UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

MEDICINA HUMANA

PEDIATRIA

APELLIDOS Y NOMBRE :

Morales Cama Marco Antonio

HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA.

Paciente varón de aproximadamente 7 años , en regular estado general .

II. ANAMNESIS.

1. Filiación: Nombre y Apellido: Paredes García AndrésEdad: 8 añosSexo: MasculinoRaza: MestizoReligión: CatólicoFecha de nacimiento:26 /05 /2005Lugar de nacimiento: LimaGrado de Instrucción: 2do de primariaApellidos y Nombre del Titular: El mismoPersona responsable: Milagros García (madre)Fecha de ingreso: 16/10/13Forma de Ingreso: Emergencia

2. Enfermedad actual:a) Tiempo de enfermedad:1 añob) Forma de inicio:Insidiosoc) Curso:Progresivod) Síntoma principal: Lesión descamativa en región nuca y pabellón retro auricular, Tos

productiva, nauseas, vomito

e) Relato cronológico:

Paciente VIH hace dos años diagnosticado en HAMA, Hace un año refiere lesión en región nuca que da mucha picazón, la cual aparece y desaparece pero mantiene de modo continuo.

Hace dos días, inicia cuadro de tos con expectoración blanquecina y el día del ingreso presenta un cuadro de nauseas y vomito se asocio a fiebre de 38.5 Cº. Nota de consultorio externo: Carga viral 273 mil

3. Funciones biológicas: Apetito: disminuido Sed:Sin alteraciones Sueño:Sin alteraciones Sudor:Sin alteraciones Orina:Sin alteraciones Deposiciones: pastosas Variación de peso: Sin alteraciones Estado anímico: Deprimido

4. Antecedentes:A. Antecedentes personales generales.

a) Vivienda Material de construcción: Madera Servicios básicos: Cuenta con Luz y agua Nº de habitaciones y habitantes: 2 habitaciones con 6 personas Crianza de animales: niega

b) Alimentación: Menú habitual:3 veces al día - variada, menestras, verduras, frutas, leche,

pollo. Mayo predominio por los: carbohidratos Intolerancia específica algún alimento: Niega

c) Ejercicio físico: Nod) Viajes en el último año: Niegae) Situación socioeconómica: Pobreza

B. Antecedentes personales fisiológicos• Nacido de parto: Eutócico• Lactancia en los primeros 6 meses de vida: materna exclusiva• Inmunizaciones: Todas para la edad• Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal• APGAR: 8-9• Peso al nacer: 3800 g• CPN: > 6• Hospitalizaciones: Fiebre, Vomitos, Diarrea, (07/07/05) (16/09/07) (27/03/08)

(13/09/11)

C. Antecedentes personales patológicos HIV (13/09/11) Cirugías previas: No refiere Eliminación de parásitos: Niega Accidentes: Niega Transfusiones: Niega RAM: Niega Última radiografía de tórax: No recuerda Contacto TBC: niega Medicinas de uso frecuente: TARGA Hábitos nocivos:

- Alcohol: Niega - Tabaco: Niega .- Café: 1 taza todos los días - Drogas: Niega

D. Antecedentes familiares

Padre: VIH diagnosticado hace 2 meses y tratado durante 6 meses por tuberculosis en el año 2000.

Madre: Niega, aparentemente sana. Hermano: aparentemente sano Primo: aparentemente sano

III. EXAMEN FÍSICO.

1. Examen general.

• Funciones Vitales:Tº: 38.5ºC FC: 120 lpm FR.:30x` P.A: 100/60mmHg Peso: 24 Kg aprox. Talla: 1.23m. IMC:15.9

• Aspecto general:Paciente facie de cansancio, en AREG, AREN y AREH,vestido en regular estado de conservación e higiene, se encuentra LOTEP, no presenta aditamentos;

• Piel: Caliente, seca, elastica, leve palidez llenado capilar <2”, color trigueño.Uñas de las manos: Consistencia dura, sin brillo, lecho ungueal rosado pálido, sin presencia de lesiones. Uñas de los pies: Sin brillo, de consistencia dura. En mal estado de conservación e higiene, no presenta onicomicosis.Cabello: Cabello de negro, con una disminuida implantación, de distribución uniforme, quebradizo, sin brillo.• TCSC: De distribución adecuada ,no hay edema.• SOMA: no dolor muscular y ni limitación del movimiento activos • Sistema linfático: No se presentan adenomegalias. Adenopatía de 1 cm en cuello.

2. Examen regional.• Cabeza: simétrico, sin tumoraciones ni depresiones

Cráneo: Normocéfalo Ojos: movimientos oculares conservados Párpados: No ptosis parpebralCórnea: sin alteración Escleras: opacas Conjuntivas: sin alteraciones Pupilas: CIRLA • Nariz: fosas nasales permeables , no aleteo nasal• Oídos: CAE permeables• Boca: no se aprecia ulceraciones superficiales ni estomatitis angular.

Labios: deshidratados Lengua: depapilada ligero muget Mucosa oral: hidratadaDientes: piezas dentarias con caries, regular estado de higiene y conservación. Faringe: ligeramente congestiva, no placas• Cuello:

Central, forma cilíndrica, tráquea central , adenopatía de 1 cm , no ingurgitación yugular

• Tórax y pulmones:- Inspección:

Tórax simétrico, No hay presencia de deformaciones ni retracciones, Movilidad conservada.

- Palpación: Amplexación conservada, no frémito, VV conservadas

- Percusión: Timpánico

- Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ACP, no hay ruidos agregados

• Cardiovascular:- Inspección: No hay evidencia de choque de punta

- Palpación: impulso apical en el 4to espacio intercostal

- Percusión: matidez

- Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no se escuchan soplos.

- Pulsos periférico presentes

-• Abdomen:

- Inspección: Abdomen simétrico.- Auscultación: presencia de ruidos hidroaéreos, - Percusión: Sonoridad normal- Palpación: Abdomen blando, depresible, no se palpan masas , no doloroso

• Genito urinario:Puntos dolorosos ureterales: ausentes,Puño percusión lumbar bilateral: negativo

• Ano y recto: Diferido•• Sist. Nervioso:

Examen mental:a.- Nivel de concienciaLa paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona.

b.- LenguajePaciente comprende y responde en forma adecuada, no tiene dificultad al nombrar objetos.

c.- MemoriaEl paciente no presenta alteración en el recuerdo de hechos remotos, teniendo memoria reciente y memoria antigua conservada

d.- Función cognitiva superiorEl paciente no presenta alteraciones para el pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias), ni en el cálculo.

e.- Estructuración del pensamiento y percepcionesEl paciente no presenta estados confusionales, ni ilusiones, ni alucinaciones.

f.- El paciente se encuentra en buen estado anímico a pesar de la dificultad que presenta en los miembros.

Escala Glasgow: 15/15Ocular: Apertura espontánea (4)Respuesta verbal: orientado, habla con coherencia (5)

Respuesta motora: Cumple Órdenes Expresadas por voz (6)

Pares Craneales.

- I Olfatorio: Olfato conservado.

- II Nervio óptico: Campo visual conservado, agudeza visual disminuida (no 20/20), visión a colores conservada, fondo de ojo diferido.

- III, IV y VI pares (Nervios Oculomotor, Troclear y Abducens): Motilidad ocular normal. Reflejo foto motor, consensual y de acomodación conservados.III Motor ocular común: Motilidad ocular intrínseca conservada, músculos extrínsecos del ojo correspondientes con motilidad conservada.IV Troclear o Patético: motilidad de músculo oblicuo mayor conservada.VI. Abducens: motilidad de músculo recto lateral conservada.

- V. Trigémino: Sensibilidad facial conservada, reflejo corneal normal, masticación sin alteración.

- VII. Facial: Motilidad facial conservada.

- VIII. Cócleo vestibular: Rama coclear: audición conservada y Rama vestibular:

- IX Glosofaríngeo: Reflejo faríngeo, movimiento de 1/3 superior de la faringe al decir “aaa”, gusto conservado.

- X. Vago, rama recurrente: Elevación velo paladar normal y de la úvula, emisión de la voz normal. Reflejo nauseoso existente.

- XI. Espinal: Rotación de cabeza y elevación de hombros con un poco de dificultad.

- XII. Hipogloso mayor: Motilidad de la lengua conservada. No fasciculaciones

Función motora:Conservada

Función sensitiva:Conservada

Reflejos osteotendionososReflejos primitivos: ConservadosReflejo Glabelar: PresenteReflejo Bicipital: PresenteReflejo Tricipital: PresenteReflejo Estilo-radial: PresenteReflejo Rotuliano: PresenteReflejo de Aquiliano: No evaluable por la posición del pacienteReflejo cutáneo-plantar: sin alteración

Otros reflejosReflejo de Babinski( - )Reflejo de Gordon ( - ) Reflejo de Oppenheim( - ) No signos meníngeos

IV. DIAGNÓSTICO.

Madre poco cuidadosa (Maltrato infantil) Poca adherencia al tratamiento. Impetigo, Liquen simple cronico, D/C dermatitis irritativa de contacto D/C enterocolitis D/C Neumonia

V. Comentarios.

Las infecciones del intestino delgado y del grueso constituyen los problemas gastrointestinales más representativos de los pacientes con infección por VIH, habitualmente se manifiestan por diarreas, dolor abdominal, fiebre ocasional y, en los casos graves, adelgazamiento. Además de las infecciones secundarias específicas, los enfermos pueden sufrir un síndrome de diarreas crónicas en el que no se ha encontrado ningún agente específico, aparte del VIH; este cuadro suele conocerse como enteropatía del SIDA o del VIH. Se trata de un trastorno clínico parecido a la gastroenterocolitis crónica que cursa con diarreas de más de un mes de evolución. El estudio histológico del intestino delgado muestra una atrofia de bajo grado de la mucosa con una disminución de mitosis, lo que sugiere un estado de hiporregeneración. A menudo presentan un descenso o ausencia de lactasa en el intestino delgado y malabsorción con la consiguiente pérdida de peso.

Las infecciones respiratorias en el niño mayor de cinco años son principalmente causadas por bacterias. Existen muchas de ellas capaces de causar neumonía.

La neumonía bacteriana puede desarrollarse por sí sola o después de una infección viral de las vías respiratorias altas, como por ejemplo influenza. Las principales bacterias causantes de neumonía son: el streptococcus pneumoniae (Neumococo), micoplasma pneumoniae, haemophylus influenzae y menos frecuentemente clamydia, staphylococcus, peneumocytis carinii, este último en inmuno deprimidos (pacientes con defensas bajas) y enfermos de SIDA.

La introducción de nuevos agentes antirretrovirales y el desarrollo de nuevos esquemas de profilaxis antimicrobiana contra agentes oportunistas, ha conducido a una mejor calidad de vida en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Estos nuevos esquemas de tratamiento han cambiado la epidemiología de las infecciones oportunistas que, previo al uso de terapia antirretroviral (AR V) altamente activa, se presentaban con una elevada frecuencia en los niños infectados por el VIH. Específicamente, la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) ocurría en 12 al 40% de estos pacientes y estaba asociada con una elevada mortalidad. Actualmente, el uso de la terapia antirretroviral combinada y la administración de esquemas de profilaxis han resultado en una disminución importante en los casos de PCP. Sin embargo, en países en vías de desarrollo como el nuestro, la terapia altamente activa y la administración de estas profilaxis no están al alcance de todos los pacientes, por lo se encuentran en alto riesgo de presentar infecciones oportunistas, sobre todo producidas por Pneumocystis carinii, las cuales pueden acortar y afectar notablemente su supervivencia. El propósito de este articulo es hacer una revisión de la neumonía debida alPneumocystis carinii, con especial énfasis, en las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de la enfermedad en niños con VIH/SIDA.