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Dr Gustavo Greloni
Nefrología Clínica
Hospital Italiano
Buenos Aires - Argentina
23 de agosto 2017
ANCA en Vasculitis
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“Caso
clìnico”
CASE PRESENTATION:
“ 77-year-old white woman was found unresponsive on the floor of her home.
Emergency medical technicians were called and she was transported to the
University of North Carolina Hospitals.
She recovered consciousness and gave a history of recent anorexia, lower
extremity weakness and paresthesias and difficulty walking.”
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Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII
Ex físico: Adelgazada, “steppage”,
TA 140/60mm Hg y oliguria (< 50 ml/d)
Laboratorio: Hto 26%, Bcos 11000 x mm³, plaq 450.000 x mm³
VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl
Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl
(2 meses antes: Creat pl: 0.7)
Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: ” Edema pulmonar ”
Caso clínico Sexo fem 77
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Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII
Ex físico: Adelgazada, “steppage”,
TA 140/60mm Hg y oliguria (< 50 ml/d)
Laboratorio: Hto 26%, Bcos 11000 x mm³, plaq 450.000 x mm³
VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl
Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl
(2 meses antes: Creat pl: 0.7)
Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad
Rx tórax: ” Edema pulmonar”
Caso clínico Sexo fem 77
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Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII
Ex físico: Adelgazada, “steppage”,
TA 140/60mm Hg y oliguria (< 50 ml/d)
Laboratorio: Hto 26%, Bcos 11000 x mm³, plaq 450.000 x mm³
VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl
Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl
2 meses antes: Creat pl: 0.7
Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad
Rx tórax: ” Edema pulmonar”
Caso clínico Sexo fem 77
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2012 Definición de IRA
Se define de acuerdo a uno de los siguientes criterios:
1) Incremento de los niveles sericos de Cr > a 0,3 mg/dL dentro de las 48 hs de iniciado el cuadro.
2) Incremento de los niveles sericos de Cr > a 1,5 veces el valor basal conocido o sospechado, el
cual ocurre dentro de los primeros 7 dias de iniciado el cuadro.
3) Diuresis < a 0,5 ml/Kg/h en < de 6 hs.
- Para aplicar estos criterios, se debe tomar como valor de referencia el valor más bajo de Cr
registrado dentro de los últimos 3 meses del evento.
- Si éste valor no estuviera disponible, se debe repetir la Crs dentro de las 24 hs. o el valor de
referencia puede estimarse desde el nadir si el paciente se recupera de la IRA.
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int (Supplements) March 2012. Vol 2: 1 - 38
Lewington A., Kanagasundaram S. Clinical Practice Guidelines of Acute Kidney Injury. UK Renal Association 5 th Edition 2011. www.renal.org/guidelines
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Motivo de Consulta: A A A, parestesias y debilidad en MMII
Ex físico: Adelgazada, “steppage”, oliguria
Laboratorio: Hto 26%, Bcos 11000 x mm³, plaq 450.000 x mm³
VSG 89 mm 1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl
Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl: 10.8 mg/dl
(>2 meses : Creat pl: 0.7)
Riñones de tamaño normal
Orina: FQ: 1010/6.5 Pr: + Hb: ++++
Sto: Abtes GR dismórficos y cilindros hemáticos
Eco renal: ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: Edema pulmonar
Caso clínico Sexo fem 77
INSUFICIENCIA RENAL
RÁPIDA PROGRESIÓN ?
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)
Laboratorio: Hto 26%, Bcos 11000 x mm³, plaq 450.000 x mm³
VSG 89 mm1h, Urea 260 mg/dl, Alb pl 2.3 g/dl
Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl
(2 meses antes: Creat pl: 0.7)
Orina: FQ: 1010/6.5 Pr: + Hb: ++++
Sto: Abtes GR dismórficos y cilindros hemáticos
Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad Rx tórax: Edema pulmonar
Caso clínico Sexo fem 77
Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva
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Necrosis tubular aguda (IRA isquèmica o tòxica)
Nefritis intersticial aguda (ej: hipersensibilidad)
MA. trombòtica (SHU/PTT, SAF, HTA malig, Esclerod)
Discrasias de Cèlulas Plasmàticas (MM, Amil, EDC L/P)
Enfermedad renal ateroembòlica.
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25%
25 %
Formas clìnicas de presentaciòn de pacientes
> 65 años biopsiados en el HIBA entre 2008 - 2013
Bratti G, Rodrìguez L, Greloni G 2013
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ML: Necrosis, esclerosis y semilunas en > 90% de los
glomérulos, con disrupciones múltiples en Càpsula de
Bowman e infiltrados linfomonocíticos en túbulo-intersticio.
Vasculitis focal en arteriolas.
IF: Trazas de IgG (1/4) y C3 (1/4) en mesangio y asas capilar.
GN proliferativa extracapilar necrotizante, pauciinmune
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EVOLUCIÓN DE LAS SEMILUNAS
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J Am Soc Nephrol 21: 1628–1636, 2010
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“IRA” / IRRP (ERA) GNRP
Diagnòstico de sindrome clìnico:
Sospecha de entidad anatomopatològica:
Glomerulonefritits Proliferativa
Extracapilar Difusa
ANCA p 1/640, atc anti MPO 69 unidades
Anti DNA neg, Crioglobulinas neg, Anti MBG neg
HCV negativ, HBV negativ, HIV negativ,
Cto tot, C3 y C4, IgA y ASTO (valores normales)
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Tipo I: Enfermedad por antic. antimembrana basal glomerular
(Atc lineales en MBG) anti MBG (dominio polar NC1 del colágeno IV)
Tipo II: Enfermedad por ICC (LES, SH, Criog, Postinfecc, GNF1°)
(Atc granulares en capilares) anti DNA, Virus (HCV), Bacter. (estreptoc)
Tipo III: Vasculitis pequeños vasos (GW, CS, Poliang microscóp)
(Pauci-inmune) ANCA (P: anti MPO / C: anti PR3)
I II III
GNRP
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Tipo I Tipo II Tipo III Total
HEILMAN 13 (20%) 22 (34%) 29 (46%) 64
KELLER 9 (20%) 5 (11%) 32 (69%) 46
ANDRASSY 3 (8%) 15 (39%) 20 (53%) 38
ANGANCO 10 (12%) 35 (42%) 37 (46%) 82
LEVY 7 (15%) 11 (23%) 30 (62%) 42
HIBA 6 (5.6%) 53 (50%) 47 (40.4%) 106
Glomerulopatías Proliferativas Extracapilares Difusas Greloni G, Varela F, et al. Servicios de Nefrología y Patología. Hospital Italiano de Bs. As Setiembre 2013
Comparación de series de pacientes con GPED (clasificadas en 3 tipos) adaptado del Oxford Textbook of Nephrology
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• La edad media fue de 53 (± 21) años, sexo fem: 69 casos (65%)
• La prevalencia de GPED fue del 5.2 % (total de 2098 B.R.)
Glomerulopatías Proliferativas Extracapilares Difusas
Greloni G, Varela F, et al. Setiembre 2013
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• • Todos los pacientes recibieron: esteroides por VO
*Como pulsos EV de metilprednisolona el 92%
*Ciclofosfamida en 80%
*Plasmaféresis en 8 %
•
•Al año de la BR el 46% de los pacientes estaban fuera de diálisis • Mortalidad: 17 % IRCT en diálisis: el 37 %
Glomerulopatías Proliferativas Extracapilares Difusas
Greloni G, Varela F, et al Setiembre 2013
D Crónica SI D Crónica NO P
Cr Ingreso (mg/dl) 7,8 ±4 4.09±3.2 <0.05
Glomérulo afectados (%) 80±17 69±16 <0.05
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Motivo de Consulta: A A A, parestesias, debilidad en MMII
Ex físico: Adelgazada, “steppage”
Laboratorio: Hto 26%, Alb pl 2.3 g/dl, VSG 89 mm1h
Na/K pl 132/6.2 meq/l, Creat pl 10.8 mg/dl
(2 meses antes Creat pl: 0.7 mg/dl) Orina: FQ: 1010/6.5 Pr: + Hb: ++++
Sto: Abtes GR dismórficos y cilindros hemáticos
Eco renal: Tamaño normal y ligero aumento de ecogenicidad
Rx tórax: Infiltrados difusos bilaterales
Caso clínico: Sexo fem 77 Enfermedad sistémica
Sindrome “vasculítico”
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Anamnesis y examen físico minucioso
Imágenes (Eco: renal/ cardio TC: Céfalo, tórax, abd-pelv)
Exámenes complementarios de laboratorio:
ANCA por IF y Anti PR3 y MPO (por ELISA)
Anti GBM (por RIE o ELISA)
Serología hepatitis B, C y HIV.
VSG, FAN, AntiADN, C3, C4, Crioglobulinas.
Cultivos (HC, colecciones, catéteres, válvulas, etc)
Biopsia renal PRECOZ
GNRP en enfermedad sistémica
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Clasificación de las vasculitis sistémicas (Vasculitis de pequeños vasos)
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• Representan el 60% de GRPE
• La causa más frecuente de GRPE en adultos mayores
• > 80 % ANCA (+)
• > 75% asociadas con vasculitis sistémicas de pequeños vasos,
el resto se presentan como vasculitis renales.
• 90% tienen semilunas en PBR, la mitad con >50% semilunas.
• 90% tiene necrosis focal y segmentaria o global fibrinoide.
• VAA: Causa màs frecuente de Sindromes Pulmón-Riñón
• ANCA MPO: más cronicidad, menor actividad y mejor sobrevida
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Daño vascular y glomerular en las vasculitis por
ANCA
“Priming”: TNF IL17 Interferón alfa
Degranulación
con liberación de
proteasas (PR3)
Daño endotelial
ANCAs tiene carácter patogénico por promover la degranulación
de neutrófilos y monocitos que facilitarán el daño endotelial
PR3 MPO
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N Engl J Med. 2012 July 19; 367(3): 214–223.
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Cotrimoxazol
Rituximab
Belimumab
EPO
Estatinas
Natalizumab (Inhib migración)
Fisiopatología y Tratamiento de Vasculitis de Pequeños Vasos
Infliximab
(Interf. Granuloma)
Basilixumab
Abatacept (Depl. y regul.
células T)
Eculizumab (Activ y reclutam.
Neutrófilos)
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¿Qué conducta
adoptaría de
acuerdo a este
diagnóstico?
?
Caso clínico Sexo fem 77
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Inducción (Esteroides altas dosis: VO/IV + Cyc VO/IV )
En 3-6 meses
Mantenimiento (Azatioprina…. MTX)
> 12 meses
Sobrevida: 1° año: 88% 5° año: 78%
Mortalidad: <1° año: Infecc: 50% / Activ VAA: 20%
> 1° año: Enf CV, Cancer, Infecc 20% c/u
Recaídas: 38% 553 p con VAA (European Vasculitis Society) Flossmann O. et al Ann Rheum Dis 2011
¿Qué conducta
adoptaría de
acuerdo a este
diagnóstico? ?
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Trials Controlados y Randomizados
en Vasculitis Asociadas a ANCA
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Punto final combinado de ERCT y Muerte
(56% de 50 ptes vs 90 % de 11 ptes)
Youden index: Curva ROC relaciona
especificidad y sensibilidad en quienes
recibieron inmunosupresión
> 80 años
Diálisis o
Mortalidad a
1 año: > 70%
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URUGUAY (RUG) 22 AÑOS ARGENTINA (HIBA) 13 AÑOS
99 p E: 58 F: < 60%
PM: 62 PG: 16.5 VL: 21.5%
Creatinina inicial: 5.9 ±4
Diálisis en 48 pacientes
Recuperaron función 14/48
HDC: 34/48
Recaídas el 24% (PG: 31, PM: 20%)
Sobrevida a 1 año: 83%
Sobrevida a 5 años: 75%
84 p E: 62 F: >70%
PM: 14 PAG: 40 PGE: 17 VL:24%
Afectación renal:
PM: 67 PAG:53 PGE: 29 VL:100%
Remisión completa:
PM: 33 PAG:44 PGE: 28 VL: 46%
Remisión parcial:
PM: 29 PAG:29 PGE: 57 VL: 33%
Sobrevida estimada(10 años): 85%
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Para el diagnóstico:
Sospecha Clínica
Diagnóstico Clínico Precoz
Rápido Diagnóstico Anatomo-Patológico
Para su tratamiento:
Rápida Administración de Inmunosupresores
Apropiado Manejo a Largo Plazo
Adecuado Manejo de la Recaídas
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AKD: Enfermedad Renal Aguda; CKD: Enfermedad Renal Crónica
AKI: Lesión Renal Aguda
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Muchas gracias
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Dr Gustavo Greloni
Nefrología Clínica
Hospital Italiano
Buenos Aires - Argentina
8° Congreso Latinoamericano de Injuria Renal Aguda
Montevideo Uruguay 24- 25 abril 2014
La IRA fuera de las UCI
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Muchas gracias