domesmo provocando apnéia com hipoxemia e

hipercapnia. A hipercapnia e a hipoxemia, induzida noperíodo de apnéia, excitam o centro respiratório queaumentam a frequência e profundidade respiratórias,normalizando os níveis sanguíneos dos gases, o quediminui a excitabilidade do centro respiratório e causa

novo período de apnéia. Esses ritmos são causados porqualquer condição que diminua a perfusão cerebralcronicamente.

Figura 6 – Respiração de Cheyne-Stokes

Figura 7 – Respiração de Biot

4.

Temperatura:

Temperatura Normal:o Axilar – 35,5 a 37o C, com média de 36-36,5o C;o Oral – 36 a 37,4o C;o Retal – 36 a 37,8o C (mais próxima da

temperatura central);o

Variações comuns de temperatura:- A temperatura aumenta após a alimentação;- Pela tarde, a temperatura é 0,5o C superior;- Depois da ovulação, a temperatura é maior emcerca de 0,6o C.

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V. EXAME FÍSICO GERAL (ECTOSCOPIA):

O exame físico geral é realizado por inspeção epalpação. Há diversas ordens pré-estabelecidas deavaliação dos parâmetros ectoscópicos, sendoaconselhável que o examinador desenvolva sua própriaordem de exame, desde que ele não dispense nenhumparâmetro.

Avaliação Geral:o

Estado Geral (Bom, Regular ou Mau);o Nível de consciência (Lúcido ou Coma);o Orientação no tempo e no espaço;o Cooperação com o exame;o Fala e Linguagem.

Avaliação Física:o Fácies;o

Biotipo;o

Posição e Atitude no leito;o Postura (Cifose, Escoliose, Lordose,

Cifoescoliose);o Movimentos Involuntários;o

Marcha.Avaliação Cutânea:o Pele;o Mucosas;o Fâneros (Cabelos e Unhas);o Enchimento Capilar;o

Circulação Colateral;o

Edema.

Deve-se atentar também para a avaliação doestado de nutrição e hidratação do paciente, sendoaconselhável registrar qualquer indício de desnutriçãoe desidratação.

1.

Avaliação Geral:

Fala e Linguagem:

Disfonia ou afonia: É uma alteração do timbre da voz(rouquidão, bitonalidade, voz fanhosa). Indica umproblema no órgão fonador.

Dislalia: Pequenas alterações da fala, como trocas deletras.

Disritmolalia: Distúrbios no ritmo da fala (gagueira,taquilalia).

Disartria: Problemas na articulação da fala pelos

músculos da fonação. Pode indicar incoordenaçãocerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia noparkinsoniano (voz baixa, monótona e lenta), ou perdado controle piramidal (paralisia pseudobulbar).

Disfasia ou Afasia: Alterações corticais nainterpretação e/ou expressão da fala. Não envolve oórgão fonador e os músculos da fonação.

Disgrafia: Perda da capacidade de escrever.

Dislexia: Perda da capacidade de ler.

2.

Avaliação Física:

Fácies:

Fácies Hipocrática: Olhos fundos (enoftalmia), paradose inexpressivos; nariz e lábios finos; presença debatimento de asas do nariz; sudorese facial; palidezcutânea; discreta cianose labial; ausência de gordurafacial; pele de coloração escurecida.

Causas: Doenças crônicas terminais (AIDS, câncer).

Fácies Renal: Edema facial predominantementeperiorbital, mais intenso ao acordar; palidez cutânea;lábios inchados.Causas: Síndrome Nefrótica.

Fácies Leonina: Pele espessa com grande número delepromas; supercílios deprimidos; nariz espesso ealargado; lábios grossos e proeminentes; nódulos embochechas e mento; desaparecimento ou escassez de

pêlos.Causas: Hanseníase.

Fácies Parkinsoniana: Cabeça inclinada para frente eimóvel nesta posição; olhar fixo; supercílios elevados efronte enrugada (expressão de espanto).Causas: Doença de Parkinson.

Fácies Basedowiana: Olhos salientes (exoftalmia) ebrilhantes; rosto magro; presença de bócio.Causas: Hipertireoidismo.

Fácies Mixedematosa: Rosto arredondado; nariz elábios grossos; pele seca, espessada e com acentuaçãodos sulcos; pálpebras infiltradas e enrugadas;supercílios escassos (madarose) e cabelos secos e sembrilho; fisionomia de desânimo.Causas: Hipotireoidismo, mixedema.

Fácies Acromegálica: Saliência dos arcos supraorbitais;proeminência mandibular; aumento do tamanho donariz, lábios e orelhas; olhos aparentemente menores.

Causas: Acromegalia.

Fácies Cushingóide (de lua-cheia): rosto arredondadocom atenuação dos traços faciais; bochechasvermelhas; presença de acne; hirsutismo.

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Causas: Tétano, meningite e raiva.o Pleurostótono: Paciente curva lateralmente o

corpo. Causas: Tétano, meningite e raiva.

o Posição em gatilho: Paciente com hiperextensãoda cabeça, flexão das pernas sobre as coxas eencurvamento do tronco com concavidade para

diante. Causas: Irritação meníngea (meningite).

Movimentos Involuntários:

Os movimentos involuntários devem seranalisados pelo examinador durante a realização doexame físico. Os principais movimentos involuntáriossão:

Tremores: Movimentos alternantes regulares de

pequena ou média amplitude, que afetamprincipalmente o segmento distal dos membros.o

Tremor de Repouso: Surge durante o repouso edesaparece com os movimentos e o sono; é umtremor oscilatório, em regra mais evidente nasmãos, simulando o gesto de “enrolar cigarro”.Ocorre no parkinsonismo.

o

Tremor de Atitude: Surge quando o membro écolocado em determinada posição, não sendomuito evidente no repouso ou no movimento.Ocorre no pré-coma hepático ( flapping ou

asterix), na doença de Wilson, e no tremorfamiliar.

o

Tremor de Ação: Surge ou se agrava com aexecução de um movimento. Aparece nasdoenças cerebelares.

o Tremor Vibratório: Tremor fino e rápido, comouma vibração. Pode surgir no hipertireoidismo,no alcoolismo, na neurossífilis, ou, maiscomumente, de origem emocional.

Movimentos Coréicos (Coréia): Movimentos

involuntários amplos, desordenados, inesperados,arrítmicos, multiformes e sem finalidade. Localizam-sena face, nos membros superiores e inferiores. São asmanifestações principais da síndrome coréica,cumprindo lembrar seus dois tipos clínicos maisencontrados: coréia de Sydenham (coréia infantil), queé de etiologia infecciosa, relacionada à febrereumática; e coréia de Huntington, que apresentacaráter hereditário.

Movimentos Atetósicos (Atetose): Movimentos

involuntários lentos e estereotipados, lembrando ummovimento reptiforme ou o movimento dos tentáculosde um polvo. Podem ser uni- ou bilaterais. Indicamlesão dos núcleos da base. Podem ser causados por

impregnação cerebral por hiperbilirrubinemia doneonato (kernicterus).

Hemibalismo: Movimentos abruptos, violentos, degrande amplitude, rápidos e geralmente limitados auma metade do corpo. São muito raros e decorrentesde lesões extrapiramidais.

Asterix (Flapping): Movimentos rápidos, de amplitudevariável, que ocorrem nos segmentos distais e têmcerta semelhança com o bater de asas das aves. É ummovimento frequente na insuficiência hepática, e nocoma urêmico.

SEMIOTÉCNICA:Para melhor notar o flapping, com o braço do pacienteestendido e sua mão hiperestendida, force com a mãoainda mais a hiperextensão da mão do paciente e, a

seguir, largue-a, observando a acentuação dosmovimentos de flapping.

Convulsões: São movimentos musculares súbitos eincoordenados, involuntários e paroxísticos, queocorrem de maneira generalizada ou apenas emsegmentos do corpo. As convulsões são causadas porepilepsia, tétano, meningites, hipoglicemia, tumorescerebrais, febres altas em crianças e intoxicaçõesexógenas (álcool, inseticidas).o Convulsões tônicas: Caracterizam-se por serem

mantidas permanentes e imobilizarem asarticulações.

o Convulsões clônicas: São rítmicas, alternando-secontrações e relaxamentos musculares em ritmomais ou menos rápido.

o Convulsões tônico-clônicas: Caracterizada porapresentar uma fase tônica e uma fase clônica.

Tetania: É uma forma particular de movimentosinvoluntários caracterizada por crises exclusivamentetônicas quase sempre localizadas nas mãos e pés

(espasmos carpopodais). Pode ocorrerindependentemente de qualquer manobra, porém àsvezes pode ser desencadeada por uma. Ocorre nahipocalcemia (hipoparatireoidismo por exemplo) e naalcalose respiratória por hiperventilação.

SEMIOTÉCNICA:Sinal de Trousseau: Infla-se o manguito, no braço dopaciente, em um nível intermediário entre a máxima ea mínima pressão arterial (ex.: 140/90 mmHg, infla-seo manguito a 110 mmHg). Ao fim de 10 minutos,

observa-se um movimento involuntário dos dedos(espasmo carpal), caracterizado como “mão departeiro”. O fenômeno em sua totalidade recebe adesignação de Sinal de Trousseau.

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Marcha:

Marcha Hemiplégica (helicópode ou ceifante):Paciente mantém membro superior homolateralfletido em 90º com o cotovelo e em adução, colocadotransversalmente como apoio, e mão fechada em leve

pronação. Membro inferior apresenta trajeto desemicírculo sem flexão do joelho. Indica lesão doneurônio motor superior (síndrome piramidal).

Marcha Espástica (em tesoura): Dois membrosinferiores enrijecidos e espásticos, permanecendosemifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam,uma na frente da outra a cada passo. Presente nasformas espásticas de paralisia cerebral (lesão bilateraldo neurônio motor superior).

Marcha Escarvante: Paciente levanta acentuadamenteo membro inferior, com excessiva flexão da coxa sobreo quadril, evitando que o pé paralisado toque o solo eele tropece. Indica paralisia do movimento de flexãodorsal do pé (músculo tibial anterior), pode ocorrer porlesão do nervo isquiático, fibular comum ou raiz de L5,e também presente como sequela de poliomielite.

Marcha Anserina (de pato ou miopática): Pacienteacentua a lordose lombar e inclina o tronco ora para adireita, ora para a esquerda, lembrando o andar de um

pato. É encontrada em doenças musculares e traduzuma diminuição da força dos músculos pélvicos e dascoxas. O paciente utiliza-se dos quadrados lombarespara movimentar o quadril.

Marcha de Trendelemburg: Inclinação contralateral dotronco para abduzir o quadril do lado afetado. Indicalesão do músculo glúteo médio.

Marcha Parkinsoniana: Paciente anda como um blocoenrijecido, sem o movimento automático dos braços. A

cabeça permanece inclinada para frente e os passossão curtos e rápidos, dando a impressão de que opaciente “corre atrás de seu centro de gravidade” eque vai cair para frente. Ocorre nos portadores dedoença de Parkinson.

Marcha de Pequenos Passos: Caracterizada pelo fatode o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar,arrastar os pés como se estivesse dançando“marchinha”. É típica da atrofia cerebral (paralisiapseudobulbar).

Marcha Claudicante: Paciente manca para um doslados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e emlesões do aparelho locomotor.

Marcha Cerebelar (ébria): Paciente caminha com ospés bem separados e ziguezagueia como um bêbado.Traduz incoordenação de movimentos em decorrênciade lesões cerebelares (ataxia cerebelar).

Marcha Vestibular: Paciente não consegue andar emlinha reta, lateralizando a trajetória. Ao solicitar que o

paciente ande para frente em linha reta e volte,também em linha reta, de costas, ele descreve umatrajetória semelhante a uma estrela. Traduz lesãovestibular (ataxia vestibular).

Marcha Tabética (talonante): Paciente mantém osolhos fixos no chão. Os membros inferiores sãolevantados abruptamente e explosivamente e, aoserem recolocados no chão, os calcanhares tocam osolo pesadamente. A marcha piora ainda mais com osolhos fechados. Traduz perda da propriocepção por

lesão do cordão posterior da medula. Presente natabes dorsalis (ataxia sensorial).

Figura 8 – Alguns tipos de marcha patológica

3. Avaliação Cutânea:

Pele:

Ao avaliarmos a pele do paciente, temos que terem mente os seguintes elementos a serempesquisados:o

Coloração;o Umidade (seca; úmida; sudorenta);o Textura (lisa; normal; áspera; enrugada);o Espessura (atrófica ou fina; normal; hipertrófica

ou espessa);o

Mobilidade;

o

Elasticidade;o Turgor;o Temperatura;o Sensibilidade (dolorosa; tátil; térmica);o

Fotossensibilidade e fotodermatoses;

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cutânea com o polegar e o indicador, fazendo a seguircerta tração, ao fim da qual se solta a pele. Avalia-se aelasticidade da pele à tração.o

Hipoelasticidade: Pode ser causada por umadesnutrição e/ou desidratação.

o Hiperelasticidade: Síndrome de Ehlers-Danlos.

Turgor: Capacidade da pele de reassumir sua forma eposição após ser tracionada em prega. Para aavaliação, pinça-se uma prega da pele com o tecidosubcutâneo e, a seguir, larga-se a prega. Normalmente,a prega se desfaz rapidamente. Uma prega que sedesfaz lentamente traduz turgor diminuído, indicandodesidratação.

Lesões elementares: Denominam-se lesõeselementares modificações do tegumento cutâneodeterminadas por processos inflamatórios,

degenerativos, circulatórios, neoplásicos, pordistúrbios do metabolismo ou por defeito deformação. Segue abaixo uma lista das principais lesõeselementares da pele.

a. Lesões elementares caracterizadas pormodificações da pele, sem relevo ou espessamento(vide fig. 9):

Figura 9–

Lesões elementares sem relevo ou espessamento

o

Mácula: Área de coloração distinta da regiãoque a circunda, de diâmetro menor que 1 cm.

o

Mancha: Área de coloração distinta da regiãoque a circunda, de diâmetro maior que 1 cm.

b. Lesões elementares sólidas (vide fig. 10):o Pápula: Elevação sólida da pele, de pequeno

tamanho (até 1,0 cm de diâmetro), superficial,bem delimitada, com bordas bem definidas.

Causas: picada de inseto; leishmaniose;blastomicose; verruga; acne; hanseníase.o Nódulo: Elevação sólida de localização mais

profunda que a pápula, limites imprecisos e

consistência variável. Apresenta diâmetro maiorque 0,5 cm.Causas: furúnculo; eritema nodoso; hanseníase;cistos; neoplasias; sífilis; cisticercose.

o Tubérculo: Elevação sólida circunscrita dediâmetro maior que 0,5 cm. Localizado naderme. Pode apresentar consistência mole ou

dura. A pele circunjacente pode ter coloraçãonormal ou pode estar eritematosa, acastanhadaou amarelada.Causas: sífilis; tuberculose; hanseníase;esporotricose; sarcoidose; neoplasias.

o Placa: Lesão superficial elevada com 1 cm oumais, frequentemente formada pelacoalescência de pápulas.

o

Vergão: Área superficial, ligeiramente irregular erelativamente transitória de edema cutâneolocalizado.

Causas: picada de mosquito; urticária.

Figura 10 – Lesões elementares sólidas

c. Lesões elementares de conteúdo líquido (vide fig.11):

Figura 11 – Lesões elementares de conteúdo líquido

Vesícula: Elevação circunscrita da pele que contém

líquido seroso em seu interior. Não ultrapassa 1,0 cmde diâmetro.Causas: varicela; herpes simples; herpes zoster;queimaduras.

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Bolha: Elevação da pele contendo líquido seroso emseu interior. Diferencia-se da vesícula pelo tamanho,sendo maior que 1,0 cm de diâmetro.Causas: queimaduras; pênfigos; piodermites; alergiasmedicamentosas.

Pústula: Elevação da pele que contém líquidopurulento.Causas: acne; impetigo; varicela; herpes zoster;queimaduras; piodermites.

Abscesso: Coleção purulenta, mais ou menosproeminente e circunscrita, de proporções variáveis,flutuantes, de localização dermo-hipodérmica ousubcutânea. Quando acompanhado de sinaisinflamatórios é conhecido como abscesso quente,enquanto na ausência de sinais é conhecido como

abscesso frio.Causas: furunculose; hidradenite; blastomicose;abscesso tuberculoso.

d.

Lesões Secundárias (decorrentes de alterações naslesões elementares) (vide figs. 12 e 13):

Figura 12 – Lesões Secundárias 1

Erosão: Perda da epiderme, sem praticamente perdada derme. A superfície é úmida, mas não sangra.

Causas: ruptura de vesículas, bolhas e pústulas.

Úlcera: Perda mais profunda da epiderme e derme.Pode sangrar e constituir cicatriz.Causas: úlcera de estase da insuficiência venosa;cancro sifilítico (cancro duro); cancro mole; lesõesmalignas de pele.

Fissura: Fenda linear na superfície da pele, nãodeterminada por qualquer instrumento cortante.Causas: pé-de-atleta.

Escoriação: Abrasão ou marca de arranhadura. Podeser linear ou arredondada, como na picada de uminseto coçada pelo paciente.Causas: traumática; secundária a picada de insetos.

Atrofia: Adelgaçamento da pele com perda de seussulcos normais, apresentando aspecto mais brilhante etransparente do que o normal.Causas: insuficiência arterial; estrias.

Esclerose: aumento da consistência da pele, que se

torna mais firme, aderente aos planos profundos edifícil de ser pregueada com os dedos.Causas: esclerodermia.

Figura 13 – Lesões secundárias 2

Escama: Fina lasca de epiderme esfoliada, que sedesprende da superfície cutânea.Causas: caspa; pele seca; pitiríase versicolor; psoríase;queimaduras por raios solares.

Crosta: Formação proveniente do ressecamento desecreção serosa, sanguínea, purulenta ou mista querecobre uma área cutânea previamente lesada.Causas: cicatrização; eczemas; impetigo; psoríase.

e.

Lesões Vasculares (vide fig. 14):

Figura 14 – Lesões Vasculares e outras

Eritema: Mancha de cor rósea ou vermelho-vivadecorrente de vasodilatação. Desaparece com adigitopressão local.Causas: doenças exantemáticas (sarampo, varicela,rubéola); escarlatina; sífilis; febre reumática;septicemias; alergias cutâneas.

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Telangiectasia: Dilatação da microcirculação.Desaparece com a pressão local. As telangiectasiasvenocapilares estão presentes nas pernas e coxas depessoas do sexo feminino e denominam-se varículasou microvarizes. Podem ser vistas, também, no tóraxde pessoas idosas. As aranhas vasculares são um tipo

particular de telangiectasia, localizada em face,pescoço, parte superior do tronco.

Petéquia: Mancha hemorrágica puntiforme (de 1 a 3mm) e de pequeno tamanho.Causas: êmbolos cutâneos; distúrbios hemorrágicos;traumatismos.

Púrpura: Mancha hemorrágica de maior tamanho queas petéquias.Causas: distúrbios hemorrágicos; traumatismos.

Víbice: Mancha hemorrágica que assume forma linear.Causas: distúrbios hemorrágicos; traumatismos.

Equimose: Mancha hemorrágica de grande tamanho,coloração azulada, evoluindo para verde, amarelo ecastanho com o tempo.Causas: distúrbios hemorrágicos; traumatismos.

Hematoma: Equimose que apresenta elevação da pelepor acúmulo de sangue.

f. Lesões Diversas (vide fig. 14):

Cicatriz: É a reposição de tecido destruído pelaproliferação do tecido fibroso subjacente.Causas: traumatismos; qualquer lesão cutânea queevolua para a cura.

Quelóide: Formação fibrosa, saliente, de consistênciafirme, róseo-avermelhada, bordas nítidas,frequentemente com ramificações curtas.

Causas: espontânea; secundária a qualquer agressão àpele.

Liquenificação: Espessamento da pele com acentuaçãode estrias, resultando em um quadriculado em redecomo se a pele estivesse sendo vista através de umalupa.Causas: eczemas liquenificados; prurido intenso.

Mucosas:

As mucosas facilmente examináveis a olho nu esem auxílio de qualquer aparelho são as mucosasconjuntivais e as mucosas labiobucal, lingual egengival. Deve-se analisar os seguintes parâmetros:o

Coloração;

o Umidade (seca, úmida);o Lesões elementares.

Principais alterações de mucosa:o Mucosas hipocoradas: Diminuição ou perda da

cor róseo-avermelhada. Avalia-sequantitativamente usando-se uma escala de

cruzes, graduando-se de uma a quatro cruzes.São mais sensíveis que a pele.Causas: Anemias.

o Mucosas hipercoradas: Acentuação dacoloração róseo-avermelhada, podendo assumircoloração vermelho-arroxeada.Causas: Inflamações mucosas; policitemias.

o

Cianose: Coloração azulada das mucosas,significando cianose central. As mucosas sãomais sensíveis à cianose do que a pele.

o Icterícia: Coloração amarelada ou amarelo-

esverdeada, resultante de impregnação porbilirrubina. Os locais mais sensíveis para suaavaliação são: mucosa conjuntival, esclerótica efrênulo da língua.Causas: hepatites; obstrução de vias biliares(tumor de cabeça de pâncreas); doençashemolíticas (eritroblastose fetal).

CUIDADO: Pacientes afrodescendentes apresentamesclera naturalmente amarelada, tornando-se maisdifícil avaliar a presença de icterícia.

Fâneros:

Cabelos: Devem ser analisados quanto às seguintescaracterísticas:o Tipo de implantação: Varia de acordo com o

sexo. Na mulher, a implantação é mais baixa,enquanto nos homens a implantação é mais altae apresenta entradas laterais. Distúrbiosendócrinos masculinos (hipogonadismo) podemimplicar em implantação feminóide dos cabelos.Distúrbios endócrinos femininos (hiperprodução

de androgênios) podem determinar implantaçãomasculina dos cabelos.

o Distribuição (uniforme; alopécia; calvície parcialou total);- Causas de alopécia: tíneas (micoses);hipoparatireoidismo; sífilis secundária;dermatopatias do couro cabeludo; alopéciapsíquica; queimaduras; mixedema; estadoscarenciais; esclerodermia; lúpus eritematoso;alopécia medicamentosa;

o

Quantidade (atentar para a queda de cabelo);

o

Coloração (atentar para a mudança para umacoloração alaranjada, indicativa de deficiênciaprotéica);

o Outras características (brilho, espessura econsistência):

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- Cabelos secos e quebradiços: Presentes nohipotireoidismo e na deficiência de vitamina A;- Cabelos finos, lisos e brilhantes: Presentes nohipertireoidismo.

Pêlos: Analisa-se a distribuição dos pêlos, atentando-separa anormalidades.o

Hirsutismo: Excesso de crescimento de pêlosdependente de androgênios.

o

Hipertricose: Excesso de crescimento de pêlosindependente de androgênios, geralmente porfatores genéticos.

Unhas:o

Forma: Podem ser detectadas alterações emestados carenciais, onicomicose, psoríase;

o

Implantação;o Espessura;o

Superfície;o Consistência;o Brilho;o

Coloração (palidez, cianose).

Figura 15 – Principais anormalidades ungueais

Principais anormalidades ungueais (vide fig. 15):

o

Baqueteamento digital (hipocratismo digital):aumento da porção distal do dedo (em forma debaqueta de tambor) e que se acompanha doaumento do ângulo formado entre a pregaproximal da unha e seu platô (ângulo deLovibond > 160º). A unha convexa característicaé conhecida como “unha em vidro de relógio”.Causas: cardiopatias cianóticas congênitas ouadquiridas (endocardites, cor pulmonale, fístulaarteriovenosas); pneumopatias (bronquiectasias,abscessos pulmonares ou empiemas pleurais);

enteropatias e hepatopatias (doençainflamatória intestinal, cirrose hepática,abscessos hepáticos, amiloidose); intoxicações(arsênico, fósforo, álcool, sílica ou berílio);familiar; outras (siringomielia, pielonefrite

crônica, leucemia mielocítica crônica, mixedema,hiperparatireoidismo).

o

Linhas de Beau (fig. 16): Sulcos transversais oudepressões paralelas às lúnulas. Representamum período de parada temporária nocrescimento da unha ocasionado por traumasmetabólicos.

Causas: infecções (febre reumática, malária,AIDS); distúrbios nutricionais (desnutrição,pelagra); estados dismetabólicos (diabetes,hipertireoidismo, hipocalcemia); doenças doaparelho digestivo (diarréia, pancreatitecrônica); uso de medicamentos(quimioterápicos); etilismo crônico.Obs.: Sabendo que a unha cresce 0,1 mm/diapodemos estimar o tempo deste trauma,medindo a distância entre a linha e a pregaungueal (ex.: 4 mm = 40 dias).

o

Linhas de Mee: linhas claras, paralelas à lúnula.Causas: hipoalbuminemia; doença de Hodgkin;intoxicações por tálio e arsênico; febres altas;desnutrição grave.

o

Linhas de Muehrcke: linhas pareadas,esbranquiçadas e transversais.Causas: hipoalbuminemia.

o Unha de Lindsay (fig. 17): Porção proximal doleito ungueal esbranquiçado, e porção distalróseo-avermelhada, comumente meio a meio.Causas: insuficiência renal crônica.

o

Unha de Terry (fig. 18): Leitos ungueaisesbranquiçados (alargamento da lúnula) até 1 a2 mm da borda distal, que é rósea. Causas: cirrose hepática; diabetes;hipoalbuminemia; insuficiência cardíaca.

o

Unhas em colher (Coiloníquia) (fig. 19): Unha desuperfície côncava. Causas: estados carenciais (ferro);coronariopatias; sífilis; contato com sabões edetergentes fortes.

o

Unha de Plummer (Onicólise): Unha

parcialmente descolada do leito ungueal. Causas: hipertireoidismo; traumatismos;infecções fúngicas; psoríase; eczemas.

o Unha distrófica: Unha de formato irregular,rugosa e espessada. Causas: traumatismos repetidos; portadores deisquemia crônica de membros inferiores.

o

Unha em casca de ovo: Unha plana, translúcida,frágil e quebradiça. Causas: traumatismo; deficiência vitamínica;desnutrição; sífilis.

o

Paroníquia: Infecções periungueais, observadasem jardineiros, dentistas e outros trabalhadoresmanuais. Causas: Monilíase ungueal.

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o Leuconíquia: manchas ou estrias ungueaisesbranquiçadas. Causas: traumas locais; cirrose hepática.

o

Psoríase: Unhas apresentam pequenasdepressões, espessamento, onicólise e umacoloração amarelada circunscrita, conhecidacomo lesão “em mancha de óleo”.

Figura 16 – Linhas de Beau

Figura 17 – Unhas de Lindsay

Figura 18 – Unhas de Terry

Figura 19 – Unha em colher (Coiloníquia)

Enchimento Capilar:

SEMIOTÉCNICA:Pressiona-se o polegar contra a região a ser avaliadadurante alguns segundos, retira-se o dedorapidamente e observa-se o local comprimido. Emcondições normais, o tempo necessário para arecuperação da coloração é de menos de 1 segundo.

Em casos de hipotensão e choque, a volta à coloraçãonormal é nitidamente mais lenta.

Circulação Colateral:

Circulação Colateral: Presença de circuito venosoanormal visível ao exame da pele, indicandodificuldade ou impedimento do fluxo venoso atravésdos troncos venosos principais (Veia Cava Inferior, VeiaCava Superior, Tronco Braquiocefálico, Veias IlíacasComuns). Por causa dessa dificuldade, o sangue se

desvia para as colaterais de maneira compensatória.Avalia-se:o Localização;o

Direção do fluxo sanguíneo;o

Presença de frêmito (palpação) e/ou sopro(ausculta).

SEMIOTÉCNICA:Avaliação da direção do fluxo sanguíneo: Comprime-se com as polpas digitais dos dois indicadores,colocados rentes um ao outro, determinado segmento

da veia. Afasta-se as polpas digitais (por 5-10 mm),mantendo a pressão que impede a passagem desangue, garantindo que o segmento venoso estejacompletamente vazio. Retira-se um dedo de umaextremidade, mantendo-se o outro na outraextremidade, e observa-se se houve enchimento dovaso. Caso ocorra o enchimento, o fluxo vem dadireção do dedo retirado, caso contrário, vem nosentido oposto. Repete-se a manobra retirando-se ooutro dedo para confirmar o resultado.

Principais tipos de circulação colateral:o Obstrução de VCS: Circulação colateral se

desenvolve na metade superior do tórax. O fluxosanguíneo segue em direção tóraco-abdominal

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para encher tributárias da VCI, e chegar aocoração por meio desta.

o

Obstrução de Veia Porta: Circulação colateral sedesenvolve nas regiões periumbilical, epigástricae face anterior do tórax. Fluxo sanguíneocentrífugo a partir do umbigo, enchendotributárias da VCS no tórax e tributárias da VCI

no abdome (circulação “em cabeça de medusa”). o

Obstrução de VCI: Circulação colateral sedesenvolve na parte inferior do abdome, regiãoumbilical, flancos e face anterior do tórax. Ofluxo sanguíneo periumbilical é centrípeto (emdireção ao umbigo), enchendo as tributárias daveia porta. O fluxo também ascende enchendoas tributárias da VCS no tórax.

Edema:

Edema: Excesso de líquido acumulado no espaçointersticial ou no interior das próprias células. Avalia-se:o Localização e distribuição (localizado ou

generalizado);o Intensidade (em cruzes - +, ++, +++ ou ++++);o

Consistência;o

Elasticidade;o Temperatura da pele circunjacente: é quente no

edema inflamatório, é fria quando a irrigaçãosanguínea está comprometida, e é normal nos

demais casos;o Sensibilidade da pele circunjacente;o

Outras alterações da pele circunjacente (palidez,vermelhidão, cianose, textura, espessura).

SEMIOTÉCNICA:Avaliação da Intensidade do Edema: Comprime-se demaneira firme e sustentada o edema, utilizando-se apolpa digital do polegar ou indicador, contra umaestrutura rígida profunda (ossos). Retira-se o dedo dolocal comprimido e avalia-se a intensidade do edema

pela profundidade da fóvea (depressão). Utiliza-se umagraduação de uma a quatro cruzes.

Obs.: Pode-se também avaliar a intensidade do edemamedindo-se diariamente o peso do paciente, o queindica uma retenção ou eliminação de água, oumedindo-se o perímetro da região edemaciada.

Consistência: Grau de resistência encontrado ao secomprimir a região edemaciada.o Edema mole: facilmente deprimível, significando

retenção hídrica de duração recente cominfiltrado de água em tecido celular subcutâneo.

o Edema duro: maior resistência à depressão

acompanharam de repetidos surtosinflamatórios. Ex.: elefantíase.

Elasticidade: Capacidade de a pele retornar a suaforma original após compressão do edema.o Edema elástico (sem cacifo): fóvea perdura por

pouco tempo.o

Edema inelástico (com cacifo): fóvea perdurapor muito tempo (Sinal de Godet).

FISIOPATOLOGIA DO EDEMA:

Principais Causas de Edema: o Retenção de Sódio e Água: Edema de Retenção

Renal (Síndrome Nefrítica; Pielonefrite;Insuficiência Cardíaca);

o Permeabilidade Capilar: Edema Inflamatório eAlérgico (Edema de Quincke);

o Pressão Oncótica: Edema Carencial; Edema daCirrose Hepática; Edema da Síndrome Nefrótica;

o Pressão Hidrostática: Edema de Estase(Insuficiência Cardíaca; Edema da HipertensãoPorta; Edema Pulmonar (HipertensãoPulmonar);

o Obstrução dos Linfáticos: Edema Linfático(Linfedema);

o

Mixedema: Forma particular de edemacaracterizada pela deposição demucopolissacarídeos no interstício, levando auma retenção de água por estes. Localiza-seprincipalmente na face, região periorbital, mãose membros inferiores. Surge no hipotireoidismo.

ATENÇÃO: Não confundir o mixedema dohipotireoidismo com o “mixedema pré-tibial”, sendoeste típico do hipertireoidismo (doença de Basedow-G )

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