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N. 290 marzo/aprile 2012 1 952 - 2 012 60 anni di informazione e prevenzione SMA NAZ/129/2008 Aeronautica Militare Anatomia di un incidente HH-212A La S.V. a puntate: il Teamwork e la Flight Leadership nel CRM All’interno “Un capo è un buon capo quando i dipendenti hanno paura per lui e non di lui.” (Roberto Ricci)

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N. 290 marzo/aprile 2012

1952 - 2012 60 anni di informazione e prevenzione

SMA NAZ/129/2008

Aeronaut ica Mi l i tare

Anatomia di un incidente

HH-212ALa S.V. a puntate:il Teamwork e laFlight Leadershipnel CRM

All’interno

“Un capo è un buon capo

quando i dipendenti

hanno paura per lui

e non di lui.”(Roberto Ricci)

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Sicurezza del Volon° 290

marzo/aprile 2012

Anno LX

Periodico Bimestralefondato nel 1952 edito da:

Aeronautica MilitareIstituto Superiore per la

Sicurezza del VoloViale dell’Università, 4

00185 ROMA

Redazione:tel. 06 4986 6648 – 06 4986 6659

fax 0649866857

e-mail: [email protected]/editoria/rivistasv

Direttore EditorialeGen. B.A. Amedeo MAGNANI

Direttore ResponsabileT.Col. Antonino FARUOLI

Vice DirettoreT.Col. Giuseppe FAUCI

Redazione, Grafica e ImpaginazioneCap. Miriano PORRI

Primo M.llo Alessandro CUCCAROSerg. Magg. Stefano BRACCINI

Anna Emilia FALCONE

Tiratura:n. 7.000 copieRegistrazione:

Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991 Stampa:

Fotolito Moggio - RomaTel. 0774381922

Traduzioni a cura di: Charlotte Costantini

In copertina: Velivoli A-200A in attività addestrativa

Chiuso il 30/04/2012

Foto:“Troupe Azzurra” “Laboratorio fotogr. P.A.N.”“Redazione S.V.”

Filosofia della Sicurezza Volo

Il VentaglioCap. Dario PAOLI

Lessons IdentifiedUfficio Investigazione dell’I.S.V.

Incidenti e Inconvenienti di volo

Anatomia di un incidente - HH-212ACol. Maurizio COCCI

Rubriche

Ben fatto - Porte aperte alla S.V.Lgt Ciro RUSSO

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Educazione e Corsi di Sicurezza Volo

Le attività di formazione dell’I.S.S.V.Cap. Miriano PORRI24

Virtute Siderum TenusCap. Maria SCHIRRIPA18

36 Il Passato racconta?La Redazione

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Nel periodo invernale, lontano dai riflettori edagli applausi della stagione di manifestazioni, laPattuglia Acrobatica Nazionale si sottopone ad unintenso programma di addestramento che culminaogni primo maggio con il debutto della “nuova” for-mazione. Al termine di ogni stagione, un delicatoavvicendamento si estrinseca nel graduale inseri-mento di uno/due piloti che, oltre ai naturali cambidi posizione tra i “titolari”, genera anche l’inevita-bile uscita dei “veterani”. Il cielo di Rivolto è,insomma, il testimone silenzioso di un affascinantetramandarsi di tradizioni aviatorie vecchie quanto leFrecce Tricolori. Se è vero che l’immagine che iden-tifica le Frecce è quella di una formazione di diecivelivoli, è altrettanto vero che una parte significati-va dell’addestramento avviene a “sezioni” separate.E’ proprio in questa delicata fase addestrativa che siverifica l’evento descritto in questo approfondimen-to. Quest’ultimo non ha l’intenzione di risultarecome una semplice ricostruzione ma di rappresenta-re, piuttosto, l’occasione per una più profondaosservazione e valutazione dei fatti e delle dinami-che di gruppo, nell’ottica del funzionamento di unefficace sistema di prevenzione.

E’ la tarda mattina del 29 gennaio quando la“Linea davanti” al completo si prepara per andare involo. “Linea davanti” è il nome che, ingergo, si da alla “sezione” formata dalLeader (1) e dai Primi e Secondi GregariSinistri (2 e 4) e Destri (3 e 5). Sono il PrimoGregario Destro e d’ora in poi, riferendomialle posizioni in formazione, proprio come involo, dirò soltanto il numero. Mi piace que-sta posizione, ho avuto l’onore di volarla perdue stagioni di seguito anche se non nell’ul-tima. Il 2 ed il 5, già “titolari” nel team,sono in addestramento per acquisire le posi-zioni e volano “a doppio”, il 4 e l’1 hannovolato la medesima posizione nell’ultimastagione. In questa missione l’attenzione èrivolta ad una manovra complessa e spetta-colare: il “Ventaglio”. Si tratta di una “pre-sentazione” in volo livellato in formazionestretta, seguito da una simmetrica separa-zione dei gregari esterni ed interni, unarotazione completa sull’asse di rollio ed unsuccessivo ricongiungimento sul leader nellooping che introduce la manovra successiva.Forse è più semplice a farsi che a dirsi maprima che la manovra raggiunga gli standarddi sicurezza e precisione che gli competono,sono molti e graduali i passi da percorrere.Uniti ad un numero inimmaginabile di ripeti-zioni. Cosi eccoci qua: cinque velivoli alli-

During winter, away from the attention of thecameras and the applauses of the crowds of thesummer airshow season, the Italian NationalAcrobatic Team Frecce Tricolori undergoes an inten-se training program, which culminates every 1st ofMay, with the debut of the new formation.

At the end of each season a delicate turnovertakes place within the group, with the gradual intro-duction of one or two pilots, together with the natu-ral changes in position between team members,bringing to the inevitable exit of the "veterans".

The sky of Rivolto town is therefore a silent wit-ness of a fascinating passing down of aviation tradi-tions, old at least as the Frecce Tricolori themselves.

If it's true that the image that identifies theFrecce is that of a ten aircraft formation, it's alsotrue that a significant part of their training is takenin separate sections. It's during this particularly deli-cate training phase that the event we are about todescribe took place.

This description, rather than just aiming at beinga simple reconstruction, would like to represent aninstance for more profound observation and factualevaluation of group dynamics, under the perspective

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Filosofia della Sicurezza Volo

IL VENTAGLIOCap. Dario PAOLI

THE FAN

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migliore, ci sarà sempre qualcosa che poteva esseremigliore. E’ un limite, è un tendere all’infinito versoqualcosa di matematicamente irraggiungibile. Nonstiamo inseguendo il limite. No. Vogliamo soltantoeliminare il maggior numero di sbavature ed esseresicuri che l’imperfezione, intrinseca, sia categorica-mente all’interno dei parametri assoluti della sicu-rezza. Sono da poco passate le 11:50L quando la for-mazione si ripresenta da Udine. “Colorati via” ordi-na l’1 e, dopo un attimo, per l’ennesima volta lescie dei fumi aggiungono colore ad un cielo quasisereno. “Esteernii viaaa, Rombooo viaa” è più di unapreghiera e non c’è pilota delle Frecce che non rico-nosca il suono ed il significato della litania. Ogninota ha, semplicemente, la sua azione. La mia manoinclina leggera la barra separandola dal movimentodi una netta, misuratissima tirata che mi porta agalleggiare più largo e più in alto. Lì sopra, nellavisione d’insieme dell’orizzonte e dell’1 e la consa-pevolezza del 5 in una situazione identica sul riferi-mento di me stesso, le frazioni di secondo si dilata-no prima dell’ordine: “Tonneaux!”. “A fondo corsa”è quello che la mia mente chiede, e la mano, foto-gramma per fotogramma si sposta verso destra e, adogni millimetro di escursione della barra, gli alettonispostano volumi d’aria via via crescenti ed inversiche mi fanno avvitare sempre più velocemente. Sofino a che punto devo portare la barra, il fine corsaè proprio la, stop di metallica durezza nella posizio-ne che il polso, l’avambraccio e la spalla conosconod’istinto rispetto a me stesso. Sto per iniziare avalutare quanto il tutto dovrà essere “lavorato”quando, con mia grande sorpresa, la mano, il polso,l’avambraccio, la spalla e soprattutto il mio cervello“rimbalzano” su un fondo corsa che non riconoscoper niente. E’ un’inaspettata, insospettabile sorpre-sa. Un impedimento, credo di aver pensato, mentreil mio processore impenna la sua normale frequenzad’esercizio verso il picco più alto che possa genera-re. Impedimento sulla barra? Impedimento suglialettoni? Rottura di un servocomando? Sono prossimoal rovescio mentre ancora lavoro alla traduzione delbanalissimo assioma, “a destra ho sbattuto su qual-cosa che impedisce l’escursione completa”, in un’a-zione semplice ed urgente per un velivolo che darovescio sta per scadere di muso sotto l’orizzonte.Non c’è neanche un infinitesimo di conoscenza ditutte le mie ore di volo, di racconti di altri piloti, ditrafiletti scritti in corsivo in qualche Dash-One sfo-gliato e risfogliato, che contenga l’informazione chevorrei per sistemare una certezza che è più di unacomplicazione: non sto “girando” da solo. Liberoarbitrio è quello che rimane e, in questo urto ina-spettato, quello che decisamente non mi sembra

by strong foot pressure, hypnotizes all eyes to thewings they have to follow. From upside down, fiveairbrakes, like hungry mouths open searching for air,while the supervisor impatiently waits the end ofthe maneuver to start commenting. It's the first exe-cution of a long series, and the comments, the per-ceptions lived, the point of view of who's flying inthe back seat, are fundamental raw data for thenext execution.

The Ventaglio is a maneuver which is measured inthe pull and inclination phases, whereas it's brutaland aggressive during rotation at full stick deflec-tion.

It's not a clean rotation as can be understood byobserving the aerodynamics of the 339 wings. Upsidedown the nose inevitably slides downwards, andwithout pilot “adjustment”, the same rotationwould finish at a different altitude from where itstarted. A maneuver that ends this way is defined“dropped”, and for various reasons, it's not whatwe're looking for. The pilot's input is more than achef's final touch, it's an input given at the righttime, and like any correction, it may be too light orexcessive or given not at the proper moment. Theresult is a lateral movement of the rotation fromwhere it was initiated.

Maneuvers executed in this manner are called"exited" or "entered", and as above, it's not whatwe're looking for. What we're looking for doesn'tdrop, enter or exit. All this work is aimed for thisresult.

Time flies as the aircraft continue turning in thesky, and there's always something that can be donebetter!

It's aiming towards an impossible target,something mathematically unattainable. We're notlooking for impossible limits, we're just trying to eli-minate as many errors as possible, to be sure thatwhatever remains, is categorically inside our safetyparameters.

11:50 am has just passed when the formationpresents itself once more from Udine. "Colors now"orders number 1, and after a moment, colors fill anearly clear sky. "Externals go, Rhombus go", it ismore than a pray and all pilots of the Frecce reco-gnize this litany. Every word has it's action. My handslightly tilts the stick separating the movement by aclean and measured pull, that leaves me floatinghigher above: there the vision of number 1 and thehorizon, and the knowledge that number 5 is exac-tly in my same position, makes seconds last longer,before the next order is given out: "Tonneaux!": afull excursion is what my mind asks for, and my handmoves to the right and for every slight stick move-

5Rivista n° 290/2012

neati in pista, tre nodi di vento da Sud, qualche sfi-lacciato strato di nubi intorno ai 7000 ft. Sono le11:32L e le ruote del Leader si staccano dal suolo,seguite da quelle dei gregari. Subito su ed a destraprima della Schneider d’ingresso, poi il programmasi “accende” e scivola via veloce fino al “rientro”del Ventaglio. A terra, in un punto ideale per l’os-servazione, un pilota anziano scruta la formazione ecommenta le manovre. E’ l’ufficiale in “Biga” e, adesclusione dei primissimi voli addestrativi, non c’èmissione che evoluisca nel cielo di Rivolto senzaquesta supervisione. Durante qualsiasiManifestazione, quello è il ruolo del Comandante. Laformazione affonda veloce nella livellata di presen-tazione, una piccola ala di gabbiano di 5 aeroplaniche sputa all’improvviso un sentiero bianco di fumi.E’ un limpido codice di ordini quello che il leadersentenzia nella sua maschera e nei caschi arrivacome un’imbeccata da direttore d’orchestra. Inmomenti reciprocamente simmetrici quattro piloti“inclinano”, “staccano” e, in un attimo uguale pertutti, “girano”. Ed ancora una tirata decisa nel ver-ticale, seguita da una pressione pesante del piede,riporta tutti gli occhi sulle ali che devono seguire.Da rovescio 5 aerofreni, come bocche affamate, sispalancano in cerca d’aria mentre la biga già atten-de impaziente il richiudersi, per iniziare a commen-tare. E’ la prima esecuzione di una lunga serie ed ilcommento, le percezioni vissute, il punto di vista dichi vola nel posto posteriore, sono dati di telemetriaprimordiale da cui attingere a piene mani per laprossima ripetizione. Il Ventaglio è una manovratanto misurata, nelle fasi dello stacco e dell’inclina-zione, quanto brutale e “cattiva nella rotazione”. Afondo corsa. Non è certo una rotazione pulita, bastaguardare l’aerodinamica delle ali del 339 per capir-lo. Da rovescio, infatti, il muso scende inesorabilmen-te verso il basso e, senza una piccola “lavorazione”del pilota, per tornare sopra l’orizzonte, la stessarotazione finirebbe ad una quota più bassa dell’inizio.Un Ventaglio cosi lo chiamiamo “scaduto” e, per varimotivi, non è quello che cerchiamo. La “lavorazio-ne” è più di un tocco dello chef, è un “pizzico” dispinta somministrato nel momento giusto e, comeogni correzione, può risultare eccessivo o scarso nel-l’entità, quanto in anticipo o in ritardo nel tempo. Ilrisultato è uno scostamento laterale della rotazionerispetto a dove era iniziata. I Ventagli cosi li chia-miamo “usciti” o “entrati” e, come sopra, non sonoquelli che cerchiamo. Quello che cerchiamo non“scade”, non “entra” e non “esce”. E tutto questolavoro serve ad imparare solo “Quello”. Il temposcorre proficuamente mentre i musi continuano a“girare”, c’è sempre qualcosa che poteva essere

of a functioning, efficient System of AccidentsPrevention.

It's late morning of the 29th of January, and thecomplete "Forward Line" is preparing to fly.

"Forward Line", is the name that in “jargon” isgiven to the section made up by the Leader (1), andby the First and Second Left (2-4) and Right (3-5)Wingmen.

I'm the First Right Wingman and from now onreferring to the various formation positions, just likein flight, I will refer only to numbers.

I like my position, I've had the honour to fly it fortwo consecutive seasons, even though not in the lastone. Number 2 and 5, already team members, are intraining to acquire new positions and therefore areflying dual (supervised), number 4 and 1 have flownthe same position in the last season.

In this mission we are focalizing our attention ona complex and spectacular maneuver: the"Ventaglio".

It's a presentation, in level flight, tight forma-tion, followed by a symmetrical separation of theexternal and internal wingmen, a complete rotationon the roll axis, and a reunion on the leader in thelooping that introduces the following maneuver.

Maybe it's easier done than described, but beforethe maneuver reaches the required precision andsafety standards, many steps have to be graduallyfollowed. This together with an unimaginable num-ber of repeats.

So here we are: five aircraft aligned for take-off,a southerly wind of 3 kts, a light scattering of cloudsat 7000ft.

It's 11:32 a.m. when the leader takes off, fol-lowed by the wingmen. Straight ahead and rightbefore the entry Schneider, then the program kicksoff until the reentry via the Ventaglio.

On the ground, in an ideal observation point, avery experienced pilot scrutinizes the formation andcomments on the maneuvers. He's the “on groundsupervisor”, and apart from the initial training ses-sions, no flight is performed without this figure.

During an exhibition this is the role of theCommander.

The formation slides quickly in the presentationlevel off, a seagull's wing of five aircraft spurting awhite stream of smoke.

It's a clear code of orders that the leader givesout through his mask and is transformed in our hel-mets in instructions like those of an orchestra'sdirector.

In symmetrical, reciprocal moments five pilotstilt, pull and turn. A decisive vertical pull, followed

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Filosofia della Sicurezza Volo

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ment the ailerons move volumes of increasing inver-ted airflow, that make me spin more and morequickly.

I know to which point I have to guide the stick,the end is right there, a metallic stop that my wrist,arm and shoulder know automatically despitemyself.

I'm beginning to think about how much I'll have towork on the maneuver when, with great surprise, myhand, wrist, shoulder and brain meet a stoppingpoint that they know nothing about.

It's an unexpected, unforeseen surprise. I remem-ber thinking :" It's an impediment of some sort",while my mind was working at full speed.

An impediment on the stick? The ailerons? Therupture of a servo control?

I'm reaching negative flight, while I'mstill trying to work it out in my brain,

trying totranslate

what I've justfelt in a singleand urgentaction for ana i r c r a f twho's noseis about to” d r o p ”under the horizon. Nothing comesto aid my mind, no knowledgethrough all my flying hours, otherpilot's stories, notes read from a consumed Dash-One. Nothing that contains the information that Iwould like, to fix a certainty that's more than a sim-ple complication: I'm not spinning of my own accord.

What sticks with you in these circumstances isyour will to act, and what's logical to me is not tocontinue pushing in the "blocked direction". I don'twant the control column to be trapped by somethingthat I feel now, but never imagined existed. Itwouldn't be safe. "Interrupt and recover", is whatWeiner, Kanki and Helmreich in their "CockpitResource Management", would call a “creative solu-tion”, found in the thought process of a moment,lasted less than nothing and already over. That'swhat I do, while my head and eyes explore everycorner looking for number 1 and 5 as I have the fee-

logico sarebbe continuare a spingere nella direzionedell’intralcio. Non voglio sentire la barra imprigio-narsi in qualcosa che avverto solo in questo momen-to e di cui non ho mai nemmeno immaginato l’esi-stenza. Non sarebbe una soluzione sicura, sarebbeuna scommessa mentre quasi mi compiaccio dell’ela-sticità dell’urto che da sola sembra indicarmi la dire-zione della soluzione. “Interrompo e rimetto dall’al-tra parte” è, quella che Weiner, Kanki ed Helmreichnel loro “Cockpit Resource Management” chiamereb-bero “risoluzione creativa”, sintesi di tutti i pensieridi questo attimo, durato meno di niente e già finito.Cosi faccio e già la testa e gli occhi esplorano ogniangolo alla ricerca dell’1 e del 5 mentre ho la sensa-zione che il mio “finto” Ventaglio “scada ed esca”.

Un’ipotesidi consapevolezzaconfermata dai fatti,mentre ricambio lo sguardoai caschi bianchi sul 5 che mi scrutanoda una posizione più alta e più larga econtrollo la mia voglia di uscire dall’1con uno sforzo di piede somministrato difretta. Tutto finito e cinque aeroplani, come seniente fosse, vanno via dritti senza tirar su mentrela biga resta ancora silente. Confesso che, nel primomillesimo di secondo, l’Amigdala deve aver prodottouna reazione fortemente emotiva se la prima cosache penso e non dico è “voglio farne subito unaltro”. Ho imparato da poco l’esistenza e le funzionidell’Ipotalamo ma, nel millesimo successivo, deveessere lui a moderare una saggia alternativa chesubito accetto: avverto il Leader dell’inconvenientee mi porto all’atterraggio senza altri problemi. Sonole 11:59L, sono già atterrato e, liberando la pista,provo a muovere i comandi alla ricerca di un bloccosulla barra che, a terra, già sembra vaporizzatocome un diavolo in chiesa. Spengo un velivolo, ormaisenza macchia, e lo consegno nelle mani esperte deitecnici.

Ritengo che siano almeno due le aree di interessenella trattazione dell’accadimento descritto.L’analisi delle cause, quindi il punto di vista tecnico,e la comprensione di come le dinamiche socialiintrinseche ad un Team reagiscano alla sollecitazionedi un evento imprevisto. Iniziando proprio da que-st’ultimo aspetto. Mentre l’analisi “tecnica” avanzasecondo un protocollo di procedure, gli esseri umaniinteragiscono, discutono, valutano, esprimono giudi-

ling that my flawed Ventaglio exits and drops . Ahypothesis confirmed by the looks exchanged withthe white helmets of number 5, that are in a higherposition, while I fight the urge to exit from 1 with aquick rudder input.

It's all over and five aircraft continue straightahead, while the supervising officer remains silent.

I confess that in the first instance my Amygdalemust have produced a strong emotional reaction,because I immediately thought: "I want to doanother one".

Not long ago I learnt about the existence of theHypothalamus, it must have been its input that bringsme to choose a wiser alternative that I promptlyaccept: I warned the leader of the inconvenience andproceeded to land with no further inconvenience.

It's 11:59 a.m. I've just landed, and exiting therunway I try to move the controls looking for a "block"in the control column, that now on the ground seemsto have evaporated like a demon in church.

I shut down the aircraft and hand it over to thetechnicians.

I believe that there are at least two areas ofinterest in the recounted event.

The causal analysis, the technical point of view,and the comprehension of how intrinsic social dyna-mics in a team, evolve when prompted by an unex-pected event.

While the technical analysis moves forwardaccording to technical

protocol, humanbeings interact,discuss, evalua-

te, express judg-ment and solve problems.

In a team all these natural activities exist insidedifferent social dynamics. For Katzenbach and Smithin their "The Wisdom of Teams: creating high perfor-mance organizations", the team may be defined as a"limited number of people, with complementary abi-lities, that pursue a common objective, sharing acommon work method, in the belief they are perso-nally responsible for its success".

Following the logic of the concepts described, ina team, results are always obtained by the productof a common effort, given by a profound and deepsharing of information and ideas. It's of fundamentalimportance to note that feedbacks must be honestlygiven considering the problem and not the person.

Moreover, and this is a decisively relevant point,responsibility is seen as both individual and collecti-ve for the punctuality and quality of the total result.That's to say as a function of obtaining what is iden-

zi, risolvono problemi. In un Team tutte queste natu-rali attività esistono all’interno di dinamiche sociali”diverse”. Per Katzenbach e Smith, nel loro “TheWisdom of Teams: creating the high-performanceorganizations”, il Team può essere definito come”un limitato numero di persone dotate di abilitàcomplementari che perseguono un obiettivo comu-ne, condividono una comune metodologia di lavoro esi ritengono personalmente responsabili del successodello stesso”. Seguendo la logica dei concetti da lorodescritti, nel Team i risultati sono sempre ottenutidal prodotto dello sforzo collettivo, a seguito di unaprofonda e radicata condivisione di informazioni e diidee. E’ di fondamentale importanza notare come ifeedback debbano essere onestamente forniti nel-l’ottica unica del problema e non della persona. Esoprattutto, e questo è un punto decisamente rile-vante nella nostra disamina, la responsabilità è vis-suta individualmente e collettivamente per la pun-tualità e la qualità dei risultati complessivi. Vale adire in funzione del conseguimento di quello che èidentificato come il fine comune.

La maggior parte delle dinamiche appena discusse èfacilmente rintracciabile nella realtà quotidiana

di un Team molto particolare: ipiloti delle Frecce Tricolori.

Non è certoun caso se, dopo”l’evento” ed esat-tamente come accadedopo ogni volo, tutti i piloti si ritrovano in aula

briefing, per ascoltare la descrizione dettagliata diquanto è accaduto. In questo caso sono proprio io adillustrare, con dovizia di particolari e qualche nota dicolore, l’esistenza di un impedimento tanto significa-tivo ed inaspettato da indurmi ad interrompere unamanovra. Un impedimento che è ancora introvabile aterra. Per la natura intrinseca dell’essere un Team,oltre alla proficua condivisione di informazioni e valu-tazioni risolutive, il loro essere qui è soprattutto unasignificativa azione di mutuo supporto e quindi difiducia nell’ottica della ricerca di un miglioramento.Superare dei momenti difficili insieme è, infatti, ilmodo in cui un Team costruisce fiducia e confidenzanell’azione nei membri che lo costituiscono.

Tale azione costituisce inoltre un rafforzamentoreciproco della collettiva intenzione di perseguire un

Filosofia della Sicurezza Volo

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servo sinistro e destro) il solo beneficio prodottoconsiste in un lasso di tempo variabile prima del“ritorno” del medesimo sintomo. Dal 19 novembre al29 gennaio, data dell’evento discusso, tutto funzio-na regolarmente. Attingendo dal modello teorico diJames Reason non è possibile dimostrare, a priori, lapresenza di condizioni latenti in grado di evolverenell’inconveniente in oggetto. Tale, auspicabile,dimostrazione si estrinseca soltanto allorquando leevidenze emergenti, di fine investigazione, sono talida provarne l’esistenza. Lasciando i suddetti argo-menti alle fasi conclusive dell’approfondimento, èsufficiente, in questa fase, ricordare quanto riporta-to nella pubblicazione “Elementi di Sicurezza delVolo” in materia di System Safety: “In un sistemasicuro, ben controllato, condizioni latenti ed attiveinteragiscono ma non sempre conducono alla rotturadelle difese”. E la ricerca ininterrotta della causa diuna lieve e non pregiudizievole percezione del pilota

This action constitutes a reciprocal reinforce-ment of the collective intention to pursue a result.Being this the reason of existence of a team, it'sclear that overcoming a problem represents, in thesame instance, a critical moment, and an extraordi-nary chance for improvement.

For the nature of this event, it's significant tonote how this crucial opportunity has to consider theevidence of a technical nature that's the ultimateobjective of another very particular team: theFrecce Tricolori Technicians.

It's highly evident how the success of a team isconsequence of the other's success.

Wishing to represent symbolically this relation-ship a classic image of Flight Safety comes to mind:unbreakable links of the same chain.

I use this image willingly to oppose it to the muchbetter known "chain of events", that representsinstead the series of causes conducive to an accident.

The research of some technical clue to explainthe incident deserves an in-depth analysis: eventhough the aircraft always resulted being perfectlyfunctioning, on the 24th of April 2008, the pilot per-ceived a light roughness on the roll command. Afaint perception, nothing similar to what was feltduring the "event", nothing that could prejudice thesafety of the flight or diminish its precision. Only aperception, not verifiable once on ground.

This perception presented itself in other fiveoccasions (28th of April-6th of May-26th of May-2ndof June-19th of November), and notwithstanding theconstant technical interventions (line lubrication ofthe controls, lubrication of the artificial "feel", tigh-tening bearing pack, substitution of hydraulic filters,substitution aileron servo left and right), the onlybenefit produced consisted in the variable timelapse before the symptom returns.

From the 19th of November to the 29th ofJanuary, date of the discussed event, everythingworks regularly. Looking at James Reason's theoreti-cal model, it's not possible to demonstrate befo-rehand the presence of latent conditions that couldhave evolved in the inconvenience experienced.

This can be analyzed only when evidence hasemerged, at the end of an investigation, such as toprove its existence.

Sufficient in this phase is to remember what'sreported in the publication "Elements of Flight Safety":"in a well controlled safe system, latent and activeconditions interact but not always they are conduciveto the breaking down of defense barriers".

And the uninterrupted search of confirmation bythe technicians of a light, and non prejudicial, pilotperception, constitutes an example of a safe and well

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risultato. Essendo quest’ultima la ragione stessa del-l’esistenza del Team risulta chiaro quanto il momen-to del superamento del problema rappresenti, nelmedesimo istante, tanto un momento critico quantouna straordinaria opportunità di miglioramento. Perla natura dell’accadimento, oggetto di questa trat-tazione, è assolutamente significativo notare comequesta cruciale opportunità non possa prescinderedal riconoscimento di una evidenza di natura tecnicache rappresenta, tra l’altro, il fine ultimo dell’azio-ne di un altro Team molto particolare: i tecnici delleFrecce Tricolori. E’ quindi, particolarmente evidentequanto il successo di un Team sia conseguentementeimprescindibile dal successo dell’altro. Volendo rap-presentare simbolicamente questa verità concettua-le mi viene spontaneo ricorrere ad un immagineclassica della Sicurezza del Volo: anelli indissolubilidi una medesima catena. Utilizzo volentieri questaimmagine per contrapporla a quella ben più cono-sciuta della “catena deglieventi” che rappresenta,invece, la serie di cause checonduce ad un incidente. Laricerca di un riscontro tec-nico che spieghi l’inconve-niente merita, di per sé, unpiccolo approfondimento:sebbene il velivolo fossesempre risultato perfetta-mente integro, il 24 Aprile2008 il pilota aveva perce-pito una lievissima rugositàsulla barra nel comando dirollio. Una percezione lie-vissima, niente a che vede-re con lo stop brutale del-l’evento, niente che pregiu-dichi la Sicurezza del Volo,niente che riduca la preci-sione del volo. Soltanto unapercezione non riscontrabi-le a terra. La percezionetorna in altre 5 occasioni(28 aprile, 6 maggio, 26 giu-gno, 2 novembre, 19novembre) e nonostante icostanti interventi tecnici(lubrificazione della lineadei comandi, lubrificazionedella sensibilità artificiale,serraggio del pacco cusci-netto barra posteriore,sostituzione dei filtri idrau-lici, sostituzione aileron

tified as a common aim.The majority of the dynamics discussed is easily

traceable in the day to day life of a particular team:the pilots of the Frecce Tricolori.

It's by no chance that after this particular event,exactly like after every other flight, all the pilotsmet in the briefing room to listen to the detaileddescription of what had just happened. In this case Iwas the one illustrating in detail the existence ofthis significant and unexpected impediment thatmade me interrupt a maneuver.

At the time the above impediment was stilluntraceable on the ground.

Being a team means sharing important informationand evaluations, but the simple fact of being presentis more a significant act of mutual support and trust,in the quest for improvement. Moving on from diffi-cult times together, is in fact the way a team buildstrust and confidence in the acts of its members.

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Filosofia della Sicurezza Volo

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necessario, la rimo-zione dello stessotrasduttore. Vale, aquesto punto,riprendere quantointrodotto in materiadi condizioni latenti:la prescrizione miraproprio alla totaleeliminazione dipotenziali condizionidi latenza dall’interaflotta, in relazioneall’evento in ogget-to.

Diversamente nonpuò mettere in rela-zione le percezionidi rugosità latentiprecedenti all’even-to trattato, cheinfatti verrannochiarite, a seguito diun’ininterrotta eseparata attività

investigativa, soltanto pochi mesi più tardi. E’ evidente quanto ogni singola componente di

un sistema, che ruota attorno all’esercizio dell’at-tività volativa, necessiti di un’adeguata educazio-ne in materia S.V. che non può che essere inspira-ta da una precisa volontà di comando. La comples-sità delle variabili, che emergono dalla sempliceanalisi di un banale inconveniente di volo, è suffi-ciente a dimensionare l’ampiezza e la profonditàdell’ideale campo di azione della Sicurezza delVolo in materia di prevenzione.

E’ efficace immaginare quest’ultima come unaquotidiana battaglia di piccole critiche scelte dacontrapporre all’inerzia insidiosa della compiacenzae della facile soddisfazione. Essendomi già soffer-mato sulla tipicità sociologica dell’essere Team esul riflesso di tale condizione sull’evento descritto,mi piace concludere questa trattazione riferendomiancora una volta ad una citazione della pubblicazio-ne “Elementi di Sicurezza del Volo” che ritengoessere particolarmente attinente alla trattazioneappena conclusa: “La S.V. deve essere guidata dal-l’evento in se stesso e non dal suo risultato.

L’investigazione (sul risultato) è solo una parte(molto piccola) della S.V., la Prevenzione (sugli even-ti/circostanze rischiosi) è la parte più importante e adalto valore aggiunto per la Sicurezza del Volo masoprattutto per l’operatività e capacità di combatti-mento della Forza Armata”.

towards the total removal of potential latent condi-tions in the whole fleet, in relation to the event inevidence.

Diversely it can't be put in relation with the percei-ved roughness preceding the event, that will be classi-fied by a separate investigation only a few monthslater. It's evident how every single component of asystem, that revolves around flying activities, needsan adequate education in Flight Safety that has to beinspired by a precise will of the command line. Thecomplexity of all the variables, that emerge from asimple analysis of an inconvenience in flight, is suffi-cient to demonstrate the vastness and depth of anideal field of action of Flight Safety when regardingPrevention.

It's useful to imagine it as a day by day battle ofsmall critical decisions, opposed to the insidiousinertia of complacency and easy satisfaction.

Having already talked about the sociological speci-fics of being a Team, and of the effect of this condi-tion on the described event, I would like to end thispaper referring once again to the publication"Elements of Flight Safety", that I find particularly per-tinent to the matter:

"Flight Safety has to be guided by the event initself and not by its result. Investigation (on theresult) is only a small part of Flight Safety.Prevention (on events and circumstances) is themost important part and an added value for FlightSafety but mostly to the operational and combatcapacity of the Air Force".

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costituisce, di per sé, un esempio di sistema di dife-sa sicuro e ben controllato ispirato dal concetto diprevenzione proattiva. Ed insito nelle definizioni diPrevention Management e Pro-Active Management.Una mattina della settimana seguente, un eccellen-te gruppo di tecnici scoprirà, nella fusoliera anterio-re, i segni di un’interferenza tra l’assieme tubazioneair press e le parti che collegano l’asta del potenzio-metro al cinematismo comando alettoni.

In particolare, la guaina termorestringente cheavvolge la tubazione risulterà inequivocabilmente“segnata” all’altezza della sottostante fascettaidentificativa. L’entità dell’interferenza, non ripro-ducibile al suolo ed evidenziata dalla profondità deisegni, risulterà assolutamente compatibile con l’im-pedimento da me avvertito durante la rotazione. Aseguito di una dettagliata S.I. e degli accertamentidell’R.M.V., ARMAEREO emetterà una P.T.A.I.(Prescrizione Tecnica Applicativa Interim) per rende-re esecutiva la P.T.D.I. (Prescrizione Tecnica DittaInterim) ad “Azione Urgente” della ditta intitolata“Controllo per interferenza tubazione air press/cine-matismo posizione alettoni” che confermerà che lacausa dell’accaduto è da attribuirsi ad una interfe-renza verificatasi tra l’assieme tubazione e le partiche collegano l’asta del potenziometro al cinemati-smo comando alettoni.

La P.T.A.I., che riguarda tutta la linea MB-339A inconfigurazione MLU ed MB-339CD, prescriverà, se

controlled defense system inspired by the concept ofproactive prevention.

The following week an excellent group of techni-cians, will discover in the forward fuselage, signs ofinterference between the tubes of the air press andthe parts that connect the shaft potentiometer tothe kinematic mechanism of aileron control. In parti-cular the heat resistant sheathe that envelopes thetubes will be discovered to be evidently signed at theheight of the underlying identifying band.

The entity of the interference, not reproducible onground and evidenced by the depth of the signs, willresult absolutely compatible with the impediment Ifelt during rotation. Following a detailed report andsome verifications of the maintenance service, theairworthiness authority will emit a Service Alert todeem executive the "Urgent Action" of the Company,titled "Check for Interference tubes Air Press/Kinematic mechanism aileron position", that will con-firm that what caused the event was indeed an inter-ference between the tubes and the parts that connectthe shaft potentiometer to the kinematic mechanismof the aileron controls.

The service alert that concerns all the line of MB-339A in configuration MLU and MB-339CD, will pre-scribe, if necessary, the removal of the same tran-sducer.

Lets now consider what previously mentionedabout latent conditions: the prescription aims

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Filosofia della Sicurezza Volo

Wiener E.L., Kanki B.G., Helmreich R.L., “CockpitResource Management”, Academic Press Inc.1995.

Goleman D., “Intelligenza Emotiva” ed. CDE, 1999.

Katzenbach, J.r., Smith, D.K., “The Wisdom ofTeams: Creating the High-PerformanceOrganizations”, Harper Businness, 1993.

Reason J., “Human Error”,Cambridge UniversityPress, 1990.

Gen. D.A. Valente P., “Elementi di Sicurezza delVolo”, Istituto Superiore per la Sicurezza delVolo, 2008.

B i b l i o g r a f i a

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INDAGINI

La missione, come da programma, decolladall’Aeroporto di Linate il 26 aprile 2005 per por-tarsi dopo 15 minuti di volo, ad operare sulla cimadel Monte Palanzone a 4500 piedi di quota.

Una volta identificata la zona di lavoro e lacima ove svolgere l’attività, vengono effettuate lericognizioni previste al fine di identificare le con-dizioni meteo locali e gli ostacoli presenti.

L’attività di volo, come esposto nel briefingprecedente la missione, prevede l’effettuazionedi atterraggi con sbarco ed imbarco di personale,anche mediante l’utilizzo del verricello di soccor-so.

Con il primo atterraggio viene sbarcato l’aero - soccorritore. L’elicottero decolla regolarmente e neltratto sottovento viene comunicato via radio all’uo-mo a terra che il successivo avvicinamento sarebbestato predisposto per un recupero con il verricello.

L’aerosoccorritore, dopo aver dato indicazioniper l’avvicinamento, libera la posizione indietreg-giando di pochi metri alla sua sinistra, accovaccian-dosi per proteggersi dal flusso generato dal rotoreche da lì a poco lo avrebbe investito.

L’avvicinamento finale appare, per velocità etraiettoria, idoneo a quanto stabilito.

Solo nell’ultima fase un calo repentino di quotafa immaginare un cambio di programma per unatterraggio e non per un recupero in hovering. Ilcontatto con il terreno avviene in modo pesante,l’elicottero rimbalza sui pattini prendendo un asset-to molto cabrato, rimane in questa posizione anoma-la per brevi attimi sino a ruotare verso sinistra eperdere quota. Scompare sotto la cima con assettolivellato ma troppo vicino al suolo da non poter evi-tare l’impatto del rotore con il crinale. Data l’eleva-ta energia, il rotore si stacca e una sezione tranciala trave di coda che si separa dal resto.

La fusoliera dopo una serie di rimbalzi sempre cre-scenti, testimoniati dai segni al suolo, si arresta ormaipriva delle parti più pesanti, in un bosco a circa 400metri più in basso. Durante questa corsa l’incendiosviluppatosi innescherà il fuoco su tutto il versantedel monte bruciando un’estesa area di macchia bassae arbusti.

Informazioni sull’elicottero

La verifica della documentazione tecnica relativaalla macchina e al turbo motore ha dato modo di rile-vare come l’aeromobile sia stato impiegato rispettan-do le scadenze manutentive previste. Le ispezionieffettuate e lo storico delle inefficienze non hannoevidenziato anomalie che potessero influenzarne ilcorretto funzionamento.

Si può quindi escludere una relazione tra l’effi-cienza tecnica dell’elicottero e l’incidente.

Dall’analisi dei motori non vi sono state evidenzeche lascino ipotizzare un malfunzionamento delle dueunità e del riduttore al momento dell’incidente. Idanni riscontrati sulle due sezioni di potenza sonocaratteristici di un impatto ad alto numero di giri.Negative sono state anche le analisi, effettuate dallaboratorio chimico e tecnologico del CentroSperimentale Volo, sull’impianto idraulico, la trasmis-sione e sui fluidi.

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Incidenti e Inconvenienti di volo

EVENTO

Informazioni Generali:

Aeromobile HH-212A

Ora dell’incidente 12:33z

Ore di volo dell’equipaggio CE 2P

totali 2647 422

-ultimi 6 mesi 36 103

-sulla macchina 217 109

Condizioni meteo

-nuvolosità FEW 030-22/12

-visibilità 9999

-vento 250 07Kt

Come una sensazione di calma assoluta

Anatomia di un incidente

Col. Maurizio Cocci

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Testimonianze

L’aerosoccorritore rilasciato sulla vetta con ilprimo atterraggio è il testimone oculare più affidabi-le in quanto esperto, familiare con l’ambiente aero-nautico e l’unico sopravvissuto che può confermarecon certezza che il volo, dalla sua pianificazione,sino ad alcuni attimi prima della tragedia, si sia svol-to nella più totale normalità. Regolarità del voloanche confermata dai numerosi video registrati conil telefonino da uno degli occupanti la cabina.

Da un punto di osservazione prossimo al punto diimpatto ha potuto inoltre descrivere nei minimiparticolari tutto quanto è avvenuto dal momentodella repentina perdita di quota sino alla scompar-sa dell’elicottero lungo il canalone, tanto da esserestato sorpreso da quella che sembrava essere unavariazione all’ultimo momento di quanto deciso conl’equipaggio.

Altro attore determinante ai fini dell’investiga-zione è risultato un esperto di volo a vela che, oltread essere un pilota, era nella giornata dell’evento

responsabile del briefing meteo da sottoporre aipiloti in attività di gara volovelistica nell’aread’interesse. Egli ha più volte sottolineato la straor-dinarietà della fenomenologia atmosferica presen-te quel giorno.

Lui stesso andando in volo ha assistito a “termi-che” violentissime e persistenti dell’ordine di 7metri al secondo d’intensità media e altre discen-denze dell’ordine di 4 metri al secondo, ma soprat-tutto ha sottolineato l’atipicità del fenomeno perquell’area e per quel periodo dell’anno. La giustifi-cazione di questa fenomenologia così violenta èstata attribuita al fatto che la giornata in questioneera la prima di aria limpida e con un ottimo soleg-giamento dopo giorni di pioggia continua.

In tali condizioni, ove il terreno risultava essereancora non uniformemente asciutto, il distacco delletermiche avveniva in maniera più violenta e solo inquelle aree ove il sole riusciva effettivamente ascaldare l’aria, creando uno scenario di masse inmovimento simile all’immagine di una “pentola inebollizione”.

15Rivista n° 290/2012

Relitto

La zona dell’impatto è situata nelle prealpi concime a una quota variabile tra i 4000 e i 5500 piedi,con vegetazione pressoché nulla e costituita daarbusti bassi. Il luogo del contatto sulla cima delMonte Palanzone, risulta essere brullo, con un sen-tiero che percorre tutto il crinale della montagna.Entrambi i pendii sono alquanto scoscesi con un’in-clinazione che va dai 40 ai 60 gradi. L’atterraggio èconsentito dalla presenza di aree pianeggianti suffi-cienti all’atterraggio stabile di un elicottero.

Dopo il primo contatto con il suolo in prossimitàdella cima, l’elicottero è rotolato lungo il pendiorimbalzando ripetutamente e disseminando rottamilungo tutto il suo percorso, con una traiettoria pres-soché lineare. Ha terminato la sua corsa a circa 400metri più a valle.

L’assenza di impronte di pattini sul terreno dimo-stra che il contatto non è avvenuto per l’intera lun-ghezza degli stessi ma solo con la parte anteriore. Iprimi rottami rinvenuti sono stati il composito e ilnido d’ape costituente le pale del rotore principale. Ilrotore e il mozzo sono stati rinvenuti a 70 metri dalla

cima mentre la coda e la trasmissione a 120 metri. Le parti più consistenti dell’avionica anteriore e

del cruscotto a poco più di 200 metri mentre laparte inferiore della fusoliera, adagiata orizzontal-mente al centro di un canalone.

Registrazione dati di volo

L’elicottero protagonista dell’incidente non dispo-ne di sistemi atti a registrarne i parametri di volo, lecomunicazioni radio o i rumori ambientali (CVR/FDR),tuttavia tra gli effetti personali rinvenuti tra i rotta-mi, un telefonino, ancorché bruciato, ha fornito delleriprese video effettuate durante le fasi precedentil’impatto. I video hanno mostrato una condotta gene-rale del volo regolare e l’effettuazione di tutte le fasipreviste per il recupero dell’aerosoccorritore.

Solamente gli ultimi secondi mostrano un’improv-visa e repentina perdita di quota, talmente inaspetta-ta da non consentire all’equipaggio di evitare la colli-sione con il terreno. Dallo stesso video, medianteanalisi della frequenza audio, è stato possibile esclu-dere una repentina perdita di potenza dei motori ouno scadimento del rateo dei giri rotore.

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Incidenti e Inconvenienti di volo

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La causa dell’incidente è stata nella realtà il“dynamic rollover” sopraggiunto successivamente alcontatto con il suolo e alla successiva inclinazionedella coda verso il basso.

Il “dynamic rollover”, generato dall’azione delrotore principale, è una combinazione di forze cheagiscono su un punto di fulcro (pattino di atterrag-gio, cavo al gancio baricentrico o al verricello disoccorso bloccato al suolo, ecc...), intorno alquale ruota l’elicottero quando in particolari con-dizioni si ha il superamento di un angolo critico.

In questo caso l’autorità del comando ciclico nonè più sufficiente al controllo della macchina.

Nella condizione di hovering, l’elicottero si dicebilanciato lateralmente se non c’è scorrimentorispetto al terreno. Se si ha un punto di appoggio alsuolo e la trazione del rotore principale non è equili-brata, la componente orizzontale tenderà a far ruo-tare il velivolo intorno al punto di appoggio sino aduna condizione di assetto non recuperabile.

DEDUZIONI

Si ritiene che durante il volo tutto si sia svolto inmaniera regolare e che nella giornata in questione sisia assistito a fenomenologie atmosferiche non con-suete.

Sin dalla mattina si sono registrati fenomenimolto violenti di termiche sia per intensità che perdurata. Fenomenologia che si è amplifica nelle orepiù calde del pomeriggio, periodo in cui è statoeffettuato il volo.

E’ stato quindi ipotizzato che l’elicottero in fina-le abbia attraversato uno spazio interessato da unatermica o una dinamica e che questa possa esserevenuta a mancare all’ultimo momento o ancora chepossa essere stato soggetto nella fase finale dell’av-vicinamento al suolo, a una condizione di flusso“rotorico” frutto del vento dominante in concomi-tanza ai movimenti verticali delle masse d’aria.

L’elevata attività di termiche e la loro irregolarità

è dovuta generalmente al riscaldamento differenzia-to del sole su un suolo a orografia variabile. Suolocon caratteristiche termiche ed igrometriche reseancor più discontinue nello specifico caso dal passag-gio di una perturbazione nei giorni precedenti.

Questa attività non è stata evidenziata come disolito avviene, dalla formazione e dal dissolvimentodi nubi cumuliformi, perché nel giorno in esame essanon è riuscita a trasportare aria al di sopra del livel-lo di condensazione. Questa condizione può essereavvertita come una sensazione di calma assolutaalternata a micro raffiche improvvise e casuali nellospazio e nel tempo.

Questi fenomeni, che hanno presumibilmenteportato alla improvvisa ed inaspettata perdita diquota ed al contatto con il terreno, non sono da unpunto di vista prettamente investigativo, causadell’incidente in quanto un contatto inaspettatocon il suolo generalmente non porta a tali deva-stanti conseguenze.

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Incidenti e Inconvenienti di volo

I fattori che influiscono su questo fenomenosono: posizione del centro di gravità, spinta delrotore di coda, vento al traverso, stato della superfi-cie di atterraggio, pendenza e caratteristiche pro-gettuali del rotore principale.

Nel caso specifico dell’HH-212A, il rotore di tipo”teetering” è dotato di maggiore inerzia e la reazio-ne del pilota ad un rollio incontrollato ha effetti nonistantanei e correzioni tardive.

Se per diversi motivi, ed il caso analizzato è uno diquesti, si raggiunge o si supera istantaneamente l’an-golo critico per cause indipendenti dalla volontà delpilota, l’autorità del comando ciclico non è più suffi-ciente alla rimessa in linea di volo dell’elicottero.

Ogni azione sul comando collettivo non farà cheaccentuare il ribaltamento dello stesso poiché andràad incrementare la componente orizzontale della por-tanza. Tale fenomeno è ovviamente valido, benchécon criticità differente, non solo nel senso laterale malungo tutti i 360 gradi di possibile trazione del rotore.

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Naviganti provenienti dai Reparti Operatividell’Aeronautica Militare con all’attivo un minino diore di volo (circa 750) ed in possesso della qualificadi “Combat Ready”.

Hanno potuto far parte della Pattuglia AcrobaticaNazionale dopo essersi sottoposti ad una selezioneche si svolge, di norma annualmente, all’internodella base di Rivolto. I candidati per la selezione2011 hanno effettuato voli con i piloti esperti delgruppo, sostenuto prove scritte e colloqui con psico-logi e selettori professionisti e frequentato il gruppoanche al di fuori dell’orario lavorativo affinché

Un volo lungo cinquant’anni fatto di acrobazieaeree ai più alti livelli internazionali nei quali lospettacolo e le emozioni non sono mai mancate.

Ma cosa fa di “dieci aeroplani un solo aeroplano;di nove piloti una sola anima?” (citazione del Gen.Gianfranco Da Forno Speaker della P.A.N. dal 1980 al1990 nel servizio “50 anni di Frecce Tricolori”- RAIMED).

Chi sono le “Frecce Tricolori”? Chi fa parte delgruppo che detiene il record di pattuglia acrobaticapiù numerosa al mondo? Ian, Mirco, Fabio, Stefano,solo per citarne alcuni, sono tutti Ufficiali del Ruolo

potessero essere ben comprese le caratteristichepsicologiche di ognuno di loro. Sono tutti compiti edattività che hanno un’unica finalità: quella di sce-gliere una persona equilibrata, che abbia consapevo-lezza delle proprie capacità ed una elevata attitudi-ne alla condivisione con il gruppo; una personaumile, matura e predisposta ad accettare la criticacostruttiva nell’ottica del gruppo e del miglioramen-to perché “il miglior pilota non è necessariamente ilmiglior candidato per questo tipo di lavoro”.

Individui privi delle caratteristiche appenadescritte non dovrebbero poter entrare a far parte

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Filosofia della Sicurezza Volo

TENUS

VIRTUTESIDERUM

Cap. Maria SCHIRRIPA

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re e riportare puntualmente osservazioni e/o consi-derazioni sia relative al gruppo nel suo complessoche al singolo pilota, utilizzo dei filmati delle esibi-zioni (alcuni dei quali denominati “video da nonripetere”) commentati da tutto il personale navigan-te al rientro dalla missione stessa, elevata standar-dizzazione delle attività e uso della fraseologia stan-dard per ottenere messaggi chiari e non ambigui,stretta aderenza alle S.O.P. (Standard OperatingProcedures) e quanto altro aiuti a mantenere laSituational Awareness.

I venti minuti del programma acrobatico sonofrutto del meticoloso lavoro che, sinteticamente, hocercato di descrivervi, ma sono anche l’occasioneper tutti gli appassionati di condividere valori e pas-sione per il volo. Cosa consente di far diventare iventi minuti del programma acrobatico un ricordoindimenticabile per migliaia di persone? Cosa c’èdietro ad ogni spettacolo? Ma soprattutto, come siconiuga la spettacolarità delle manovre acrobatichecon la Sicurezza del Volo? Con estrema modestia, ilComandante Lant ha risposto che “la spettacolaritàè negli occhi di chi guarda le esibizioni” perché, daun punto di vista strettamente tecnico, ogni esibi-zione si compone di manovre di volo che, pur secaratterizzate da elevatissimi livelli di difficoltà, sisono consolidate e tramandate nel tempo grazieall’esperienza di chi si è succeduto ed in funzione

del programma acrobatico da realizzare, rispettandoogni standard ritenuto necessario per la corretta esoprattutto sicura riuscita dell’attività. Gli incidentiche hanno caratterizzato anche la vita dellaPattuglia hanno costituito un momento di riflessioneche ha fatto emergere la consapevolezza di quantofosse necessaria una crescita dal punto di vista dellasicurezza. Il rischio è un fattore con cui ciascunodeve fare i conti perché ogni attività ne ha una suapercentuale. La condotta di un velivolo impone l'e-satta esecuzione di operazioni e manovre e, nellefasi più critiche, il margine consentito per gli erroriè limitato. Errori ed imprevisti sono, tuttavia, sem-pre possibili; l’importante è come vengono affronta-ti, risolti e metabolizzati affinché possano entrare afar parte del patrimonio di esperienza del gruppo.L’unico modo di affrontare il rischio è quello di farloin maniera professionale: è necessario considerarlo evalutarlo affinché ci si possa addestrare quanto piùpossibile nel compito che ad ognuno viene assegna-to. Il segreto di ogni volo è renderlo prevedibile,anticipare di qualche frazione di secondo quello chesta per succedere.

Per ridurre al minimo il livello di rischio, la pattu-glia ha ben presente la direttiva ISV 13 “Misure disicurezza del volo nelle manifestazioni aeree, sorvolie mostre statiche” che ha disposto, tra le altre,l’aumento delle quote minime di volo, cambiato

21Rivista n° 290/2012

della P.A.N. Il condizionale è d’obbligo perché, con-fessa il Comandante Lant, a volte è capitato chesoggetti portatori di quella che lui definisce “perso-nalità abrasiva” siano stati selezionati per far partedella pattuglia; una errata selezione (definibilecome tale, purtroppo, solo ex post) può determina-re, infatti, l’ingresso di personale non idoneo; pro-blema rilevante e di difficile soluzione considerataanche la nota carenza di sostituti tra i piloti dellefrecce.

In questi casi, afferma il Comandante, è fonda-mentale esercitare una corretta azione di comandorivolta a “recuperare” il singolo affinché questi capi-sca che si lavora per il gruppo, che ciò che è essen-ziale in questo tipo di lavoro è il contributo di tuttala formazione.

Coerentemente con quello che è il pensierodominante e condiviso, nella palazzina del 313°Gruppo volo si respira un clima molto sereno e tuttoil suo personale è estremamente motivato al lavoro.

Gli standard relativi all’attività di volo (pianifica-zione, preparazione al volo, supervisione e controllodell’attività, briefing e de-briefing), risultano moltoelevati. I piloti svolgono un’attività regolare con unamedia equamente distribuita tra 200 e 250 oreannue ed i numerosi impegni a margine dell’attivitàdi volo sono gestiti in modo tale da non fargravare il carico di lavoro sui piloti più giovani.

L’addestramento è l’elemento su cuivengono investite le maggiori risorse.

L’attività inizia in inverno, con un pilota“anziano” a bordo che detta le indicazioni esuggerisce consigli utili ai nuovi arrivati; si

comincia volando in coppia, poi via via con un nume-ro sempre maggiore di velivoli fino alla formazionecompleta alla cui prima “prova generale” il teamS.V. ha assistito a fianco del Comandante Lant ascol-tando le indicazioni che da terra, via radio, que-st’ultimo forniva ai piloti.

Il lavoro di gruppo è il punto di forza della P.A.N.E’ opinione condivisa che un fattore fondamentaledella sicurezza delle operazioni di volo sia rappre-sentato da un'efficace integrazione di tutte le risor-se disponibili e dall'esigenza di incrementare oppor-tunamente la preparazione e l'aggiornamento pro-fessionale del personale con programmi formativispecificamente indirizzati a tale tema. Argomenticome stile di leadership, comunicazione, critica,risoluzione dei conflitti, assertività, sono diventatielementi centrali nell’interpretazione del ruolo.Sono i cosiddetti non-technical skills, le abilità nondirettamente collegate alla tecnica di pilotaggio. IlCrew Resource Management (C.R.M.) è realtà conso-lidata nelle stanze del 313° Gruppo e altrettantoradicata è la consapevolezza che lo stesso sia unostrumento per implementare il flusso comunicativotra i suoi membri e per ridurre sensibilmente le areedi rischio connesse con l’attività di volo. I principi ele tecniche del C.R.M. sono facilmente individuabilinelle attività quotidiane svolte dal personale dellapattuglia: briefings per gli equipaggi prima del volo,completi ed esaustivi in modo da condividere lo stes-so piano di azione; dopo il volo, debriefing delComandante che avendo una visione d’insieme del-l’attività della formazione, sia durante l’esibizionesia durante l’addestramento, è in grado di analizza-

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Filosofia della Sicurezza Volo

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nubi basse, sotto i 300 m, limitando l’esibizione afigure orizzontali). Quando le condizioni ambientalinon consentono un certo tipo di attività, si “ripiega”verso un’altra più conservativa, più sicura.

L’attività in sicurezza è, infatti, oramai un requi-sito essenziale nella pianificazione e gestione ditutte le missioni della Forza Armata (non soltanto inquelle della P.A.N.) e delle attività svolte presso iRR.OO. che implicano un certo livello di rischio.

Il concetto della gestione del rischio rappresenta,infatti, un elemento di fondamentale importanzanella strategia gestionale dello strumento aereo.

Esso è la chiave di volta per massimizzare l’effi-

l’asse di svolgimento delle figure, vietato il sorvolodel pubblico nonché l’effettuazione di manovre cheprevedano incroci in cui alcuni dei velivoli sianodiretti verso quest’ultimo, ampliato le separazionied allargati i raggi delle varie manovre per facilitar-ne l’esecuzione. Prescrizioni che la Pattuglia rispettae fa rispettare anche grazie alla realizzazione di unapropria apposita pubblicazione (il “Manuale di sup-porto per le Frecce Tricolori”) che rappresenta unaguida per il personale militare e civile prepostoall’organizzazione di una manifestazione. In talioccasioni, infatti, viene effettuata una costantevalutazione della situazione ambientale in cui il

gruppo si troverà ad operare e se i rischi sono tal-mente elevati da non consentire lo svolgimento insicurezza dell’attività, la stessa non viene effettua-ta. Non sono mancati casi nei quali l’attività richie-sta alla pattuglia non è stata svolta oppure altri neiquali è stata modificata medio tempore; sarà noto amolti, in proposito, infatti, che le manovre acrobati-che realizzate della pattuglia consentono di compor-re tre programmi diversi che cambiano con il variaredelle condizioni meteorologiche (“completo”, con labase delle nuvole a circa 1200 m; “basso”, in cuivengono eliminate le figure a sviluppo verticale,qualora le nubi siano a circa 700 m; “piatto”, con

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Filosofia della Sicurezza Volo

cacia della missione e per mantenere elevato il livel-lo di operatività. L’utilizzo di principi, tecniche estrumenti per una sua corretta gestione costituisceuna strada irrinunciabile nel perseguimento dell’o-biettivo del successo operativo, in quello del miglio-ramento della prestazione lavorativa e nell’identifi-cazione di finestre di opportunità che consentano diampliare le capacità in tutte le aree ed a tutti ilivelli.

Concetti che sono ben chiari alle “ FrecceTricolori “ che, infatti, effettuano una costante atti-vità di Risk Management: giornalmente, attraversole normali operazioni che riguardano tutta l’attivitàvolativa del Gruppo, e prima di ogni manifestazionein funzione della quale viene effettuata un’accurataanalisi del rischio. Non bisogna accettare rischi nonnecessari, quelli ai quali non corrisponde un commi-surato ritorno in termini di reali benefici o ulterioriopportunità da sfruttare.

Impegno, passione, sacrificio ma anche meritatesoddisfazioni: questa è, in sintesi, la PattugliaAcrobatica Nazionale.

Udine o Codroipo? Non sappiamo quale direzione o quale destinazio-

ne sceglieranno per il prossimo volo di addestramen-to; sappiamo, però, che sarà sicuramente un nuovo,grande successo.

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Dal 26 al 30 marzo si è svolto il “2° CorsoPrevenzione Incidenti per personale addetto allaManutenzione”.

Il corso, tenutosi presso la Casa dell’Aviatore,ha visto la partecipazione di 57 frequentatoridell’Aeronautica Militare, di altre Forze Armate eCorpi Armati dello Stato provenienti dallo specificosettore della manutenzione.

Dopo una parte propedeutica di lezioni teori-che incentrate sui concetti posti alla base dellaSicurezza Volo e della prevenzione incidenti, si èpassati alla discussione di casi di studio di inciden-ti di volo causati da fattori tecnici o comunquecollegati con l’area manutentiva.

L’interesse dimostrato dai frequentatori è statoindice di come il personale addetto alla manuten-zione dimostri un’attenzione sempre maggioreverso la Sicurezza del Volo e testimonia la chiarapresa di coscienza di detto personale circa la pro-pria importanza come componente imprescindibiledelle attività di volo.

L’attività didattica dell’I.S.S.V. prevede comeprossimo impegno il 4° Corso C.R.M. Instructor,corso cardine del percorso formativo del CrewResource Management, che ha come scopo quellodi formare Ufficiali in grado di diffondere capillar-mente, nell’ambito dei rispettivi Reparti, i concet-ti base del C.R.M..

Educazione e Corsi

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Cap. Miriano Porri

Il corso “C.R.M. Basico” è stato effettuato dal13 al 15 marzo presso la Sala Ajmone Cat delPalazzo A.M. ed ha visto la partecipazione di 54frequentatori provenienti da Reparti Operatividella linea elicotteri. Organizzato a seguito di unaspecifica richiesta del Corpo Nazionale dei Vigilidel Fuoco, il corso è stato allargato quest’anno adOperatori di Bordo dell’Aeronautica Militare ed apersonale dei Carabinieri e della Polizia di Stato,al fine di ampliare le possibilità di interscambiotra i frequentatori stessi.

Proprio lo scambio di esperienze, il clima di col-laborazione e la positiva attitudine di tutto il per-sonale partecipante hanno dato un valore aggiuntoal corso stesso ed hanno rafforzato l’importanzadi quei concetti basici ma importantissimi e tra-sversalmente veri che sono alla base del CrewResource Management. Alle lezioni teoriche sullacomunicazione, sul Decision Making e sulTeamwork, sono seguite analisi e discussioni sueventi reali accaduti ad elicotteri militari e civili,indispensabili per fissare i concetti teorici e facili-tare quell’interazione fondamentale per un corsodel genere.

Attività didatticadell’I.S.S.V.

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PORTEAPERTE

ALLA

S.V. Gli argomenti trattati durante il briefing sonostati:

1) Piano M.A.C.A. (Mid Air Collision Avoidance)dello Stormo ed, in particolare, le tecniche discansione del campo visivo;

2) D.P.R. 133/2010, possibilità agli ultraleggericosiddetti “avanzati” (che abbiano specifichecaratteristiche tecniche, condotti da piloti in pos-sesso di una abilitazione specificatamente conferi-ta dall’E.N.A.C. – Ente Nazionale dell’AviazioneCivile) di volare anche all’interno di spazi aereicontrollati, e quindi di essere a tutti gli effettisimili agli aeroplani che volano in VFR (VisualFlight Rules).

3) Discussione sulla necessità di conoscere le pro-cedure locali onde evitare l’in-sorgenza di conflitti di traffico.

Terminati gli argomenti indiscussione, si è dato spazio adogni rappresentante/pilota diintervenire per illustrare bre-vemente la propria attività ele differenti problematiche.Questo ha permesso di cono-scere e confrontarsi con lerealtà che interessano lo spa-zio aereo di Grosseto e con lepeculiarità dei servizi forniti.L’esigenza è stata particolar-mente sentita poiché risultanoessere rare le occasioni in cuisi ha l’opportunità di farlo.

A tal proposito è intenzione dell’Ufficio SicurezzaVolo dello Stormo effettuare ulteriori incontri perpromuovere la formazione di una coscienza dellaSicurezza Volo fondamentale per l’azione di preven-zione, nonché per il successivo confronto sulle rispet-tive esigenze, confronto che sicuramente miglioracon la conoscenza reciproca (in particolare modo conil servizio di soccorso medico svolto dall’Equipaggiodell’Elicottero “Pegaso” del 118 di stanza all’O.C.Misericordia di Grosseto). Al termine dell’incontro, irappresentanti delle Avio superfici/Elisuperfici loca-li/viciniori hanno ringraziato il Comandante diStormo ed il Capo Ufficio Sicurezza Volo per l’oppor-tunità fornitagli, chiedendo la possibilità di effettua-re altri incontri nel futuro.

Rubriche

Lgt Ciro RUSSO

In tale ottica, ed in ottemperanza alle lineeguida emanate dal Sig. Capo di Stato Maggioredell’Aeronautica Militare, l’Ufficio Sicurezza Volodel 4° Stormo di Grosseto ha nuovamente provvedu-to ad effettuare dei briefings informativi con l’obiet-tivo di sensibilizzare il personale Navigante che abi-tualmente, ad ogni livello (Aeroclubs, Avio superficilocali ecc.), opera all’interno del C.T.R. di Grossetocon lo scopo di promuovere la formazione di unacoscienza della Sicurezza Volo fondamentale per l’a-zione di prevenzione.

L’obiettivo è stato quello di favorire una maggio-re conoscenza delle procedure e regole dell’aria edei corretti comportamenti di volo, ma anche diacquisire, da parte dei piloti da diporto e volo spor-tivo, una corretta mentalità orientata alla S.V. non-ché un eventuale confronto sulle rispettive esigenzecreando una conoscenza reciproca. L’incontro haavuto inizio alle ore 14:30 con il Comandante diStormo, il quale, dando il benvenuto a tutti gli ospi-ti, ha presentato le varie attività svolte dallo Stormononché la propria esperienza nel campo dell’attivitàdi prevenzione. Successivamente ha dato la parola alCapo Ufficio Sicurezza Volo per la discussione.

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Rubriche

Il Passato racconta?

La Sicurezza Volo non ha tempo

e il passato è sempre dietro l’angolo

pronto a riproporsi con le sue insidie......a noi il compito di “ricordare”.

...abbiamo aperto i nostri archivi con l’intento di riproporre vecchi articoli già pubblicati... per aiutarci a ricordare che l’errore umano è una realtà del presenteche si riproporrà nel futuro se non avremo un occhio rivolto al passato...

(tratto dalla Rivista SV - Marzo 1979 n. 106)

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Rubriche

La “SICUREZZA DEL VOLO” è aperta alla collaborazione di Tutti.Attendiamo IDEE, CONSIGLI, ARTICOLI E FOTOGRAFIE.

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IL NOSTRO OBIETTIVOContribuire ad aumentare la preparazione professionale degli equi-

paggi di volo, degli specialisti e, in genere, del personale dell’A.M., alfine di prevenire gli incidenti di volo e quant’altro può limitare la capa-cità di combattimento della Forza Armata.

I fatti, i riferimenti e le conclusioni pubblicati in questa rivista rappre-sentano solo l’opinione dell’autore e non riflettono necessariamente ilpunto di vista della Forza Armata. Gli articoli hanno un carattere informati-vo e di studio a scopo di prevenzione: essi, pertanto, non possono essereutilizzati come documenti di prova per eventuali giudizi di responsabilità néfornire, essi stessi, motivo di azioni legali. Tutti i nomi, i dati e le località,eventualmente citati, sono fittizi e i fatti non sono necessariamente reali,ovvero possono non rappresentare una riproduzione fedele della realtà inquanto modificati per scopi didattici e di divulgazione. Il materiale pubbli-cato proviene dalla collaborazione del personale del l’A.M., delle altre ForzeArmate e Corpi dello Stato, da privati e da pubblicazioni specializzate italia-ne e straniere edite con gli stessi intendimenti di questa rivista.

Quanto contenuto in questa pubblicazione, anche se spesso fa riferi-mento a regolamenti, prescrizioni tecniche, ecc., non deve essere consi-derato come sostituto di regolamenti, ordini o direttive, ma solamentecome stimolo, consiglio o suggerimento.RIPRODUZIONIE' vietata la riproduzione, anche parziale, di quanto contenuto

nella presente rivista senza preventiva autorizzazione da richiedersi periscritto alla Redazione.

Le Forze Armate e le Nazioni membri del AFFSC(E), Air Force FlightSafety Committee (Europe), possono utilizzare il materiale pubblicatosenza preventiva autorizzazione purché se ne citi la fonte.DISTRIBUZIONELa rivista è distribuita esclusivamente agli Enti e Reparti dell’Aero -

nautica Militare, alle altre FF.AA. e Corpi dello Stato, nonché alleAssociazioni e Organizzazioni che istituzionalmente trattano problemati-che di carattere aeronautico.

La cessione della rivista è a titolo gratuito e non è prevista alcunaforma di abbonamento. I destinatari della rivista sono pregati di control-lare l’esattezza degli indirizzi, segnalando tempestivamente eventualivariazioni e di assicurarne la massima diffusione tra il personale.

Le copie arretrate, ove disponibili, possono essere richieste allaRedazione.COLLABORAZIONESi invitano i lettori ad inviare articoli, lettere e critiche in quanto solo

con la diffusione delle idee e delle esperienze sul lavoro si può divulgarela corretta mentalità della sicurezza del volo.Il materiale inviato, manoscritti, disegni, fotografie, anche se

non pubblicati, non si restituiscono.La Redazione si riserva la libertà di utilizzo del materiale pervenuto

dando ad esso l'impostazione grafica ritenuta più opportuna nonché effet-tuando quelle variazioni che, senza alterarne il contenuto, possano miglio-rarne l'efficacia ai fini della prevenzione degli incidenti.

E’ gradito l’invio degli articoli unitamente alle fotografie/illustrazioni(per foto digitali è richiesta la definizione minima di 300 dpi o 120pixel/cm) su supporto informatico (CD/DVD) oppure inoltrando i testi,redatti in formato .TXT o .DOC, anche a mezzo INTERNET al seguente indi-rizzo di posta elettronica: [email protected].

Al fine della successiva corresponsione del compenso di collaborazio-ne, si invita ad inviare, unitamente agli articoli, anche i seguenti dati:codice fiscale, aliquota IRPEF massima applicata, Ente amministrante,domicilio, recapito telefonico e coordinate bancarie IBAN.

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Uffici S.V. presso gli ALTI COMANDIComando Squadra Aerea Capo Ufficio S.V. tel. 601 3124

06 2400 3124Comando Logistico Sezione S.V. tel. 600 6247

06 4986 6247Comando Scuole/3^ R.A. Capo Ufficio S.V. tel. 670 2854

080 5418 854

S.M.A. USAM Capo Ufficio SV-ATM tel. 600 7020 - 06 4986 7020

ISPETTORATO PER LA SICUREZZA DEL VOLO

ISTITUTO SUPERIORE PER LA SICUREZZA DEL VOLO

1° Ufficio PREVENZIONE

3° Ufficio GIURIDICO

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Capo Ufficio tel. 600 6048

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1^ Sezione Attività Ispettiva 600 6661Aerofisiologia 600 6645

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1^ Sezione Normativa 600 66632^ Sezione Consulenza 600 4494

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1^ Sezione Formazione e Corsi 600 5995600 3376

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